安全生產(chǎn)事故案例分析課件

1、安全生產(chǎn)事故案例分析 國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局 二七年六月三十日北京,內(nèi)容提要,一、安全生產(chǎn)事故預(yù)防基本知識 二、安全生產(chǎn)事故調(diào)查 三、安全生產(chǎn)事故分析 四、安全生產(chǎn)事故的處理與整改措施 五、典型案例分析,安全生產(chǎn)事故預(yù)防基本知識,主要內(nèi)容,一、 危險(xiǎn)、危害因素辨識的基本知識,二、 危險(xiǎn)、危害因素控制的基本知識,三、 應(yīng)急預(yù)案的基本知識,主要內(nèi)容,1 生產(chǎn)活動(dòng)中主要危險(xiǎn)、危害因素的類別,一、危險(xiǎn)、危害因素辨識的基本知識,2 危險(xiǎn)、危害因素辨識和分析方法,1.1 危險(xiǎn)、危害因素的產(chǎn)生,1.2 危險(xiǎn)、危害因素的類別,2.1 危險(xiǎn)、危害因素辨識的主要內(nèi)容,2.2 重大危險(xiǎn)源辨識,2.3 危險(xiǎn)、危害因

2、素的辨識和分析方法,1.1 危險(xiǎn)、危害因素的產(chǎn)生,能量、有害物質(zhì)是危險(xiǎn)、危害因素產(chǎn)生的根源，也是最根本的危險(xiǎn)、危害因素,1）能量、有害物質(zhì),1 生產(chǎn)活動(dòng)中主要危險(xiǎn)、危害因素的類別,故障,2）失控,人員失誤 管理缺陷 環(huán)境因素,包括生產(chǎn)、控制、安全裝置和輔助設(shè)施等,1.2 危險(xiǎn)、危害因素的類別,1）按導(dǎo)致事故和職業(yè)危害的直接原因進(jìn)行分類,物理性風(fēng)險(xiǎn)、危害因素,化學(xué)性風(fēng)險(xiǎn)、危害因素,生物性風(fēng)險(xiǎn)、危害因素,心理、生理性風(fēng)險(xiǎn)、危害因素,行為性風(fēng)險(xiǎn)、危害因素,其他風(fēng)險(xiǎn)、危害因素,物理性風(fēng)險(xiǎn)、危害因素,設(shè)備、設(shè)施缺陷 防護(hù)缺陷 電危害 噪聲危害 振動(dòng)危害 電磁輻射 運(yùn)動(dòng)物危害 明火,能造成灼傷的高溫物質(zhì)

3、能造成凍傷的低溫物質(zhì) 粉塵與氣溶膠 作業(yè)環(huán)境不良 信號缺陷 標(biāo)志缺陷 其他物理性危險(xiǎn)和危害因素,化學(xué)性風(fēng)險(xiǎn)、危害因素,易燃易爆性物質(zhì) 自燃性物質(zhì) 有毒物質(zhì) 腐蝕性物質(zhì) 其他化學(xué)性危險(xiǎn)、危害因素,致病微生物 傳染病媒介物 致害動(dòng)物 致害植物 其他生物性危險(xiǎn)、危害因素,生物性風(fēng)險(xiǎn)、危害因素,心理、生理性風(fēng)險(xiǎn)、危害因素,負(fù)荷超限 健康狀況異常 從事禁忌作業(yè) 心理異常 辨識功能缺陷 其他心理、生理性危險(xiǎn)危害因素,指揮錯(cuò)誤 操作失誤 監(jiān)護(hù)失誤 其他錯(cuò)誤 其他行為性危險(xiǎn)和有害因素,行為性風(fēng)險(xiǎn)、危害因素,其他風(fēng)險(xiǎn)、危害因素,物體打擊 車輛傷害 機(jī)械傷害 起重傷害 觸電 淹溺 灼燙 火災(zāi),2）參照GB6441

