圍手術(shù)期安全抗凝[資料分享]

1、圍手術(shù)期的安全抗凝北京協(xié)和醫(yī)院 連利珊 李擁軍 管 珩近年來(lái)，由于心、腦血管疾病發(fā)病率增高等因素，越來(lái)越多的患者接受長(zhǎng)期的口服抗凝藥物（Oral anticoagulant, OAC）治療?？鼓幬镏饕獞?yīng)用于血栓性疾病及容易形成血栓栓塞的高危險(xiǎn)人群中，如房顫患者、心臟瓣膜置換術(shù)后、及靜脈血栓栓塞癥（Venous thromboembolism， VTE）等。在圍手術(shù)期，由于患者術(shù)后血流緩慢、機(jī)體應(yīng)激高凝狀態(tài)、以及逆轉(zhuǎn)或突然終止抗凝治療，可能導(dǎo)致的反彈性高凝狀態(tài)，是術(shù)后并發(fā)血栓的主要因素。在圍手術(shù)期未進(jìn)行抗凝預(yù)防或治療的血栓發(fā)病率為50%，即使在預(yù)防性抗凝治療下也存在1%3%的血栓發(fā)病率1。當(dāng)長(zhǎng)

2、期接受OAC治療的患者需要進(jìn)行擇期或限期手術(shù)時(shí)，考慮到圍手術(shù)期易發(fā)生血栓的可能性，OAC是否繼續(xù)治療方面應(yīng)十分慎重。同時(shí)，長(zhǎng)期接受OAC治療患者存在凝血機(jī)制的下降，使各種器官出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，在圍手術(shù)期需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)凝血指標(biāo)。所以，對(duì)于圍手術(shù)期長(zhǎng)期進(jìn)行OAC治療的患者如何減少血栓的發(fā)病率，及降低術(shù)后的出血風(fēng)險(xiǎn)，保證患者的安全性是一個(gè)十分重要的臨床問(wèn)題2。本文根據(jù)ACCP-9指南及筆者的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)對(duì)圍手術(shù)期的安全抗凝策略進(jìn)行總結(jié)，重點(diǎn)介紹橋聯(lián)抗凝。1橋聯(lián)抗凝在長(zhǎng)期接受華法林等OAC治療的患者需要接受擇期和限期手術(shù)時(shí)，ACCP-9指南提出圍手術(shù)期橋聯(lián)抗凝的策略。橋連抗凝是圍手術(shù)期的一項(xiàng)重要的抗凝策略

3、，即應(yīng)用短效藥物替代長(zhǎng)效藥物，減少血栓事件發(fā)生的時(shí)間窗，同時(shí)有效避免不必要的出血事件，可以很好的降低圍手術(shù)期的血栓形成及出血的風(fēng)險(xiǎn)3-4。具體做法為：在術(shù)前5 d停止OAC，當(dāng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（International normalized ratio, INR）控制在1.8以下時(shí)，開(kāi)始進(jìn)行肝素（Unfractionated Heparin, UFH）、低分子肝素（Low molecular weight heparin, LMWH）的替代治療。一般在術(shù)前46 h最后一次使用肝素，LMWH最后一次注射在術(shù)前2025 h。在術(shù)后，出血期度過(guò)后，開(kāi)始再次抗凝治療，并逐漸過(guò)渡至OAC。整個(gè)橋聯(lián)抗凝時(shí)

4、間為810 d4-7。術(shù)后抗凝重新開(kāi)始使用遵循以下原則：根據(jù)手術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)和血栓形成風(fēng)險(xiǎn)選擇術(shù)后的24 h內(nèi)，或者72 h內(nèi)開(kāi)始使用；在一些高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者中，則要考慮抗凝藥物減量應(yīng)用8-9。具體用法，將在下文詳細(xì)描述。2橋聯(lián)抗凝的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圍手術(shù)期橋聯(lián)抗凝策略制定的依據(jù)，實(shí)際上是基于對(duì)圍手術(shù)期血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，平衡血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)果4，二者兼顧才是安全、有效的治療，單純的強(qiáng)調(diào)任何一方面的作用或風(fēng)險(xiǎn)，都會(huì)將患者和醫(yī)師至于潛在的威脅之中。2.1血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)需要長(zhǎng)期抗凝的指征包括房顫、近期（3個(gè)月內(nèi)）靜脈血栓綜合征及曾行機(jī)械性心臟瓣膜置換術(shù)的患者10-13，ACCP-9指南

5、對(duì)這樣的患者進(jìn)行了血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)見(jiàn)表。指南同時(shí)推薦：對(duì)于高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者：采用皮下注射治療量的LMWH或者靜脈注射治療量的UFH來(lái)進(jìn)行橋聯(lián)抗凝（Grade1級(jí)）；對(duì)于中等血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者：使用治療量LMWH或UFH進(jìn)行橋聯(lián)抗凝（Grade 2C），并且認(rèn)為治療量的LMWH是最佳的選擇；對(duì)于低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者：采取小劑量的LMWH、UFH進(jìn)行橋聯(lián)抗凝，或者可以不進(jìn)行橋聯(lián)抗凝（Grade2C）14-15。血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)分險(xiǎn)機(jī)械性心臟瓣膜房顫靜脈血栓栓塞癥高風(fēng)險(xiǎn)任何二尖瓣瓣膜植入后；籠瓣或傾斜式閥瓣主動(dòng)脈瓣植入；最近(6個(gè)月內(nèi))腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（Transient Ischemic Att

