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文檔簡介

1、1,葡萄膜炎,2,三個時代,對癥和經(jīng)驗主義的治療 18世紀(jì)20世紀(jì)50年代末 非特異性抗炎治療 發(fā)現(xiàn)和使用皮質(zhì)激素 特異性抗微生物和抗炎治療 實驗室檢查和免疫學(xué)進(jìn)展,3,定 義,狹義:虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜的炎癥 廣義:葡萄膜、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管、 玻璃體的炎癥,4,分 類,一、根據(jù)臨床和病理特點 肉芽腫性 羊脂狀KP(巨噬細(xì)胞為主) Koeppe/Busacca結(jié)節(jié) 玻璃體雪球狀混濁(巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞) 視網(wǎng)膜血管“蠟燭斑” 脈絡(luò)膜肉芽腫 非肉芽腫性,5,分 類,二、根據(jù)病因和發(fā)病機制 感染性:細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲 非感染性: 風(fēng)濕性疾病伴發(fā) 自身免疫性 偽裝綜合征(masquerade

2、 syndrome) 特發(fā)性 其它,6,分類,三、根據(jù)解剖位置 虹膜炎 前葡萄膜炎 前睫狀體炎 虹膜睫狀體炎 后睫狀體炎 全葡萄膜炎 中間葡萄膜炎 玻璃體炎 基底部視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎 后葡萄膜炎 局灶性/多灶性/彌散性脈絡(luò)膜炎 脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎 視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎 神經(jīng)葡萄膜炎,7,國際葡萄膜炎研究組推薦的病情及有關(guān)判定標(biāo)準(zhǔn),起病: 突發(fā) 隱匿 病程: 短(急性):3月 活動性: 有活動性 輕 重 無活動性 類型: 初發(fā) 復(fù)發(fā) 視力損害:嚴(yán)重: 視力喪失50%,ERG波幅降低50% 輕: 視力喪失50%,ERG波幅降低50% 對皮質(zhì)激素的反應(yīng): 有反應(yīng) 耐受(對相當(dāng)于100mg的強的松) 激素依賴:是(

3、需要多少) 否,8,眼組織中致葡萄膜炎活性的抗原,視網(wǎng)膜 S 抗原 (1) 分子量約50000D。 (2) 主要存在于感光細(xì)胞和松果體內(nèi)。 (3) 人、牛、小鼠、大鼠的氨基酸序列有非常大的相似性。 (4) 有較強的抗原性和致葡萄膜炎活性。與弗氏完全佐劑一起免疫敏感動物可誘導(dǎo)出前葡萄膜炎、全葡萄膜炎、中間葡萄膜炎和視網(wǎng)膜血管炎。 光感受器間維生素A類結(jié)合蛋白(IRBP) (1) 一種分子量為140000D左右的糖蛋白,存在于光感受器間基質(zhì)中。 (2) 在維生素A類物質(zhì)的轉(zhuǎn)運過程中起著重要作用。 (3) 人和猴子 IRBP 氨基酸序列基本一致。 (4) IRBP 有很強的致葡萄膜炎活性,已發(fā)現(xiàn)至少

4、9個肽鏈片段可誘發(fā)出 葡萄膜炎,在敏感動物可誘發(fā)出顯著的葡萄膜炎模型,9,眼組織中致葡萄膜炎活性的抗原,視紫紅質(zhì)和視蛋白 (1) 視紫紅質(zhì)分子量約40000D。 (2) 視紫紅質(zhì)和視蛋白均可誘導(dǎo)出EAU,但致葡萄膜炎活性較弱。 視網(wǎng)膜色素上皮抗原 (1) 可誘導(dǎo)出前葡萄膜炎的動物模型。 (2) 其所誘導(dǎo)的葡萄膜炎具有復(fù)發(fā)性。 脈絡(luò)膜黑色素相關(guān)抗原 在Lewis大鼠可誘導(dǎo)出EAU模型。 晶狀體抗原 (1) 有、蛋白等多種。 (2) 免疫動物可誘導(dǎo)葡萄膜炎,但需刺破晶狀體囊膜。 (3) 可引起肉芽腫性或非肉芽腫性葡萄膜炎,10,治 療,11,免疫抑制劑在葡萄膜炎治療中的應(yīng)用,糖皮質(zhì)激素一般為首選藥

