食品小經(jīng)營核準(zhǔn)證申請書

1、NO：食品小經(jīng)營核準(zhǔn)證申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）： 申請日期： 年 月 日敬告1、申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請人應(yīng)當(dāng)如實向核準(zhǔn)機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6、在申請許可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。填報說明1. 經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。2.

2、 社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；個體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號碼。3. 本申請書內(nèi)所稱負(fù)責(zé)人為個體工商戶業(yè)主。4. 填寫住所、經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。5. 申請人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項目，并在中打。6. 本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指業(yè)戶內(nèi)部專職或兼職的食品安全負(fù)責(zé)人。附申報資料資料名稱（一）食品小經(jīng)營核準(zhǔn)證申請書；（二）營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；（三）負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件、有效的健康體檢證明；（四）與食品經(jīng)營相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程、食品經(jīng)營場所周

3、邊環(huán)境位置圖等文件；（五）保證食品安全的規(guī)章制度；（6） 申請人委托他人辦理食品小經(jīng)營核準(zhǔn)證的，代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書及代理人的身份證明復(fù)印件；（七）其他規(guī)定需要提交的材料。食品小經(jīng)營核準(zhǔn)證申請表經(jīng)營者名稱社會信用代碼（身份證號碼）經(jīng)營場所縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 倉庫地址（如有）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 主體業(yè)態(tài)網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營實體門店網(wǎng)站地址中央廚房利用自助售貨設(shè)備從事食品銷售經(jīng)營項目申請副本數(shù)（份）有效期（年）經(jīng)濟(jì)性質(zhì) 個體工商戶職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人數(shù)（人）郵政編碼E-mail保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單

4、位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日負(fù)責(zé)人情況登記表姓 名性別民族職務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號固定電話移動電話負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日備注：食品經(jīng)營單位負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。負(fù)責(zé)人承諾（聲明）本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時，本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年 月 日（身

5、份證件復(fù)印件粘貼處）食品安全管理人員情況登記表人員分類姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位食品安全管理人員備 注食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。 簽字（蓋章）： 年月日從業(yè)人員情況登記表序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位健康證編號工種發(fā)證單位食品安

6、全設(shè)施設(shè)備登記表食品安全設(shè)施設(shè)備：序號設(shè)備名稱數(shù)量位置備注保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）： 負(fù)責(zé)人簽字：年 月 日委托書茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理 (名稱) 的食品小經(jīng)營核準(zhǔn)證申請相關(guān)手續(xù)。委托事項及權(quán)限：1、同意不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2、 同意不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；4、同意不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營許可證和有關(guān)文書；5、其他委托事項及權(quán)限（請詳細(xì)注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動電話委托人簽字或加蓋公章：年月日備注：1、委托人是指申請人