6、acks, TIA）CHADS2得分在56分；最近（3個(gè)月內(nèi)）腦卒中或腦卒中發(fā)作；風(fēng)濕性心瓣膜病最近（3個(gè)月內(nèi)）靜脈血栓；嚴(yán)重易栓癥（C和S蛋白缺乏或抗磷脂抗體綜合征等）中風(fēng)險(xiǎn)雙葉瓣主動(dòng)脈瓣植入并合并以下一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素：房顫，既往腦卒中或TIA，高血壓，糖尿病，充血性心衰，年齡75歲。CHADS2得分在34分。312個(gè)月前靜脈血栓；不嚴(yán)重的易栓癥（凝血因子V或凝血酶原基因突變）；復(fù)發(fā)靜脈血栓；癌癥(6個(gè)月內(nèi)或姑息治療)。低風(fēng)險(xiǎn)雙葉瓣主動(dòng)脈瓣植入不伴有房顫或其他引起腦卒中的危險(xiǎn)因素。CHADS2得分02（推測(cè)之前無(wú)腦卒中及腦卒中發(fā)作史）12個(gè)月前靜脈血栓或無(wú)其他危險(xiǎn)因素注：CHADS2評(píng)分包

7、括危險(xiǎn)因素：(1)充血性心衰，(2)高血壓（血壓持續(xù)140/90 mm Hg=0.133 kP），(3)糖尿病，(4)年齡75歲，(5)腦卒中或TIA、血栓栓塞史，每個(gè)評(píng)分為1分，腦卒中或TIA發(fā)作或血栓栓塞史評(píng)分為2分。2.2 出血風(fēng)險(xiǎn)圍手術(shù)期的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估同樣非常重要。影響術(shù)后出血的關(guān)鍵問(wèn)題除了醫(yī)師的外科操作技巧和止血耐心外，手術(shù)的大小和類型同樣對(duì)術(shù)后的出血風(fēng)險(xiǎn)有著重要的影響。在260例橋聯(lián)抗凝患者前瞻性研究中16，患者接受治療量的LMWH，1次/d，術(shù)后重新開(kāi)始抗凝在1224 h，患者在大手術(shù)（手術(shù)時(shí)間1 h）后主要出血風(fēng)險(xiǎn)為20%（8/40）,小手術(shù)（手術(shù)時(shí)間0.1I U/mL），在使

8、用小劑量的LMWH的患者，手術(shù)當(dāng)時(shí)也有1%殘余抗凝作用。皮下注射LMWH的消除半衰期為45 h，考慮到手術(shù)中的殘余抗凝作用，所需的時(shí)間間隔大約為5個(gè)消除半衰期，所以最后一次注射應(yīng)該在術(shù)前2025 h28。且當(dāng)患者進(jìn)行大的創(chuàng)傷性手術(shù)時(shí)，為了減少術(shù)后出血，可以將2次/d的LMWH改為僅早晨1次的使用或者將注射劑量改為日常劑量的一半使用。UFH的半衰期短，一般在術(shù)前46 h停用。接受橋聯(lián)抗凝患者術(shù)后重新開(kāi)始抗凝的時(shí)間與手術(shù)本身的出血風(fēng)險(xiǎn)和血栓形成風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，對(duì)于低出血風(fēng)險(xiǎn)（牙科、皮膚科操作手術(shù)29）、中度出血風(fēng)險(xiǎn)（腹部、泌尿生殖系統(tǒng)、大范圍口腔、胸科及關(guān)節(jié)置換術(shù)29）患者，在手術(shù)充分止血的前提下，一般

9、在術(shù)后的12-24h(即手術(shù)日的晚上或者第二日早晨)重新開(kāi)始與術(shù)前相同劑量的UFH、LMWH抗凝。同時(shí)，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)（APTT、D-Dimer、INR及血常規(guī)、尿常規(guī)等）與引流管的量，在各項(xiàng)指標(biāo)平穩(wěn)后過(guò)渡至OAC治療。但是，對(duì)于一些高出血風(fēng)險(xiǎn)（神經(jīng)外科、復(fù)雜眼科、復(fù)雜心臟及血管外科手術(shù)29）的患者在術(shù)后重新開(kāi)始抗凝方面注意的原則有：（1）術(shù)后重新開(kāi)始抗凝（LMWH 或者UFH）不一定要在術(shù)后24 h內(nèi)，可以推遲至4872 h開(kāi)始，盡可能在術(shù)后大出血風(fēng)險(xiǎn)降低后開(kāi)始抗凝。（2）抗凝藥物以小劑量的LMWH或者UFH 為主；考慮小劑量的UFH每日兩次用法的抗凝峰值較低，出血風(fēng)險(xiǎn)較小且抗凝持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，因此優(yōu)于一天一次的用法。同時(shí)，可以通過(guò)小劑量靜脈泵入肝素，使APTT達(dá)到正常值的11.5倍，起到小劑量持續(xù)抗凝和降低術(shù)后高出血風(fēng)險(xiǎn)的作用。此外，考慮到UFH半衰期短且可以被魚精蛋白結(jié)合, 所以小劑量的UFH更為安全。這些原則應(yīng)當(dāng)個(gè)體化,以患者手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后的充分止血而定，保證患者平穩(wěn)度過(guò)圍手術(shù)期3