4、-86企業(yè)傷亡事故分類,高處墜落 坍塌 放炮 火藥爆炸 化學(xué)性爆炸 物理性爆炸 中毒和窒息 其他傷害,將風(fēng)險(xiǎn)、危害因素分為20類,2.1 危險(xiǎn)、危害因素辨識的主要內(nèi)容,廠址,2 危險(xiǎn)、危害因素辨識和分析方法,建構(gòu)筑物,廠區(qū)平面布局,總圖,運(yùn)輸線路及碼頭,生產(chǎn)工藝過程,生產(chǎn)設(shè)備、裝置,化工設(shè)備、裝置,機(jī)械設(shè)備,電氣設(shè)備,危險(xiǎn)性較大設(shè)備,特殊單體設(shè)備、裝置,粉塵、毒物、噪聲、振動(dòng)、輻射、高溫,低溫等有害作業(yè)崗位,管理設(shè)施、事故應(yīng)急搶救設(shè)施和輔助生產(chǎn),生活衛(wèi)生設(shè)施,2.2 重大危險(xiǎn)源的辨識,1）重大危險(xiǎn)源,ILO預(yù)防重大事故公約將重大危險(xiǎn)源定義為,是指能導(dǎo)致重大事故發(fā)生的設(shè)備、設(shè)施或場所,在重大危險(xiǎn)

5、設(shè)施內(nèi)的一項(xiàng)生產(chǎn)活動(dòng)中突然發(fā)生的,涉及一種或多種危險(xiǎn)物質(zhì)的嚴(yán)重泄漏、火災(zāi)、爆炸等,導(dǎo)致職工、公眾或環(huán)境急性或慢性嚴(yán)重危害的意外事故,2） 重大危險(xiǎn)源的辨識標(biāo)準(zhǔn),國際上是根據(jù)危險(xiǎn)、有害物質(zhì)的種類及期限量出發(fā),來確定重大危險(xiǎn)源的。在歐盟的塞維索法令中列出了180,種危險(xiǎn)、危害物質(zhì)及其限量,我國于2000年頒布了重大危險(xiǎn)源辨識標(biāo)準(zhǔn)。2004年,國家安監(jiān)局下發(fā)了關(guān)于開展重大危險(xiǎn)源監(jiān)督管理工作,的指導(dǎo)意見，對重大危險(xiǎn)源的辨識可以依據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)和,指導(dǎo)意見,2.3 危險(xiǎn)、危害因素的辨識和分析方法,1）直觀經(jīng)驗(yàn)法,對照、經(jīng)驗(yàn)法,類比方法,2）系統(tǒng)安全分析方法,事件樹法（ETA,故障樹法（FTA,安全檢查表,為了

6、系統(tǒng)地找出系統(tǒng)中的不安全因素，把系統(tǒng)加以剖析，查出各層次的不安全因素，然后確定檢查項(xiàng)目，以提問的方式把檢查項(xiàng)目按系統(tǒng)的組成順序編制成表，以便進(jìn)行檢查或評審,有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程、規(guī)范及規(guī)定 國內(nèi)外事故案例、本單位的經(jīng)驗(yàn) 系統(tǒng)分析確定的危險(xiǎn)部位及防范措施 研究成果,編制的主要依據(jù),事故樹分析（FTA,事故樹分析又稱為故障樹分析，是一種演繹的系統(tǒng)安全分析方法。它是從要分析的特定事故或故障開始（頂上事件），層層分析其發(fā)生原因，直到找出事故的基本原因，即故障樹的底事件為止,1、選擇合理的頂上事件 2、資料收集準(zhǔn)備 3、建造故障樹,事故樹分析的幾個(gè)階段,4、簡化或者模塊化 5、定性分析 6、定量分析,事件樹分

