（推薦精選）踝關節(jié)骨折的診斷及治療

1、踝關節(jié)骨折脫位的診斷與治療,1,踝關節(jié)的骨性結構,脛骨下端,腓骨下端,距骨,2,踝關節(jié)的韌帶,兩組韌帶 (1) 下脛腓韌帶 (2) 內、外側副韌帶,3,下脛腓韌帶,下脛腓前韌帶 下脛腓后韌帶 骨間膜,4,5,外側副韌帶,距腓前韌帶 距腓后韌帶 跟腓韌帶,6,7,內側副韌帶或稱三角韌帶,脛距韌帶 脛跟韌帶,8,踝關節(jié)的功能解剖特點,踝關節(jié)為人體大關節(jié)中位置最低、承載最大而又相對薄弱的關節(jié)。踝關節(jié)的骨性結構包括脛骨下端、腓骨下端和距骨三部分。踝關節(jié)由脛、腓骨下端及距骨的關節(jié)面構成，而內踝關節(jié)面、外踝關節(jié)面、脛骨下端關節(jié)面和后踝構成踝穴。踝關節(jié)周圍韌帶由內向外依次為內側韌帶（三角韌帶）、下脛腓韌帶及

2、外側韌帶。維持踝關節(jié)的穩(wěn)定性依靠骨性結構和韌帶結構的完整，其中任何一處重要結構受損都將破壞踝的穩(wěn)定性。踝關節(jié)骨折均為關節(jié)內骨折，其對位不好，都將形成創(chuàng)傷性關節(jié)炎，傷踝僵硬、疼痛，行走困難,9,踝關節(jié)的主要運動為背伸和跖屈。踝關節(jié)的脛骨關節(jié)面弧度為70,而距骨滑車關節(jié)面弧度為150,因此踝關節(jié)的活動范圍為7080,10,踝關節(jié)和足部活動,踝關節(jié)除以上背伸與跖屈的主要運動外，還和足部的跗間關節(jié)協(xié)同完成以下動作：內收和外展、內翻與外翻、內旋和外旋、旋后和旋前,11,12,13,14,踝關節(jié)的運動范圍是,背伸2030,跖屈4050,15,在足背屈和跖屈的全部活動范圍內,距骨與踝穴的全部關節(jié)面緊密接觸,

3、這種結構方式形成踝關節(jié)所受負荷分布的主要方式,因此,損傷以后應將踝穴完整的恢復,在下脛腓聯(lián)合處腓骨遠端之間有正常的活動是保持這種接觸的重要結構,16,距骨體前寬后窄。當足在中立位時,距骨與脛腓骨下端的關節(jié)面正好嵌合,當足跖屈時,距骨體較寬的前部滑出關節(jié)外,而較窄的后部進入關節(jié)內,踝關節(jié)的穩(wěn)定性較差, 容易造成踝關節(jié)損失。 當踝關節(jié)背伸時，距骨與踝穴緊密接觸，但在跖屈時，距骨可向兩側輕微活動，這是因為踝穴有一定伸縮性，但這種伸縮性范圍有限，經(jīng)有人在活體上測量，其范圍大約為1.131.8。踝穴的這種伸縮性是下脛腓韌帶的彈性所致,17,為完全適合距骨的形態(tài)將踝穴精確地解剖重建是必要的。踝穴的完整依賴

4、于: (1)腓骨的正常長度以及在脛骨腓骨切跡中的精確位置。 (2) 下脛腓聯(lián)合的完整,即下脛腓前韌帶后韌帶和骨間膜三部分的完整性,18,影像學檢查,19,20,21,22,踝穴位X片:拍攝正位X線片時，小腿內旋20，使踝關節(jié)橫軸平行于X線片盒，這樣使整個關節(jié)間隙等寬，脛骨與距骨之軟骨下板也都平行,23,24,從脛骨下端軟骨下骨板與外踝的軟骨下骨板線狀影的連續(xù)對線關系出現(xiàn)臺階可以辨認出腓骨的輕微短縮，也可以觀察到距骨外移以及外側間隙增寬,25,26,下脛腓韌帶損傷時，應作雙踝對比拍片，觀測雙側脛腓下關節(jié)之距離；必要時局麻后應力位拍片。踝關節(jié)內翻拍片，若見到脛骨和腓骨間隙增大超過3mm，則說明下脛

