康復(fù)文書書寫規(guī)范解讀ppt課件

1、康復(fù)文書書寫規(guī)范解讀,指導(dǎo)原則,做什么，寫什么。 盡量減少寫作量,病案首頁,要求：填寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、及時、規(guī)范，項目填寫完整，準(zhǔn)確反映住院期間診斷信息,首次治療記錄,首次治療記錄應(yīng)在首次康復(fù)治療后24小時內(nèi)完成；要求簡明扼要、語句通順、重點突出,日常記錄,要求：常規(guī)治療記錄要求每周一次；分別由患者的主管PT、ST、OT、物理因子治療師書寫， 具體描述康復(fù)治療的進展、不良反應(yīng)及并發(fā)癥等治療變化情況，治療過程中主要輔助檢查結(jié)果 及康復(fù)醫(yī)囑的更改、治療方案的調(diào)整要及時記錄?；颊卟∏樽兓瘯r要求隨時記錄。 需條理清晰、描述具體、確切、規(guī)范,SOAP的由來,早在上個世紀(jì)，美國人Lawrence Weed

2、提出了一種組織康復(fù)治療記錄的系統(tǒng)，稱為問題導(dǎo)向的康復(fù)治療記錄（problem-oriented medical record, POMR），SOAP是這個系統(tǒng)中的一部分。SOAP作為一種治療記錄格式，在美國等西方國家的臨床治療中，是每一位執(zhí)業(yè)治療師或助理治療師必備的基本技能。隨著我國康復(fù)治療專業(yè)執(zhí)業(yè)人員水平的不斷提高，掌握SOAP的基本書寫方式無疑十分重要,什么是SOAP,SOAP是英文首字母的縮寫，這四個字母分別代表患者信息的四個部分。S即subjective data，指主觀資料；O即objective data，指客觀資料；A即assessment and analysis，指對患者的評

3、估與分析；P即plan，指治療計劃,一）主觀資料:“S”是通過治療師的詢問，患者、患者家屬或照顧者告訴治療師的關(guān)于患者目前情況及治療的相關(guān)信息。書寫內(nèi)容應(yīng)該包括主訴、情緒與態(tài)度、目標(biāo)或功能性治療結(jié)果、對治療的反應(yīng)、特殊情況的描述。特別需要提醒的是，疼痛也屬于主觀資料部分的內(nèi)容,二）客觀資料：“O” 是指治療師通過各種方法和技術(shù)評定后獲得的信息，比如關(guān)節(jié)活動度的測量，肌力測試，感覺測試，圍度測量，以及功能性測試等。書寫內(nèi)容應(yīng)包括：生命體征、人體測量學(xué)特征、關(guān)節(jié)活動度范圍、肌張力、肌力、任何標(biāo)準(zhǔn)測量或問卷的結(jié)果、設(shè)備的檢測結(jié)果及患者的功能狀態(tài)。如果有對患者進行干預(yù)，需要記錄詳細的干預(yù)措施,三）評估

4、與分析： 對患者損傷及功能限制的描述，也是治療師將要解決的問題。 常見的損傷有：肌張力異常、肌力下降、韌帶炎癥、因結(jié)締組織太緊而造成的關(guān)節(jié)活動度受限、肌肉痙攣、水腫等；功能上的限制是指功能性活動能力的不足或喪失，即執(zhí)行活動或工作能力的下降。 是治療師對主、客觀資料及損傷與功能限制的關(guān)系的進一步解釋和說明，是治療師從專業(yè)的角度對患者目前的狀態(tài)所作出的判斷，也是證明康復(fù)治療必要性的重要證據(jù),四）計劃：干預(yù)計劃“P”是康復(fù)治療文件記錄的最后一個部分。 書寫內(nèi)容必須包含：患者所接受的干預(yù)措施（根據(jù)所設(shè)定的目標(biāo)不同，總共接受的特殊治療量也存在差異）；患者每天或者每周接受治療的頻率,范例（進展記錄,基本資

5、料：患者李明，男，27歲，左側(cè)腕關(guān)節(jié)與左側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后3周，近1周開始對腕關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)進行柔和的主動、被動活動度訓(xùn)練。 S:患者復(fù)診時表示在上次治療后或在執(zhí)行家庭運動方案時沒有任何不良影響。他表示他的手腕和踝關(guān)節(jié)的活動有一點進步，手部的水腫也減輕了。他說他現(xiàn)在能在浴盆獨立洗澡，而且自己穿衣服時也更輕松了。 O：主動活動度： 左腕關(guān)節(jié)：屈曲030，伸展030，尺偏015，橈偏020；左前臂：旋前045，旋后060。左膝關(guān)節(jié)：0135；左踝關(guān)節(jié)：跖屈045，背屈 05。治療措施：對腕關(guān)節(jié)與前臂進行主動與被動活動度訓(xùn)練，包括屈曲、伸展，旋前、旋后，治療時間為30分鐘。 A:患者在主動活動度方面取得

6、了一定的的進步，水腫也有所減輕。這些進展提升了他的步行與生活自理能力。 P:建議患者繼續(xù)執(zhí)行家庭訓(xùn)練方案，并在2012年6月1診。 治療師： xxx 日 期：2012年6月3日,上級治療師查房記錄,患者接受首次治療3天內(nèi)由科主任或上級治療師進行查房指導(dǎo)，在指導(dǎo)后24小時內(nèi)完成上級治療師查房記錄：內(nèi)容包括上級治療師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)及上級治療師對患者功能情況、康復(fù)治療方案、療效分析及注意事項等,交接班記錄,交接班記錄由交班治療師在交班前記錄完成，要求記錄患者目前存在的問題及下一步的診療方案、注意事項，接班治療師認可后需簽名,出科小結(jié),模板同日常記錄 患者結(jié)束治療后應(yīng)在24小時內(nèi)書寫出科記錄，記錄入院情況、治療后情況及下一步康復(fù)建議。 突出回家可執(zhí)行建議,初期、中期、末期評定記錄,由康復(fù)評定師對患者進行評定后，將各評定量表結(jié)果登記在系統(tǒng)內(nèi)，由系統(tǒng)自動組成評定記錄,Team會議（治療師部分,在