7、析（ETA,從一個(gè)初因事件開始，按照事故發(fā)展過程中事件出現(xiàn)與不出現(xiàn)，交替考慮成功與失敗兩種可能性，然后再把這兩種可能性又分別作為新的初因事件進(jìn)行分析，直到分析最后結(jié)果為止,確定或?qū)ふ页跻蚴录?構(gòu)造事件樹 進(jìn)行事件樹的簡化 進(jìn)行事件序列的定量化,事件樹分析的幾個(gè)步驟,事件樹分析舉例,原料A輸送系統(tǒng)事件樹,1 事故預(yù)防對策的基本要求和原則,二、危險(xiǎn)、危害因素控制的基本知識,1.1 事故預(yù)防對策的基本要求,1.2 事故預(yù)防對策的原則,1.3 事故預(yù)防對策應(yīng)具有“三性,1.1 事故預(yù)防對策的基本要求,采取事故預(yù)防對策時(shí)，應(yīng)能夠： 1）預(yù)防生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的危險(xiǎn)和危害因素 2）排除工作場所的危險(xiǎn)和危害因素

8、 3）處置危險(xiǎn)和危害物并減低到國家規(guī)定的限值內(nèi) 4）預(yù)防產(chǎn)生裝置失靈和操作失誤產(chǎn)生的危險(xiǎn)和危害因素 5）發(fā)生意外事故時(shí)能為遇險(xiǎn)人員提供自救條件的要求,1.2 選擇事故預(yù)防對策的原則,直接安全技術(shù)措施,間接安全技術(shù)措施,指示性安全技術(shù)措施,采用安全操作規(guī)程、安全教育、培訓(xùn)和,個(gè)人防護(hù)用品等措施,1）事故預(yù)防技術(shù)措施,在實(shí)際工作中上述措施常常是綜合使用的,1）消除,2）預(yù)防,3）減弱,4）隔離,5）聯(lián)鎖,6）警告,2） 選擇事故預(yù)防對策的原則,1.3 事故預(yù)防對策應(yīng)具有針對性、可操作性,和經(jīng)濟(jì)合理性,針對性是指針對行業(yè)的特點(diǎn)和辨識評價(jià)出的主要危險(xiǎn),危害因素及其產(chǎn)生危險(xiǎn)、危害的后果，提出對策,提出的

9、對策在經(jīng)濟(jì)、技術(shù)、時(shí)間上應(yīng)是可行的，能夠,落實(shí)和實(shí)施,經(jīng)濟(jì)合理性是指不應(yīng)超越項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)、技術(shù)水平提出,事故預(yù)防對策,2 控制危險(xiǎn)、危害因素的對策措施,2.1 實(shí)現(xiàn)機(jī)械化、自動(dòng)化,2.2 設(shè)置安全裝置,2.3 增強(qiáng)機(jī)械強(qiáng)度,2.4 保證電氣安全可靠,2.5 按規(guī)定維護(hù)保養(yǎng)和檢修機(jī)器設(shè)備,2.6 保持工作場所合理布局,2.7 配備個(gè)人防護(hù)用品,1 應(yīng)急預(yù)案的概念和分類,三、應(yīng)急預(yù)案的基本知識,2.1 總預(yù)案,2.2 程序文件,2.3 指導(dǎo)書明書,2 應(yīng)急預(yù)案的文件結(jié)構(gòu),2.4 應(yīng)急行動(dòng)記錄,3.1 總則,3.2 組織指揮體系及職責(zé),3.3 預(yù)警和預(yù)防機(jī)制,3 應(yīng)急預(yù)案的主要內(nèi)容,3.4 應(yīng)急響應(yīng),

