小腸系膜腫瘤的CT表現(xiàn)及其鑒別診斷

1、小腸系膜腫瘤的,CT,表現(xiàn),及其鑒別診斷,概述,小腸系膜,small bowel mesentery,簡(jiǎn)稱為腸系膜,是將空、回腸系連、固定于腹后壁的雙層腹膜結(jié)構(gòu)，面,積較大，整體呈褶扇形，其附著于腹后壁的部分稱為腸,系膜根部,root of mesentery,起自第,2,腰椎左側(cè)斜向右,下跨過脊柱及其前方結(jié)構(gòu)，止于右骶髂關(guān)節(jié)前方；而連,系空、回腸的部分稱為系膜腸緣。腸系膜兩層腹膜間含,有腸系膜上血管的各級(jí)分支、屬支，以及淋巴管、神經(jīng),叢和脂肪，另還有較多的腸系膜淋巴結(jié),腸系膜的原發(fā)性腫瘤相對(duì)少見，但是對(duì),于通過腹膜、腹膜腔間隙及后腹膜轉(zhuǎn)移,的惡性腫瘤來說，腸系膜是一個(gè)易受累,的區(qū)域。腸系膜腫

2、瘤性病變的病人，常,表現(xiàn)出一些非特異性臨床癥狀，如腹瀉,腹痛、體重減輕和捫及腹部包塊等,CT,對(duì)腸系膜腫瘤的準(zhǔn)確診斷的,作用,CT,對(duì)腸系膜腫瘤的準(zhǔn)確診斷有很重要的作用，而近年,來多排螺旋,CT,multi-detector row CT,在臨床上的運(yùn),用，使正常腸系膜的顯示和異常病理情況的診斷又上了,一個(gè)新臺(tái)階。由于其良好的空間分辨率、極快的掃描速,度、超薄的掃描層厚和更大的掃描范圍，可以獲得各向,同性的優(yōu)異圖像，不僅能清晰、全面地顯示腸系膜的全,貌和細(xì)節(jié)，明確病變的程度與范圍，同時(shí)還能夠進(jìn)行各,種高質(zhì)量的三維重建，實(shí)現(xiàn)對(duì)腸系膜血管狀況迅速而準(zhǔn),確的評(píng)價(jià)，其有助于準(zhǔn)確判斷腸系膜血管被腫瘤侵犯

3、的,情況和評(píng)價(jià)腸系膜、小腸壁的血運(yùn)狀態(tài)。因此，多排螺,旋,CT,掃描和三維重建技術(shù)能提高對(duì)腸系膜腫瘤性病變,診斷的準(zhǔn)確性，為臨床治療方案的選擇提供了更詳細(xì)的,信息,圖,1,多排螺旋,CT,掃描冠,狀位重建圖像，顯示正常腸,系膜和在其中走行、呈扇狀,腸系膜原發(fā)性腫瘤,腸系膜的原發(fā)性腫瘤很少見,White,等分,析,101,例在,CT,圖像上顯示有腸系膜腫瘤,性病變的病人，發(fā)現(xiàn)其中僅,1,例為原發(fā)性,腫瘤。絕大多數(shù)腸系膜原發(fā)性腫瘤起源,于間質(zhì)組織，且多為良性,纖維瘤,纖維瘤,desmoid tumor,起源于腸系膜的纖維,組織，在腸系膜的原發(fā)性腫瘤中較為多見,它是因纖維組織增生而形成的良性腫瘤，但

4、,可呈現(xiàn)出缺乏包膜和局部侵襲性生長(zhǎng)的特點(diǎn),約,75,的腸系膜纖維瘤發(fā)生在有既往腹部,手術(shù)的病人，提示手術(shù)、炎癥等刺激因素可,能與纖維瘤的發(fā)生有關(guān)。有家族性腺瘤樣息,肉病的病人,Gardner,綜合征）常常合并腸,系膜的纖維瘤。在這類病人，腸系膜纖維瘤,被認(rèn)為是一種威脅生命的并發(fā)癥，多發(fā)性,巨塊狀腫塊（直徑大于,10,廣泛累及小,腸系膜纖維瘤可單發(fā)或多發(fā)，大多數(shù)表現(xiàn)為邊界清楚的軟組,織密度腫塊（圖,2,，少數(shù)邊界不清；多數(shù)較大，密度一般均,勻，與肌肉密度大致相等；亦可因中心壞死而出現(xiàn)低密度區(qū),腫瘤周圍可見纖維組織增生形成條狀影，呈星芒狀；腸系,膜脂肪呈“螺環(huán)征”。鄰近腸管經(jīng)常受累，最常見的征象是

