城鎮(zhèn)污水排入排水管網(wǎng)許可申請表

1、申請時間：受理時間：城鎮(zhèn)污水排入排水管網(wǎng)許可申請表申請單位（章）排水戶 填表日期 申請類別：首次申請丨變更申請丨延期申請?zhí)顚懻f明1、本表一式兩份，申請人一份，歸檔一份。2、表格使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，也可用計算機打印，字跡工整， 不得涂改，申請表封面應加蓋申請單位公章。3、本表“一、基本情況”和“二、排水管網(wǎng)情況”、“三、排水水質 情況”的內(nèi)容由排水戶（申請單位）真實、準確、完整、全面地填寫。 “申 請編號”、“申請時間”、“受理編號”、“受理時間”等內(nèi)容由發(fā)證機關填寫。4、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯數(shù)字。5、本表封面的“申請類別”一欄，申請人如果是首次申請，請在“首 次申請”后的

2、方括號內(nèi)打勾；如果是由于排水口數(shù)量和位置、排水量、污 染物項目或濃度等許可內(nèi)容變更重新申請，請在“變更申請”后的方括號內(nèi)打勾；如果是延期申請，請在“延期申請”后的方括號內(nèi)打勾。“基本情況”部分“用水量”、“排水量”需提供相關依據(jù)，“污水預處理方式” 如是委托處理，在相應的方框內(nèi)打勾即可，如是自行處理，還需注明污水 處理工藝。6、“排水管網(wǎng)情況”需填寫所有排水口設置情況，雨水排放口不需要 填寫“排水量”及“有無在線監(jiān)測裝置及檢測項目類型”項。7、“排水水質情況”應按照由具有計量認證資質的排水監(jiān)測機構出具 的排水水質檢測報告填寫；擬排放污水的新排水戶應附水質、水量預測報 告。8本表在填寫時如需加頁

3、，一律使用 A4型紙。9、復印件需加蓋公章或法人簽名。、基本情況申請單位單位地址郵編營業(yè)執(zhí)照注冊 號組織機構代碼法定代表人電話手機聯(lián)系人電話手機排水戶排水戶業(yè)務類 型工地排水排水戶地址用水量（m/ 日）排水量（vm! 日）總用水量其中自來水量其中自備水量總排水量其中生產(chǎn)（含餐飲）污 水量其中生活污水量預處理方式 （中打“ 2”）自行處 理委托處預處理 工藝理排 水 戶用地 面積 （m）總建筑面 積（mi）2生產(chǎn)區(qū)面積（m）住宅面積（m）2商業(yè)面積（m）辦公面積（m）餐飲面積（m）主要產(chǎn)品或服務：主要原料：主要生產(chǎn)工藝及水污染物產(chǎn)生流程（框圖，可附圖）：污水預處理工藝流程（框圖，可附圖）：備注：、排水管網(wǎng)情況排水 口編號連接管排水口管徑（mn）排水量（vml 日）排水去向（道路名 稱）有無在線監(jiān)測 裝置及檢測項 目類型排水管網(wǎng)平面示意圖（可附圖）：備注:三、排水水質情況（參照污水排入城鎮(zhèn)下水道質標準的項目）排水管編號項目名稱濃度（mg/L）項目名稱濃度（mg/L）備注：注：1、排水戶存在多個排放口的，應按排水口編號分別填寫各個排水口 的水質情況。2、雨水排水口可不填。四、審核、審批情況審核經(jīng)辦意見：經(jīng)辦人：年月日部審核意見