10、3.5 后期處置,3.6 保障措施,3.7 附則,3.8 附錄,4.1 組建編制隊(duì)伍,4.2 危險(xiǎn)與應(yīng)急能力分析,法律、法規(guī)分析,4 應(yīng)急預(yù)案的編制方法,風(fēng)險(xiǎn)分析 包括歷史情況、地理因素、技術(shù)問題,人的因素、物理因素、管制因素等,應(yīng)急能力分析,所需要的資源與能力是否配備齊全,外部資源能否在需要時(shí)及時(shí)到位,是否還有其他可以優(yōu)先利用的資源,4.3 預(yù)案編制,4.4 預(yù)案的評審與發(fā)布,4.5 預(yù)案的實(shí)施,5.1 應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)的原則和范圍,指導(dǎo)思想：加強(qiáng)基礎(chǔ)、突出重點(diǎn)、邊練邊戰(zhàn)、逐步提高,5 應(yīng)急培訓(xùn)與演習(xí),及時(shí)營救傷員、正確指導(dǎo)和幫助群眾防護(hù)或撤離、有效消除,危害后果、開展現(xiàn)場急救和傷員轉(zhuǎn)送等應(yīng)急救

11、援技能和應(yīng)急,政府主管部門的培訓(xùn),基本任務(wù)：鍛煉和提高隊(duì)伍在突發(fā)情況下的快速搶險(xiǎn)堵源,反應(yīng)綜合素質(zhì)，有效降低事故危害，減少事故損失,社區(qū)居民的培訓(xùn),企業(yè)全員的培訓(xùn),專業(yè)應(yīng)急救援隊(duì)伍的培訓(xùn),5.2 應(yīng)急培訓(xùn)的基本內(nèi)容,報(bào)警,疏散,火災(zāi)應(yīng)急培訓(xùn),不同水平應(yīng)急者培訓(xùn),基礎(chǔ)訓(xùn)練 專業(yè)訓(xùn)練 戰(zhàn)術(shù)訓(xùn)練 自選科目訓(xùn)練,5.3 訓(xùn)練和演習(xí)類型,安全生產(chǎn)事故調(diào)查,第二章,一、 事故調(diào)查的程序,二、 事故調(diào)查的組織,三、 事故調(diào)查取證,主要內(nèi)容,一、事故調(diào)查的程序,1 企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則有關(guān)事故,調(diào)查工作的規(guī)定,2 生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例（國 務(wù)院493號令,3特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定（34

12、號令）有關(guān)特大,事故調(diào)查工作的規(guī)定 4企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理規(guī)定（75號令,4 關(guān)于做好生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理及有關(guān)工作,的通知有關(guān)事故調(diào)查處理的規(guī)定,1 企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則有關(guān)事故,調(diào)查工作的規(guī)定,成立事故調(diào)查小組,事故的現(xiàn)場處理,物證搜集,事故事實(shí)材料的搜集,證人材料搜集,現(xiàn)場攝影,事故圖繪制,事故原因分析,事故調(diào)查報(bào)告編寫,事故調(diào)查結(jié)案歸檔,1. 直接原因,國家標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則 （GB6442-1986,1) 機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài),1) 防護(hù)、保險(xiǎn)、信號等裝置缺乏或有缺陷,2) 設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷,3) 個(gè)人防護(hù)用品用具防護(hù)服、手套、護(hù)目鏡及

13、面具、 呼吸器官護(hù)具、聽力護(hù)具、安全帶、安全帽、安全鞋 等缺少或有缺陷,4) 生產(chǎn)（施工）場地環(huán)境不良,2) 人的不安全行為,1) 操作錯(cuò)誤，忽視安全，忽視警告,2) 造成安全裝置失效,3) 使用不安全設(shè)備,4) 手代替工具操作,5) 物體（指成品、半成品、材料、工具、切削和生產(chǎn)用品等） 存放不當(dāng),6) 冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場所,7) 攀、坐不安全位置,8) 在起吊物下作業(yè)、停留,9) 機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等,10) 有分散注意力行為,11) 在必須使用個(gè)人防護(hù)用品用具的作業(yè)或場合中，忽視 其使用,12) 不安全裝束,13) 對易燃、易爆等危險(xiǎn)物品處理錯(cuò)誤,國家標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)職工傷亡