5、,小腸環(huán)的固定、包繞和受壓推移。侵犯鄰近其它器官和后腹,壁腰大肌的情況也不少見,CT,對(duì)制定手術(shù)計(jì)劃、評(píng)價(jià)療效、隨訪觀察和評(píng)估預(yù)后十分有,益。一般而言，以下幾種,CT,征象提示較差預(yù)后：多發(fā)、大腫,瘤（直徑大于,10cm,廣泛侵犯及包繞小腸袢及輸尿管,圖,2,42,歲腹痛患者，腹部增強(qiáng),CT,軸位,圖,2A,和冠狀位重建圖像（圖,2B,顯示腸系膜纖維瘤（術(shù)后經(jīng)病理證,實(shí)）。圖,2A,示腸系膜上直徑,5,厘米,軟組織密度占位,，與腰大肌密,其他的原發(fā)性腸系膜腫瘤,這些腫瘤十分罕見，僅見于一些個(gè)案報(bào)告,包括血管瘤、神經(jīng)纖維瘤、皮樣囊腫、粘液,囊腫、脂肪瘤、雪旺氏瘤、平滑肌瘤、淋巴,管瘤等。惡性腫瘤

6、如肉瘤在文獻(xiàn)中亦有報(bào)道,圖,3,48,歲女性腹瀉患者，腹部增強(qiáng),CT,軸位圖像顯示胃腸道自主神,經(jīng)瘤（梭形細(xì)胞瘤）。腸系膜上可見一直徑,6,厘米占位，明顯強(qiáng)化,強(qiáng)化程度與肝臟下極海綿狀血管瘤（）的結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化水平,相似，周圍小腸腸壁未見增,鑒別診斷,鑒別診斷,消化道的類癌轉(zhuǎn)移至腸系膜以及硬化性腸系,膜炎的,CT,表現(xiàn)有時(shí)與原發(fā)性腸系膜腫瘤很,相似，需要鑒別,類癌,carcinoid tumor,有些起源于腸道的,類癌原發(fā)灶較小而腸系膜上的轉(zhuǎn)移灶可以很,大，影像學(xué)檢查常常首先發(fā)現(xiàn)其腸系膜的轉(zhuǎn),移瘤而易被誤診為腸,系膜的原發(fā)性腫瘤,硬化性腸系膜炎,sclerosing mesenteritis,硬化

7、性腸系膜炎是一種不明病因、主要累及,腸系膜根部的非特異性炎性病變，可能與外,傷、感染、缺血等有關(guān)。腸系膜脂肪呈現(xiàn)不,同程度的炎性改變、脂肪壞死和纖維化。當(dāng),炎變較重時(shí)（此時(shí)被稱為腸系膜脂膜炎,mesenteric panniculitis,，病人通常發(fā)生急,性腹痛，在,CT,圖像上表現(xiàn)為腸系膜脂肪內(nèi),一個(gè)被假包膜包繞的局灶性密度增高區(qū)（圖,4,，該征象被稱為“霧狀系膜,misty,mesentery,”，在炎變脂肪內(nèi)的纖維化表,現(xiàn)為條帶狀軟組織密度影,圖,4,80,歲女性腹痛患者,腸系膜脂膜炎,CT,顯示腸系,膜血管周圍“暈環(huán)”（,征，相應(yīng)脂肪組織密度增高,當(dāng)病變以纖維化為主時(shí)，稱為收縮性腸系

8、膜,炎,retractile mesenteritis,。腸系膜病變,收縮呈團(tuán)塊狀，境界清晰，質(zhì)地硬或呈橡膠,狀，有時(shí)可能顯示為一個(gè)較大的軟組織密度,腫塊，其內(nèi)可有鈣化（圖,5,。一些腫塊邊,界不清，軟組織增厚延伸到鄰近的脂肪，甚,至累及周圍的一些實(shí)質(zhì)性臟器，如胰腺等,圖,5,70,歲男性患者，硬化性腸系膜,炎（病理證實(shí)）。增強(qiáng),CT,顯示,腸系膜根部一,8.5,3cm,軟組織,影,，內(nèi)見鈣化灶（空,圖,5A,；冠狀斜位重建圖像,圖,5B,清晰顯示病灶包繞腸,收縮性腸系膜炎在影像學(xué)上有時(shí)很難與腸系,膜腫瘤如脂肪瘤、血管脂肪瘤、畸胎瘤、淋,巴瘤以及轉(zhuǎn)移瘤等相鑒別，因此常常需要活,檢采集組織學(xué)標(biāo)本