5、物。 對糖皮質(zhì)激素?zé)o反應(yīng)或不宜使用者應(yīng)選用其他免疫抑制劑。 Behcet 病、復(fù)發(fā)性 VKH、交感性眼炎宜選用苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素等免疫抑制劑治療,12,常用糖皮質(zhì)激素藥物的比較,13,給藥方法,局部 點眼 用于急性前葡萄膜炎,混懸液比水溶液好。用時需搖勻,點眼頻度視炎癥嚴(yán)重程度而定。 結(jié)膜下注射 與點眼相比,效果相同,副作用大,少用。 球旁注射 用于后葡萄膜炎、中間葡萄膜炎、點眼效果不佳者。 球后注射 與球旁注射相比,效果相同,危險性增加,少用,14,給藥方法,全身 適應(yīng)證 1.伴有CME的雙側(cè)嚴(yán)重前葡萄膜炎 2.雙側(cè)嚴(yán)重中間葡萄膜炎,嚴(yán)重的后葡萄膜炎, 嚴(yán)重的全葡萄膜炎 3.不能耐

6、受球旁注射 4.高眼壓不能點眼 5.合并有全身疾病的葡萄膜炎,15,給藥方法,全身 用法: 1.口服:強的松 劑量:11.5mg/(kg.d)12周 減量:每周一次,每次10 mg, 至30 mg/ d,每周一次或兩周一次, 每次5 mg 維持:1520mg/d, 3月 2.靜滴: 國外基本不用,16,免疫抑制劑,17,前葡萄膜炎,概念 虹膜炎:KP、前房炎癥細(xì)胞、前房閃輝 前部睫狀體炎:前玻璃體內(nèi)炎癥細(xì)胞 虹膜睫狀體炎:虹膜炎前玻璃體內(nèi)炎癥細(xì)胞 急性: 3月 急性復(fù)發(fā)性: 長時間內(nèi)反復(fù)急性發(fā)作,但每次發(fā)作3月,18,眼部表現(xiàn),急性炎癥 癥狀 : 眼紅、眼痛、視物模糊。 (2) 體征 : 混合

7、或睫狀充血、塵狀或羊脂狀KP 、前房閃輝 + 、前房炎癥細(xì)胞 + 、虹膜后粘連,19,眼部表現(xiàn),慢性炎癥 (1)癥狀 : 視物模糊或視力下降。 (2)體征 : 睫狀充血 O+ 、塵狀、羊脂狀或星形KP 前房閃輝 + 、前房炎癥細(xì)胞 + 。 (3)并發(fā)癥 : 虹膜后粘連、虹膜前粘連、并發(fā)性白內(nèi)障 繼發(fā)性青光眼、帶狀角膜變性,20,治 療,糖皮質(zhì)激素滴眼劑點眼:藥物和點眼頻度應(yīng)根據(jù)炎癥嚴(yán)重程度而定。 2. 非甾體消炎藥滴眼劑點眼:常用藥物有普拉洛芬、雙氯芬酸鈉,藥物和點眼頻度應(yīng)根據(jù)炎癥嚴(yán)重程度而定。 3. 睫狀肌麻痹劑:急性嚴(yán)重的炎癥,選用 l2%阿托品眼膏點眼,23天后改為2%后馬托品眼膏點眼,

8、炎癥輕微時,可選用托吡卡胺點眼,21,中間葡萄膜炎,概念 睫狀體平坦部、玻璃體基底部、周邊視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的 一種炎癥性和增殖性疾病 流行病學(xué) 任何年齡,大多40歲 男女比例相同 雙眼80,22,中間葡萄膜炎,病因和發(fā)病機制 感染學(xué)說: 低毒力少見細(xì)菌 過敏學(xué)說: 對感染因子或異體物質(zhì)過敏 III、IV型變態(tài)反應(yīng) 自身免疫學(xué)說:1. 視網(wǎng)膜S抗原、玻璃體成份可誘發(fā) 2. 與自身免疫性疾病相伴 3. 玻璃體浸潤細(xì)胞成份: 淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞 4. 自身抗體:抗Mller細(xì)胞抗體 血管學(xué)說,23,臨床表現(xiàn),癥狀:發(fā)病隱匿 體征: 1. 玻璃體基底部及睫狀體平坦部:雪堤樣改變,多在下方,偶爾3