14、事故調(diào)查分析規(guī)則 （GB6442-1986,2. 間接原因,1）技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器 儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗(yàn)等的設(shè)計(jì)，施工和材料使用存在問題,2）教育培訓(xùn)不夠，未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識,3）勞動(dòng)組織不合理,4）對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤,5）沒有安全操作規(guī)程或不健全,6）沒有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施，對事故隱患整改不力,7）其他,2 生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理?xiàng)l例,國務(wù)院397號令,第九條 關(guān)于輕傷、重傷事故的調(diào)查組織工作,第十條 關(guān)于一般死亡、重大死亡事故的調(diào)查組織工作,第十一條 關(guān)于事故調(diào)查組成員的條件,第十二條 關(guān)于事故調(diào)查組的職責(zé),查明

15、事故發(fā)生原因、過程和人員傷亡、經(jīng)濟(jì)損失情況,確定事故責(zé)任者,提出事故處理意見和防范措施的建議,寫出事故調(diào)查報(bào)告,第十三條 關(guān)于事故調(diào)查組的權(quán)利,第十四條 關(guān)于事故調(diào)查處理意見的處理程序,第十五條 關(guān)于任何人和單位不得阻礙、干涉事故調(diào)查組,的正常工作,備注：原勞動(dòng)部門承擔(dān)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職能轉(zhuǎn)為安全,生產(chǎn)監(jiān)督管理部門行使,企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理規(guī)定 （國務(wù)院令第75號,第一章 總 則,第一條 為了及時(shí)報(bào)告、統(tǒng)計(jì)、調(diào)查和處理職工傷亡事故， 積極采取預(yù)防措施，防止傷亡事故，制定本規(guī)定,第二條 本規(guī)定適用于中華人民共和國境內(nèi)的一切企業(yè),第三條 本規(guī)定所稱傷亡事故，是指職工在勞動(dòng)過程中發(fā)生 的人身

16、傷害、急性中毒事故,第四條 傷亡事故的報(bào)告、統(tǒng)計(jì)、調(diào)查和處理工作必須堅(jiān)持 實(shí)事求是、尊重科學(xué)的原則,第二章 事故報(bào)告,第五條 傷亡事故發(fā)生后，負(fù)傷者或者事故現(xiàn)場有關(guān)人員應(yīng)當(dāng) 立即直接或者逐級報(bào)告企業(yè)負(fù)責(zé)人,第六條 企業(yè)負(fù)責(zé)人接到重傷、死亡、重大死亡事故報(bào)告后， 應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告企業(yè)主管部門和企業(yè)所在地勞動(dòng)部門、 公安部門、人民檢察院、工會(huì),第七條 企業(yè)主管部門和勞動(dòng)部門接到死亡、重大死亡事故 報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)立即按系統(tǒng)逐級上報(bào)；死亡事故報(bào)省、 自治區(qū)、直轄市企業(yè)主管部門和勞動(dòng)部門；重大死亡 事故報(bào)至國務(wù)院有關(guān)主管部門、勞動(dòng)部門,第八條 發(fā)生死亡、重大死亡事故的企業(yè)應(yīng)當(dāng)保護(hù)事故現(xiàn)場， 并迅速采取必要措施

17、搶救人員和財(cái)產(chǎn)，防止事故擴(kuò)大,第三章 事故調(diào)查,第九條 輕傷、重傷事故，由企業(yè)負(fù)責(zé)人或其指定人員組織生產(chǎn)、 技術(shù)、安全等有關(guān)人員以及工會(huì)成員參加的事故調(diào)查組， 進(jìn)行調(diào)查,第十條 死亡事故，由企業(yè)主管部門會(huì)同企業(yè)所在地設(shè)區(qū)的市（ 或者相當(dāng)于設(shè)區(qū)的市一級）勞動(dòng)部門、公安部門、工會(huì) 組成事故調(diào)查組，進(jìn)行調(diào)查,重大死亡事故，按照企業(yè)的隸屬關(guān)系由省、自治區(qū)、直 轄市企業(yè)主管部門或者國務(wù)院有關(guān)主管部門會(huì)同同級勞 動(dòng)部門、公安部門、監(jiān)察部門、工會(huì)組成事故調(diào)查組， 進(jìn)行調(diào)查,前兩款的事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)邀請人民檢察院派員參加， 還可邀請其他部門的人員和有關(guān)專家參加,第十一條 事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)符合下列條件,一）具有