5、腓韌帶損傷，顯示踝關節(jié)半脫位,27,踝關節(jié)掃描,28,三維重建,29,磁共振成像（）檢查：具有良好的軟組織分辨力，能夠確定踝部軟組織內損傷血腫的范圍，辯明韌帶的撕裂、斷裂等,30,踝關節(jié)損傷的分類,31,外踝在踝關節(jié)骨折脫位治療中的重要性,32,在踝關節(jié)骨折脫位的治療中,關鍵部位是外踝。20世紀60年代初期,把內踝的處理視為重點。自70年代起,人們逐漸覺察到處理外踝骨折是治療踝關節(jié)損傷的關鍵。多數(shù)學者體會到,對于雙踝骨折的病人,單純固定內踝,踝關節(jié)依然不穩(wěn)定。而外踝準確復位牢固固定以后,雖然未固定內踝,踝關節(jié)卻能保持其穩(wěn)定性。實驗及臨床已經(jīng)一再證明,距骨的移動緊隨外踝,外踝向外移動,距骨也隨之

6、外移。外踝如能恢復解剖位置,距骨也隨之達到解剖復位。故在治療踝關節(jié)骨折脫位時,應盡量使外踝解剖復位,這點非常重要,33,過去認為腓骨切除一段，只要保留腓骨遠側的1/4，就不會影響踝關節(jié)的功能。而 不少學者通過實驗和臨床觀察提出不同觀點。在距下脛腓聯(lián)合上12cm處腓骨中段切除，保持骨間膜和下脛腓聯(lián)合的完整，在應力下照X線片進行觀察，踝關節(jié)外展位時發(fā)現(xiàn)遠側腓骨的近端向脛骨傾斜，骨間隙縮小，踝穴稍增寬；踝關節(jié)背伸時，遠側腓骨的近端向后移位；踝關節(jié)跖屈時向前移動。因此在腓骨部分切除非后，殘留腓骨的遠端將以下脛腓聯(lián)合為支點，在矢狀面和額狀面上移動，經(jīng)過較長一段時間后，將導致下脛腓韌帶松馳，踝關節(jié)的穩(wěn)定性

7、必然受到影響,34,iedo等證明，外踝向外移位mm，距骨也隨之向外移位mmmm，且伴距骨外旋，脛距關節(jié)接觸面減少。 amsey指出距骨向外移位mm，脛距關節(jié)接觸面減少。 二者都強調骨折準確復位的重要性，指出脛骨遠端關節(jié)中央有嵴狀隆起，而距骨滑車中央有相應之凹槽，如得到解剖復位，嵴與槽相吻合。而當距骨向外移位時，兩者關節(jié)面不平行，導致接觸面減少，關節(jié)面之負荷不均，造成踝關節(jié)后期創(chuàng)傷性關節(jié)炎,35,36,37,為完全適合距骨的形態(tài)將踝穴精確地解剖重建是必要的。踝穴的完整依賴于: (1)腓骨的正常長度以及在脛骨腓骨切跡中的精確位置。 (2) 下脛腓聯(lián)合的完整,即下脛腓前韌帶后韌帶和骨間膜三部分的完

8、整性,38,Danis-Weber分類法,型：腓骨骨折線在脛距關節(jié)平面以下。 型：外踝骨折位于下脛腓聯(lián)合水平。 型：腓骨骨折發(fā)生在下脛腓聯(lián)合上方與腓骨頭之間的任何部位,39,40,41,42,43,44,45,46,47,Lauge-Hansen分類法,Lauge-Hansen根據(jù)尸體解剖和臨床實踐研究，把踝關節(jié)損傷時外力作用的方向，足所處的位置結合起來提出了auge-Hansen分類法，本法能夠較清楚地表達出足受傷時的姿勢、外力的方向、韌帶與骨折間聯(lián)系，骨折的過程與程度，是目前臨床中最常用的一種分類方法,48,本法共分五類,旋前外展型 旋前外旋型 旋后內收型 旋后外旋型 垂直壓縮型,49,一