9、進(jìn)行鑒別。盡管其病變過,程通常表現(xiàn)為緩慢、良性的過程，但廣泛纖,維化浸潤有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如腸系,膜血管的栓塞及繼發(fā)性靜脈曲張出血、小腸,梗阻等。收縮性腸系膜炎和腹膜后纖維化,淋巴瘤以及,Gardner,綜合征等可能有關(guān)聯(lián),轉(zhuǎn)移性腸系膜腫瘤,腫瘤轉(zhuǎn)移到腸系膜的主要途徑,由于腸系膜本身含有豐富的血管和淋巴組織,且腸系膜根部緊鄰其它腹膜、韌帶結(jié)構(gòu)和,小腸、結(jié)腸，因此起源于腹部或身體其它部,位的腫瘤很容易轉(zhuǎn)移到腸系膜特別是根部,9,腫瘤通?？赏ㄟ^四種途徑轉(zhuǎn)移到腸系膜,1,沿腸系膜血管及其周圍脂肪直接蔓延,2,沿腸系膜淋巴管蔓延,3,腸系膜血源性播散,4,腹膜內(nèi)種植。但需注意許多腫瘤的轉(zhuǎn),腸系膜

10、血管途徑,胃腸道類癌,起源于腸道粘膜或粘膜下的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的腫瘤。盡管這些腫瘤,生長(zhǎng)緩慢且少見（占胃腸道腫瘤的,2,，它們是小腸最常見的惡性,腫瘤，尤以末段回腸最常受累。約有,40,80,的胃腸道類癌發(fā)生,腸系膜轉(zhuǎn)移，通過局部的直接蔓延或通過淋巴管的播散,在,CT,圖像上，類癌腸系膜轉(zhuǎn)移最常見的表現(xiàn)為腸系膜上有強(qiáng)化的軟,組織腫塊，并呈放射狀侵入腸系膜脂肪。手術(shù)病理對(duì)照顯示這些放,射狀軟組織條索影通常并不代表腫瘤沿著神經(jīng)血管束浸潤，而是由,于明顯的纖維增生、腸系膜脂肪內(nèi)的促結(jié)締組織反應(yīng)、從原發(fā)腫瘤,釋放血清素及其它激素產(chǎn)生的鄰近的腸系膜血管增生。約,70,的病,變可發(fā)生鈣化。由于腫瘤的浸潤或腸

11、系膜血管的缺血性硬化及扭曲,鄰近的小腸環(huán)可能增厚。原發(fā)腫瘤通常較小，比較隱匿，僅僅偶,而在,CT,上發(fā)現(xiàn)，其形態(tài)學(xué)特征包括一個(gè)邊界清楚、富血管的強(qiáng)化腫,塊（圖,6,，或局限性小腸壁增厚?？诜鳛閷?duì)比劑可以幫助提高,原發(fā)病變的發(fā)現(xiàn)率,圖,6,60,歲男性患者，小腸類癌。增,強(qiáng),CT,橫斷面（圖,6A,顯示腸,系圖膜上小占位，邊界模糊不,清，其內(nèi)見鈣化,伴小,腸內(nèi)擴(kuò)張積液（）；圖,6A,上,方,3.5,厘米層面（圖,6B,軸位,其它腫瘤,胃、胰腺、膽道及結(jié)腸等起源的腹部惡性腫,瘤，也可以通過直接侵犯或經(jīng)腸系膜血管,淋巴管蔓延而累及腸系膜。有研究表明，由,于局部浸潤而不能手術(shù)切除的胰腺癌病人當(dāng),中