18、事故調(diào)查所需要的某一方面的專長,二）與所發(fā)生事故沒有直接利害關(guān)系,第十二條 事故調(diào)查組的職責(zé),一）查明事故發(fā)生原因、過程和人員傷亡、經(jīng)濟(jì)損失情況,二）確定事故責(zé)任者,三）提出事故處理意見和防范措施的建議,四）寫出事故調(diào)查報(bào)告,第十三條 事故調(diào)查組有權(quán)向發(fā)生事故的企業(yè)和有關(guān)單位、 有關(guān)人員了解有關(guān)情況和索取有關(guān)資料，任何 單位和個(gè)人不得拒絕,第十四條 事故調(diào)查組在查明事故情況以后，如果對事故的分析和 事故責(zé)任者的處理不能取得一致意見，勞動(dòng)部門有權(quán)提 出結(jié)論性意見；如果仍有不同意見，應(yīng)當(dāng)報(bào)上級勞動(dòng)部 門商有關(guān)部門處理；仍不能達(dá)成一致意見的，報(bào)同級人 民政府裁決。但不得超過事故處理工作的時(shí)限,第十五

19、條 任何單位和個(gè)人不得阻礙、干涉事故調(diào)查組的正常工作,3 特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定(國務(wù)院34號令) 有關(guān)特大事故調(diào)查工作的規(guī)定,第十六條 關(guān)于發(fā)生特別重大事故后如何成立事故調(diào)查組,第十七條 關(guān)于成立國務(wù)院特別重大事故調(diào)查組的規(guī)定,的若干規(guī)定,第十八條 關(guān)于特別重大事故調(diào)查組成員的組成規(guī)定,事故發(fā)生單位的歸口管理部門,公安、監(jiān)察部門,計(jì)劃綜合和勞動(dòng)部門,邀請人民檢察機(jī)關(guān)、工會(huì)派員參加,聘請有關(guān)專家,第十九條 關(guān)于特別重大事故調(diào)查組成員的條件,第十二條 關(guān)于特別重大事故調(diào)查組的職責(zé),查明事故發(fā)生原因、人員傷亡及財(cái)產(chǎn)損失情況,查明事故的性質(zhì)和責(zé)任,提出事故處理及防止類似事故再次發(fā)生所應(yīng)采取措施

20、的建議,提出對事故責(zé)任者的處理建議,檢查控制事故的應(yīng)急措施是否得當(dāng)和落實(shí),寫出事故調(diào)查報(bào)告,第二十一條 關(guān)于特別重大事故調(diào)查組的權(quán)利,第二十二條 關(guān)于任何人和單位不得阻礙、干涉事故調(diào)查組,的正常工作,第二十三條 特別重大事故調(diào)查組寫出事故事故調(diào)查報(bào)告后,應(yīng)當(dāng)報(bào)送組織調(diào)查的部門。經(jīng)組織調(diào)查的部門同意，調(diào)查,即告結(jié)束,備注：根據(jù)新的政府機(jī)構(gòu)職能，目前特大事故調(diào)查組通常,由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、公安部門、監(jiān)察部門、企業(yè),主管部門（或行業(yè)主管部門）、工會(huì)等組成,4 關(guān)于做好生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理及有關(guān)工作,的通知有關(guān)事故調(diào)查處理的規(guī)定,1）加強(qiáng)特大、特別重大事故的調(diào)查處理工作,一次死亡30人及以上的特別