9、、旋前-外展型,足處在旋前位，距骨在踝穴內受到強力外展(外翻)的外力,內踝受到牽拉,外踝受到擠壓所造成的損傷,共分為3度,度：內踝骨折或三角韌帶斷裂。 度：度伴有下脛腓韌帶損傷。 度：度伴有外踝骨折,50,51,52,53,旋前-外展型（度,度伴有外踝骨折。距骨在外展暴力繼續(xù)作用下,使外踝受到擠壓在踝關節(jié)平面以上部位形成短斜形骨折或蝶形骨折,碟形骨折塊位于外側。外踝骨折多在脛距關節(jié)平面上1處,54,55,二、旋前-外旋型,足受傷時處于旋前位,三角韌帶被牽扯而緊張,當距骨在踝穴內受到外旋外力時,踝關節(jié)內側結構首先損傷而喪失穩(wěn)定性,距骨以外側為軸向前外側旋轉移位。損傷共分4度,度：內踝骨折。表現(xiàn)為

10、內踝骨折或三角 韌帶斷裂,內踝骨折的骨折線呈斜行,在矢狀 面自前上斜至后下,于踝關節(jié)側位X線片顯示 得更為清楚。與旋前-外展型度內踝撕脫 骨折不同,后者內踝骨折為橫形,且位于脛距 關節(jié)水平間隙以下,56,57,度：度伴下脛腓前韌帶損傷。 度：度伴外踝上方骨折。在度損傷基礎上,若暴力繼續(xù)作用,旋轉腓骨,造成高位腓骨螺旋型骨折,骨折線從前上方斜向后下方,骨折多數(shù)發(fā)生在外踝上方610處,有的甚至達腓骨上14至腓骨頸,下脛腓也可發(fā)生完全分離,骨間膜損傷的范圍可一直達到腓骨骨折水平。稱之Maisonneuve骨折。 度：度損傷伴下脛腓后韌帶損傷。在度損傷的基礎上,暴力繼續(xù)撕脫下脛腓后韌帶,發(fā)生下脛腓分離

11、,或下脛腓后韌帶保持完整而形成后踝撕脫骨折,同樣發(fā)生下脛腓分離,后踝骨塊多半超過脛骨下關節(jié)面的14,58,59,60,61,三、旋后-內收型,足受傷時處于旋后位,距骨在踝穴內受到強力內收(內翻)的外力,外踝受到擠壓所造成的損傷,共分2度,度：外踝撕脫骨折或外側韌帶損傷。外力使 距骨強力內收,發(fā)生外側韌帶撕脫,或外踝撕脫性骨 折,骨折線在踝關節(jié)平面以下或外踝尖端,多為橫型 骨折。 度：度伴內踝骨折。暴力繼續(xù)作用,距骨 推擠內踝發(fā)生垂直或斜形骨折,骨折位于踝關節(jié)內 側間隙與水平間隙交界處,即在踝穴的內上角,常合 并踝穴內上角關節(jié)軟骨下方骨質的壓縮或軟骨面 的損傷,62,63,64,65,四、旋后-

12、外旋型,足受傷時處于旋后位,距骨受到外旋外力,或小腿內旋而距骨受到相對外旋的外力。距骨在踝穴內以內側為軸向外后方旋轉,沖擊外踝向后移動,骨折分4度,度：下脛腓前韌帶損傷或脛骨前結節(jié)撕脫骨折。 度：度伴腓骨骨折。 度：度伴后踝骨折。 度：度伴內踝骨折或三角韌帶斷裂,66,67,68,69,70,71,五、垂直壓縮型,72,73,74,有資料統(tǒng)計,以Lauge-Hansen分類法，踝關節(jié)骨折各型的發(fā)生率，以旋后-外旋型最多見，占50%60,旋后-內收型占20%,余20為其它類型,75,下列各點有助于診斷和辨認Lauge-Hansen分型,第一,內踝骨折線低于脛距關節(jié)面,骨折線水平,多因旋前位外傷三