12、，約,40,存在腫瘤局部侵犯腸系膜根部和,包繞腸系膜主要血管的情況（圖,7,圖,7,57,歲女性胰腺癌患者（經(jīng)穿刺,活檢證實(shí)），增強(qiáng),CT,動(dòng)脈期冠,狀位重建圖像顯示胰腺腫瘤沿腸,系膜上動(dòng)脈生長(zhǎng)并包繞腸系膜上,腸系膜淋巴管途徑,常見于淋巴瘤和一些上皮性腫瘤,淋巴瘤,淋巴瘤是最常見通過淋巴路轉(zhuǎn)移到腸系膜的惡性腫瘤。約,30,50,的非霍奇金氏淋巴瘤和,5,的霍奇金氏病患者就診,時(shí)已有腸系膜淋巴結(jié)的受累。慢性淋巴細(xì)胞性白血病也可累,及腸系膜淋巴結(jié)。在,CT,圖像上，腸系膜淋巴瘤表現(xiàn)為單個(gè)或,多發(fā)的、圓形的稍強(qiáng)化的均勻性腫塊，可融合成大的腫塊,有時(shí)可因壞死而出現(xiàn)低密度區(qū)；腫塊常推移周圍小腸袢，包,繞

13、腸系膜的重要血管，形成所謂“夾心餅”征（圖,8,，并可,發(fā)生邊界不清的腸系膜脂肪浸潤，這種情況尤其在成功化療,后容易發(fā)生,Bernardino,等認(rèn)為腹膜后淋巴結(jié)腫大通常伴隨腸,系膜改變，可作為一個(gè)診斷的提示線索,圖,8,68,歲女性淋巴瘤患者增強(qiáng),CT,掃,描。圖,8A,顯示下腹部腸系膜上直,徑,5.5,厘米軟組織腫塊影,腸系膜上動(dòng)脈水平層面（圖,8B,可見邊界不清的腫塊影，廣泛侵,犯腹膜后結(jié)構(gòu)，包繞腸系膜上動(dòng),其它惡性腫瘤,結(jié)腸癌、卵巢癌、乳腺癌、肺癌、類癌及,黑色素瘤等能通過淋巴管播散到腸系膜淋巴,結(jié)，但受累淋巴結(jié)腫大的程度不如腸系膜淋,巴瘤明顯，且受累淋巴結(jié)的分布相對(duì)較為局,限,鑒別診

14、斷,感染或炎性疾病，如不典型分支桿菌感染和結(jié)核病、非特異性炎癥、血管異,常等，也可出現(xiàn)腸系膜淋巴結(jié)增大，類似于淋巴瘤或轉(zhuǎn)移性病變；但在大多,數(shù)病例，炎性淋巴結(jié)腫大是分散的，淋巴瘤引起的腸系膜淋巴結(jié)腫大趨向于,融合，有助于二者的鑒別診斷,腹部不典型分支桿菌感染的發(fā)生及結(jié)核病變的復(fù)燃，可能與免疫缺陷病人的,增加有關(guān)，特別是,HIV,病人、長(zhǎng)期服用類固醇藥物的病人以及靜脈內(nèi)毒品使用,者。腹部結(jié)核的播散主要通過三種途徑,1,經(jīng)口攝入感染的牛奶、唾沫等，然后通過小腸播散到局部淋巴結(jié),2,從肺通過血性播散到腹部和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié),3,從感染器官的漿膜表面直接擴(kuò)散，如輸卵管,腹腔淋巴結(jié)腫大是腹部結(jié)核或分支桿菌

15、性感染最常見的征象，受累淋巴結(jié)通,常表現(xiàn)為淋巴結(jié)的邊緣性環(huán)狀強(qiáng)化，中心部分則因干酪樣壞死的存在而表現(xiàn),為單個(gè)或多腔的低密度區(qū)；相鄰淋巴結(jié)容易融合成簇或團(tuán)，較具特征性。有,時(shí)淋巴結(jié)腫塊內(nèi)可見鈣化灶；若有腹膜、網(wǎng)膜受累（結(jié)核性腹膜炎）還可以,出現(xiàn)中等密度腹水,CT,值,25,35HU,不均勻腹膜增厚或粘連、系膜增厚,呈“星芒狀”或“大餅狀,鑒別診斷,腸系膜淋巴結(jié)增大也能在一些非感染性炎癥,病變中出現(xiàn)，如腹腔口炎性腹瀉、克隆氏病,系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生癥和結(jié)節(jié)病等。少數(shù),腸系膜,Castleman,病例亦可出現(xiàn)明顯強(qiáng)化的,腸系膜淋巴結(jié),門脈高壓病人合并門靜脈或腸系膜靜脈血栓,形成或栓塞時(shí)，可因靜脈血管的