21、重大事故和經(jīng)濟(jì)損失巨大、社會(huì),影響惡劣或國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)有明確批示的特大事故,由安監(jiān)總局組織調(diào)查,執(zhí)行國務(wù)院令34號和國務(wù)院令75號,事故調(diào)查報(bào)告報(bào)請國務(wù)院審批，安全監(jiān)督總局下達(dá)結(jié)案通知,省級安全監(jiān)督部門向總局匯報(bào)事故調(diào)查處理情況，聽取總局,意見后，將調(diào)查報(bào)告報(bào)請省級人民政府批復(fù)，同時(shí)向總局備案,2）加強(qiáng)未遂事故的調(diào)查處理工作,3）加強(qiáng)對事故調(diào)查處理情況的監(jiān)督檢查,4）加強(qiáng)事故信息的管理工作,5）做好事故信息的披露與報(bào)道工作,6）建立并不斷完善事故通報(bào)制度,二、事故調(diào)查的組織,1 事故調(diào)查組的組成和任務(wù),1.2 事故調(diào)查報(bào)告的內(nèi)容,1.1 事故調(diào)查組的組成和任務(wù),2 事故調(diào)查常用的技術(shù)方法,2.2

22、故障類型和影響分析方法,2.1 故障樹分析方法,2.3 變更分析方法,1.2 事故調(diào)查報(bào)告的內(nèi)容,1）背景信息,事故單位的基本情況,事故發(fā)生的時(shí)間和地點(diǎn),事故涉及到的人員及其他情況,職工傷亡事故登記表,操作人員及證人,事故應(yīng)急救援情況,2）事故描述,事故發(fā)生的順序,破壞的程度,人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況,事故的類型,事故的性質(zhì),承載物或能量,3）事故原因,直接原因,間接原因,4）事故教訓(xùn)及預(yù)防同類事故重復(fù)發(fā)生的建議,5）對事故責(zé)任人的處理建議,6）事故調(diào)查組的成員名單,7）其他需要說明的事項(xiàng),2 事故調(diào)查常用的技術(shù)方法,2.1 故障樹分析方法,事故樹分析又稱為故障樹分析，是一種演繹的系統(tǒng)安全分析方

23、法。它是從要分析的特定事故或故障開始（頂上事件），層層分析其發(fā)生原因，直到找出事故的基本原因，即故障樹的底事件為止,1、選擇合理的頂上事件 2、資料收集準(zhǔn)備(事故案例及統(tǒng)計(jì)） 3、建造事故樹,事故樹分析的幾個(gè)階段,4、定性分析（最小割集、徑集 及結(jié)構(gòu)重要度） 5、定量分析（頂上事件發(fā)生概率,事故樹分析舉例（靜電引起LPG燃爆事故樹,事故樹分析的程序,事故樹的建造方法,直接原因事件可以從以下三個(gè)方面考慮： 機(jī)械（電器）設(shè)備故障或損壞； 人的差錯(cuò)（操作、管理、指揮）； 環(huán)境不良,2.2 故障類型和影響分析方法,目的,辨識單一設(shè)備和系統(tǒng)的故障模式及每種故障模式對系統(tǒng)或裝置造成的影響。評價(jià)人員通常提出

24、增加設(shè)備可靠性的建議，進(jìn)而提出工藝安全對策,故障類型和影響分析是將工作系統(tǒng)分割為子系統(tǒng)、設(shè)備或元件，逐個(gè)分析各自可能發(fā)生的故障類型及其產(chǎn)生的影響，以便采取相應(yīng)的防治措施，提高系統(tǒng)的安全性,電機(jī)運(yùn)行系統(tǒng)故障類型和影響分析實(shí)例,一種短時(shí)運(yùn)行系統(tǒng)，如果運(yùn)行時(shí)間過長則可能引起電線過熱或者電機(jī)過熱、短路,FMEA應(yīng)用實(shí)例,故障分類,一般機(jī)電產(chǎn)品、設(shè)備常見故障類型,所需資料,系統(tǒng)或裝置的工藝流程圖（P&IDS）； 設(shè)備、配件一覽表； 設(shè)備功能和故障模式方面的知識； 系統(tǒng)或裝置功能及對設(shè)備故障處理方法知識,分析步驟,2.3 變更分析方法,為了完成事故調(diào)查，查找原因，調(diào)查人員必須尋找與標(biāo)準(zhǔn),規(guī)范相背離的東西。

