深圳市生育保險醫(yī)療費用申請表

1、深圳市生育保險醫(yī)療費用申請表編號:基 本 信 息參保人姓名身份證件 號碼社保個人 電腦號聯(lián)系電話參保人未就業(yè)配偶姓名身份證件 號碼申 請 項 目生育的醫(yī)療 費用產(chǎn)前檢杳口順產(chǎn)（胞胎）難產(chǎn)（剖宮產(chǎn)、胎頭吸引、胎頭旋轉(zhuǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、臂位助產(chǎn)）（胞胎）計劃生育 手術(shù)滿4個月中期妊娠引產(chǎn)術(shù)未滿4個月流產(chǎn)術(shù)（壓吸宮）未滿4個月流產(chǎn)術(shù)（鉗刮術(shù)）未滿4個月藥物流產(chǎn)放置宮內(nèi)節(jié)育器取出宮內(nèi)節(jié)育器輸卵管結(jié)扎術(shù)物卵管復(fù)通術(shù)輸精管結(jié)扎術(shù)輸精管復(fù)通術(shù)皮下埋植術(shù)出院或手術(shù)結(jié)束 日期：年月日開戶銀行開戶名銀行賬號本人對以上所提供的信息確認無誤并已知曉相關(guān)情況。申請人簽名：年月日委 托 辦 理非申請人本人辦理須填寫以下內(nèi)容。在

2、此欄填寫內(nèi)容并簽名即視為委托授權(quán)生效：本人要托先生/女士（身份證件號碼）辦理生育保險待遇申請的有關(guān)事宜，代辦人與本人關(guān)系，聯(lián)系電話為。代辦人簽名：年 月日說明：1、參保人未就業(yè)配偶一欄僅需報銷未就業(yè)配偶生育醫(yī)療費用填寫；2、出院或手術(shù)結(jié)束日期費用日期按以下規(guī)則填寫：報銷產(chǎn)前檢查及分娩費用的填寫分娩出院日期、只報銷 產(chǎn)前檢查費用但有分娩的填寫分娩出院日期、只報銷產(chǎn)前檢查費用但有中期引產(chǎn)的填寫引產(chǎn)手術(shù)出院日期, 報銷計劃生育手術(shù)項目的填寫出院日期或手術(shù)結(jié)束日期；3、如需報銷不同情形項目的費用，分別填寫本申請表并分別準(zhǔn)備申請材料（產(chǎn)前檢查可與分娩/引產(chǎn)術(shù)同 時申報）；4、委托申請的，還需填寫“委托辦

3、理”欄井提供代辦人身份證明，驗原件復(fù)印件；5、填表人對所填內(nèi)容的真實性、準(zhǔn)確性負責(zé)。報銷所需申請材料詳見該申請表背頁;報銷所需申請材料一）報銷參保人本人生育醫(yī)療費用所需資料：1. 參保人本人社會保障卡或身份證（驗原件，收復(fù)印件）；2. 深圳市生育保險醫(yī)療費用申請表 （收原件） ；3. 加蓋醫(yī)院公章的原始收費收據(jù)（收原件） ；4. 加蓋醫(yī)院公章的醫(yī)療費用明細清單（驗原件，收復(fù)印件）；5. 加蓋醫(yī)院公章的疾病診斷證明書 / 出院小結(jié)（驗原件，收復(fù)印件） （注：報銷住院費用時需提供出院 小 結(jié)）；6. 參保人本人銀行賬戶：（ 1）已辦理金融社保卡的，不需要再提供銀行賬戶復(fù)印件，報銷費用將直接支付入其

4、金融社保卡綁定 的銀行賬戶里；（ 2）未辦理金融社保卡的，需提供本市“中國銀行、工商銀行、農(nóng)業(yè)銀行、建設(shè)銀行、招商銀行”的銀 行卡或銀行存折復(fù)印件。7. 嬰兒出生醫(yī)學(xué)證明 / 死亡證明（驗原件，收復(fù)印件） （注：分娩的提供） ；8. 計劃生育證明（驗原件，收復(fù)印件） （注：產(chǎn)前檢查及分娩的提供） ：（ 1）需提供“深圳市計劃生育證明” ；（ 2）參保單位外派的非深戶籍參保人無法提供“深圳市計劃生育證明”的，可提供長期居住地或戶籍 所在地計生部門出具的“計劃生育證明” ，同時需提供參保單位出具的 “單位外派證明” ；（ 3）已取消計劃生育證明的城市需提供計生部門開具的證明該次生育為符合計劃生育政

5、策內(nèi)生育的證 明。9. 參保單位外派證明（收原件） （注：參保單位外派的非深戶籍參保人無法開具本市計劃生育證明時 需 提供）；10. 代辦人身份證（驗原件，收復(fù)印件） （注：委托他人代辦時需提供） 。二）報銷參保人未就業(yè)配偶生育醫(yī)療費用所需資料：1. 參保人本人社會保障卡或身份證（驗原件，收復(fù)印件）；2. 參保人未就業(yè)配偶身份證（驗原件，收復(fù)印件）；3. 深圳市生育保險醫(yī)療費用申請表 （原件）；4. 加蓋醫(yī)院公章的原始收費收據(jù)（原件） ；5. 加蓋醫(yī)院公章的醫(yī)療費用明細清單（驗原件，收復(fù)印件）；6. 加蓋醫(yī)院公章的疾病診斷證明書 / 出院小結(jié)（驗原件，收復(fù)印件） （注：報銷住院費用時需提供出院

6、 小 結(jié)）；7.結(jié)婚證（驗原件，收復(fù)印件） ；8. 失業(yè)登記證明（驗原件，收復(fù)印件） （注：未就業(yè)配偶為非深戶籍的需提供當(dāng)?shù)貏趧硬块T出具的失 業(yè) 登記證明）；9. 參保人本人銀行賬戶：（ 1）參保人已辦理金融社?？ǖ?， 不需要再提供銀行賬戶復(fù)印件， 報銷費用將直接支付入其金融社保 卡 綁定的銀行賬戶里；（ 2）未辦理金融社保卡的，需提供本市“中國銀行、工商銀行、農(nóng)業(yè)銀行、建設(shè)銀行、招商銀行”的銀 行卡或銀行存折復(fù)印件。10. 嬰兒出生醫(yī)學(xué)證明 / 死亡證明（驗原件，收復(fù)印件） （注：分娩的提供） ；11. 計劃生育證明（驗原件，收復(fù)印件） （注：產(chǎn)前檢查及分娩的提供） ： （ 1）未就業(yè)配偶提供的“計劃生育證明”可為“深圳市計劃生育證明”，也可以是戶籍所在地的