13、角韌帶牽拉所造成。若骨折線斜形或自關節(jié)面內側與水平面交界處垂直向上,是旋后-內收型損傷,距骨內翻推擠內踝所致。 第二,旋前-外旋型腓骨斜形骨折,骨折線均在下脛腓聯(lián)合的上方,高低雖有懸殊,但至少在下脛腓聯(lián)合韌帶的上方2.5處。此型下脛腓韌帶均有短裂,76,第三,腓骨骨折的位置,旋后-內收型骨折在下脛腓聯(lián)合韌帶的下方;旋前-外展型骨折多位于下脛腓聯(lián)合韌帶上方0.51。 第四,外展暴力造成的腓骨骨折,其外側皮質碎裂;內收暴力致外側皮質裂開,開口。 第五,旋后-外旋型骨折在臨床中最為多見,特點為腓骨呈斜形或螺旋形骨折,其骨折線從脛距關節(jié)水平處向后方延伸,即從前下斜向后上,很少移位,77,78,79,8

14、0,81,82,83,84,85,86,治療方法的選擇,87,一)非手術治療,1. 適應癥 無移位的骨折；移位不明顯的骨折，距骨在踝穴內位置正常，無脛腓下韌帶損傷，踝關節(jié)的穩(wěn)定性未遭到破壞者,88,一)非手術治療,2.治療方法 石膏托或小夾板外固定：適用于無移位的骨折，可用短腿石膏夾板或“U”形石膏托固定46周，去除外固定后練習踝關節(jié)活動,傷后23個月開始負重。手法復位石膏外固定：適用于踝關節(jié)度、度損傷,后踝骨折塊未超過關節(jié)面矢徑13的各型骨折,89,二)手術治療,90,理想的手術時間是傷后68小時以內,亦即在真正腫脹或骨折后水泡發(fā)生以前，早期腫脹是由于血腫形成而不是水腫，有明顯水腫或骨折水泡

15、存在時，切開復位必須推遲到軟組織情況已經(jīng)改善時才能施行,91,92,93,下列幾種手術指征可供參考,第一，閉合復位不能成功，或復位后距骨及外踝向外移位超過2以上者。 第二，閉合復位后,距骨與內踝間的間隙大于34，可能有軟組織嵌入者。 第三，脛骨后唇骨折片超過關節(jié)面的14，閉合復位后折塊向上移位超過2，距骨向后仍有脫位者。 第四，內翻型骨折,內踝骨折塊較大，波及脛骨下端關節(jié)面的12以上者。 第五，足強度背伸所造成脛骨下端關節(jié)面前緣大塊骨折，須作切開復位內固定術,94,對于雙踝骨折，雖常能做到閉合復位，一但消腫后不能維持正常的解剖位置，故幾乎所有的雙踝骨折都應行雙踝的切開復位及內固定。Weber認為踝關節(jié)有一處以上的骨折或韌帶損傷，即是手術適應癥,95,96,97,98,99,100,101,102,103,104,術中注意事項,對于雙踝骨折，首先應復位并固定外踝，骨折暴露順序為內踝外踝后踝，內固定順序為后踝外踝內踝。 內固定器材選擇：后踝用12枚加壓螺釘由前至后固定。外踝骨折根據(jù)損傷情況選用鋼板，螺釘，克氏針固定，鋼板固定根據(jù)外踝形態(tài)塑形，注意恢復腓骨的長度及外踝的外翻角,105,手術中固定內外踝時，應先將踝關節(jié)置于90位，使較寬的距骨前部已在踝穴內，然后再固定內外踝，這樣就不會造成踝穴縮小,106,脛腓螺釘?shù)墓潭ǚ椒?經(jīng)牽拉實驗(hook test)證實仍不穩(wěn)定者，在踝關節(jié)上