16、增粗、扭曲,而在平掃,CT,圖像上與腫大淋巴結(jié)相混淆,血源性播散,黑色素瘤、乳腺癌、肺癌等惡性腫瘤的腫瘤細(xì)胞可以,通過腸系膜小動(dòng)脈分支到達(dá)腸系膜的游離緣，這些癌,栓沉積可能形成腸套疊的起始點(diǎn)。對(duì)黑色素瘤來說小,腸和腸系膜是最常見的胃腸道轉(zhuǎn)移部位,Kawashima,等回顧性分析,230,例黑色素瘤病人的腹部,CT,資料，發(fā),現(xiàn)有,7.4,的病人存在小腸受累的征象。黑色素瘤轉(zhuǎn)移,的典型,CT,征象是突向小腸腔內(nèi)、有強(qiáng)化的腸壁旁淋巴,結(jié)或是小腸壁的局限性增厚（圖,9,圖,9,50,歲黑色素瘤患者，增強(qiáng),CT,圖,像顯示小腸系膜上數(shù)個(gè)增強(qiáng)腫,塊影,，為黑色素瘤轉(zhuǎn)移灶,同時(shí)伴右下腹回腸套疊引起小,腸梗

17、阻（空,，擴(kuò)張的腸袢壁,腹腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移,主要見于生殖系和胃腸道的原發(fā)惡性腫瘤以及一些淋,巴瘤等，由癌瘤破潰到原發(fā)器官包膜外所引起。由于,腹腔內(nèi)液體的自然流動(dòng)，在右下腹緊靠末段回腸的腸,系膜部分是腹腔內(nèi)腫瘤種植性轉(zhuǎn)移最常見的位置。腫,瘤細(xì)胞沉積于腸系膜可形成局部的腫塊，或產(chǎn)生腸系,膜脂肪的彌漫性浸潤，被稱為腸系膜的“星芒征,腹腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移,癌病,carcinomatosis,腸系膜的“星芒征”更常見于腹膜癌病相關(guān),的病變，特別是乳腺、胃、胰腺及卵巢癌等,小葉性乳腺癌轉(zhuǎn)移到腸系膜和胃腸道比浸,潤性導(dǎo)管癌更常見。由原發(fā)性胃腸道淋巴瘤,種植形成的腹膜淋巴瘤病與癌病在,CT,表現(xiàn),上不易鑒別,惡性腹膜間

18、皮瘤,一種少見病例，通常起源于腹膜腔漿膜表,面的間皮細(xì)胞，絕大多數(shù)病人有石棉接觸,史,CT,表現(xiàn)包括腹水、增強(qiáng)掃描顯示不,同程度的腹膜強(qiáng)化、局部腹膜軟組織腫塊,以及網(wǎng)膜的浸潤等；通過種植播散到腸,系膜較常見，表現(xiàn)為腸系膜脂肪內(nèi)的高密,度影，血管周圍軟組織增厚、血管束僵硬,等（圖,10,，反映出腫瘤在脂肪內(nèi)沿著腸,系膜血管浸潤的現(xiàn)象。常常同時(shí)合并胸膜,鈣化、增厚以及滲出等征象,圖,10,35,歲男性患者，惡性間皮瘤。增,強(qiáng),CT,圖像顯示,腹膜腫瘤種植,伴腹水，帶條狀增強(qiáng)軟組,織密度影，沿腸系膜內(nèi)脂肪延伸,鑒別診斷,腹腔內(nèi)腸系膜結(jié)核，通常繼發(fā)于胃腸道的結(jié),核感染。在,CT,上鑒別結(jié)核性腹膜炎與腹膜,癌病較為困難，因?yàn)槎叨伎沙尸F(xiàn)腹膜的彌,漫性增厚、腸系膜結(jié)節(jié)樣改變以及腸系膜脂,肪的浸潤等征象。能夠提示結(jié)核性腹膜炎的,征象包括腹膜均勻增厚和強(qiáng)化、中高密度,腹水、小腸壁增厚以及中心低密度、周邊環(huán),狀強(qiáng)化的腸系膜淋巴結(jié)，特別容易出現(xiàn)在末,段回腸和盲腸部位,總之，對(duì)于腸系膜腫瘤的影像學(xué)診斷來說，傳統(tǒng)的鋇,餐