9、60 2. 玻璃體:雪球狀混濁 3. 眼前段:輕度中度 嚴(yán)重:兒童急性虹膜睫狀體炎 4. 視網(wǎng)膜:血管炎、血管周圍炎 周邊后極 血管周圍炎血管炎, 靜脈動脈, 水腫、滲出、出血,24,臨床表現(xiàn),并發(fā)癥: 黃斑病變:囊樣水腫最常見 并發(fā)性白內(nèi)障:常見 視網(wǎng)膜新生血管:周邊、后極及視乳頭 視網(wǎng)膜脫離:滲出性、牽引性、孔源性 玻璃體積血:來源: 視網(wǎng)膜靜脈 新生血管,25,治 療,原則 1. 視力0.5密切觀察 出現(xiàn)雪堤樣改變、視網(wǎng)膜血管炎、黃斑囊樣水腫需治療 2. 視力0.5需治療 方法 (1)糖皮質(zhì)激素:量大、時間長 (2)其它免疫抑制劑 (3)手術(shù):鞏膜冷凝、激光光凝、玻璃體切除: 玻璃體切除

10、機制: 清除炎癥細(xì)胞和AgAb復(fù)合物 改善血液循環(huán) 清除玻璃體Ag貯存庫作用 清除玻璃體牽引,預(yù)防出血和視網(wǎng)膜撕裂、 減輕或消除黃斑囊樣水腫,26,后葡萄膜炎,分類 脈絡(luò)膜炎和視網(wǎng)膜色素上皮炎: 交感性眼炎、 Vogt小柳原田病 視網(wǎng)膜炎: 眼弓形蟲病、巨細(xì)胞病毒感染、 Behcet病 視網(wǎng)膜血管炎: 結(jié)節(jié)性多動脈炎、Wegener肉芽腫、Behcet病、Eales病,27,臨床表現(xiàn),視網(wǎng)膜炎: 視網(wǎng)膜水腫和滲出 視網(wǎng)膜壞死 視網(wǎng)膜出血 玻璃體混濁 滲出性視網(wǎng)膜脫離 脈絡(luò)膜炎和視網(wǎng)膜色素上皮炎: 視網(wǎng)膜下黃白色病灶 脈絡(luò)膜增厚 靜止期色素上皮增殖 視網(wǎng)膜血管炎:視網(wǎng)膜血管鞘 血管閉塞 出血,2

11、8,急性視網(wǎng)膜壞死綜合征,流行病學(xué) 男女 1/3雙側(cè) 年齡:2個高峰:20歲,50歲 病因 病毒感染:HSV、VZV、CMV,直接侵犯/免疫應(yīng)答,29,急性視網(wǎng)膜壞死綜合征,臨床表現(xiàn) 前段:細(xì)小/羊脂狀KP,前房閃輝、前房炎癥細(xì)胞 眼壓可升高 后段: 1. 玻璃體炎:突出,機化條索 2. 視網(wǎng)膜壞死:多發(fā)、黃白色、邊界清 累及全層,“拇指印” 廣泛白色區(qū)域 周邊 后極 3. 血管炎:小動脈為主,30,急性視網(wǎng)膜壞死綜合征,進(jìn)展和預(yù)后 活動性視網(wǎng)膜炎持續(xù)46周漸退行,視網(wǎng)膜變薄、萎縮,周圍色素增殖,75%孔源性或牽引性網(wǎng)脫,裂孔多發(fā),位病灶邊緣,31,急性視網(wǎng)膜壞死綜合征,治療 抗病毒:無環(huán)鳥苷

12、 靜滴:1500mg/天14天 口服:400600mg 5次/天6周 2.皮質(zhì)激素:與抗病毒藥聯(lián)合應(yīng)用 3.抗凝藥:阿斯匹林 4 激光 5 玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù),32,Vogt小柳原田病,流行病學(xué) 色素較多人群:日本人、中國人最常見 2050歲(2040歲)最多 性別差異? 發(fā)病機制 不完全清楚 感染學(xué)說:TB、HSV、帶狀皰疹病毒、EB病毒。沒有充分證據(jù)。 自身免疫學(xué)說: 脈絡(luò)膜黑色素相關(guān)抗原 視網(wǎng)膜S抗原 光感受器間維生素A類結(jié)合蛋白 免疫遺傳因素 病理 肉芽腫性全葡萄膜炎(DaLenFuchs結(jié)節(jié)) 非肉芽腫性葡萄膜炎 常累及毛細(xì)血管和前葡萄膜 RPE移行和萎縮,脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢痕和粘連,33

13、,臨床表現(xiàn),眼部 急性雙側(cè)肉芽腫性全葡萄膜炎 早期(2月):復(fù)發(fā)性肉芽腫性前葡萄膜炎、晚霞狀眼底 Dalen-Fuchs結(jié)節(jié) 眼外:1. 皮膚毛發(fā) 2. 神經(jīng)系統(tǒng) 3. 聽覺,34,Vogt小柳原田病,并發(fā)癥 并發(fā)性白內(nèi)障 繼發(fā)性青光眼 CNV和增殖性病變 臨床分型 根據(jù)最初眼部表現(xiàn),分為三型: 虹膜睫狀體炎型:少見 視乳頭周圍水腫型 后極部視網(wǎng)膜脫離型:常見,35,實驗室檢查,腰穿:淋巴細(xì)胞增高(8周) FFA 急性期: 1. 色素上皮水平多發(fā)性點狀高熒,漸擴大,并使網(wǎng)膜下液和色素上 皮下液染色,勾劃出多灶性網(wǎng)脫的輪廓 2放射狀脈絡(luò)膜熒光暗帶和亮帶 3. 視乳頭滲漏 慢性期: 1. 彌漫性色

14、素移行和色素上皮萎縮,蟲蝕樣透見熒光 2. CNV,AV吻合,視乳頭新生血管 免疫學(xué)檢查:HLADRA4,DRW53,36,Vogt小柳原田病的各種免疫抑制劑的應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素 適應(yīng)證:初發(fā)患者 全身應(yīng)用: 最初劑量:80200mg/d 脈沖劑量1g 逐漸減量 治療時間6個月數(shù)年 局部治療:點眼劑和/或眼膏 細(xì)胞毒性制劑 適應(yīng)證:復(fù)發(fā)性和頑固性患者 環(huán)磷酰胺:12mg/(kgd),毒副作用大,難以長期應(yīng)用 苯丁酸氮芥: 0.1mg/(kgd),每3周調(diào)整一次劑量, 最大量18mg/d 0.1mg/(kgd),待病情穩(wěn)定后逐漸減量 硫唑嘌呤: 12.5mg/(kgd) 免疫抑制劑 適應(yīng)證:復(fù)發(fā)性

15、和頑固性患者 環(huán)孢素A:5mg/(kgd),維持量2mg/(kgd) FK506: 0.10.15mg/(kgd,37,Behcet病,概念 是一種以葡萄膜炎、口腔潰瘍、皮膚損害和生殖器潰瘍等 為特征的多系統(tǒng)受累的疾病。 流行病學(xué) “絲綢之路病”,環(huán)境因素 任何年齡,20-45歲多見 性別差異? 大多雙眼,發(fā)病間隔 5-6年 病因:不完全清楚 1.病毒感染:I型HSV 2.細(xì)菌感染:鏈球菌 3.自身免疫: 抗原:視網(wǎng)膜S抗原 光感受器間維生素A 類結(jié)合蛋白 口腔粘膜抗原 4.免疫遺傳因素:HLA-B5 HLA-B51,38,病理生理,1免疫功能和免疫反應(yīng)異常 2血白細(xì)胞改變:粒細(xì)胞數(shù)量增多 中

16、性粒細(xì)胞功能亢進(jìn) 3凝血和纖溶系統(tǒng)異常:血栓性血管炎 4其它:血漿和組織中前列腺素E 和F2增高,39,臨床表現(xiàn),眼部損害 發(fā)生率 41%-100%,大多80% 兩種類型:前葡萄膜炎型: 女性多,不伴脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜炎,預(yù)后好。 全葡萄膜炎型:男性多,預(yù)后差。 前段:非肉芽腫性:前房積膿、積血。 后段:視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎 視網(wǎng)膜血管炎:開始靜脈為主,后極部小分支開始 大分支 新生血管,視網(wǎng)膜出血、玻璃體積血 視網(wǎng)膜病變:后極部多見 黃斑:水腫、瘢痕、視網(wǎng)膜前膜、新生血管、裂孔 視乳頭:水腫、視乳頭炎、新生血管 玻璃體:混濁、積血,40,臨床表現(xiàn),全身表現(xiàn) 口腔潰瘍,皮膚損害,生殖器潰瘍,關(guān)節(jié)炎,血管病變,中樞神經(jīng)損害,消化道損害,肺部損害,聽覺前庭功能損害,附睪炎、泌尿系統(tǒng)異常等。 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1990年國際Behcet病研究組) 1復(fù)發(fā)性口腔潰瘍(一年內(nèi)至少復(fù)發(fā)3次) 2下面四項中出現(xiàn)兩項即可確診: 1.復(fù)發(fā)性生殖器潰瘍

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