25、調(diào)查有關(guān)預(yù)期變更所導(dǎo)致的所有問題,對每一項(xiàng)變更進(jìn)行分析，以便確定其發(fā)生的原因。這種方法應(yīng),遵循以下步驟,1）確定問題，即發(fā)生了什麼,2）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的確立,3）辨明發(fā)生什麼變更、變更的位置以及對變更的描述,4）影響變更的因素具體化的描述和不影響變更的因素描述,即發(fā)生什麼變更，在那兒發(fā)生的變更、什麼時(shí)間發(fā)生的以及,變更的程度如何,5）辨明變更的特點(diǎn)、特征及具體情況,6）對發(fā)生變更的可能原因作一詳細(xì)的列表,7）從中選擇最可能的變更原因,8）找出相關(guān)變更帶來的危險(xiǎn)因素的防范措施,三、事故調(diào)查取證,1 事故現(xiàn)場處理,2 事故有關(guān)物證收集,3 事故事實(shí)材料收集,4 事故人證材料收集記錄,5 事故現(xiàn)場攝

26、影、拍照機(jī)事故現(xiàn)場圖繪制,1 事故現(xiàn)場處理,為保證事故調(diào)查、取證客觀公正地進(jìn)行，在事故發(fā)生后,對事故現(xiàn)場要進(jìn)行保護(hù)。事故現(xiàn)場的處理至少應(yīng)當(dāng)做到,1）救護(hù)受傷害者，采取措施防止事故蔓延擴(kuò)大,2）凡與事故有關(guān)的物體、痕跡、狀態(tài)，不得破壞,3）由于搶救傷者的需要移動(dòng)某些物體時(shí)，做好現(xiàn)場標(biāo)志,4）保護(hù)事故現(xiàn)場區(qū)域,2 事故有關(guān)物證收集,通常收集的物證包括,1）現(xiàn)場物證，包括破損部件、碎片、殘留物、致害物的位置,2）現(xiàn)場搜集到的物件應(yīng)貼上標(biāo)簽，注明時(shí)間、地點(diǎn)、管理者,3）所有物件應(yīng)保持原樣，不準(zhǔn)沖洗擦拭,4）對危害健康的物品，應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的防護(hù)措施,3 事故事實(shí)材料收集,3.1 與事故鑒別、記錄

27、有關(guān)的材料,1）發(fā)生事故的時(shí)間、地點(diǎn)、單位等,2）受害人和肇事者的基本信息,3）受害人和肇事者的技術(shù)狀況、接受安全教育情況,4）出事當(dāng)天，受害人和肇事者什麼時(shí)間開始工作、工作,內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時(shí)的動(dòng)作（或位置,5）受害人和肇事者過去的事故記錄,3.2 事故發(fā)生的有關(guān)事實(shí),1）事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況,2）使用的材料，必要時(shí)進(jìn)行理化性能試驗(yàn)分析,3）有關(guān)設(shè)計(jì)和工藝方面的技術(shù)文件工作指令等,4）關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況，包括照明、濕度、溫度、通風(fēng),道路工作面狀況以及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄,5）個(gè)人防護(hù)措施狀況，包括有效性、質(zhì)量、使用范圍,6）出事前受害人和肇

28、事者的健康狀況,7）其他可能與事故致因有關(guān)的細(xì)節(jié)或因素,4 事故人證材料收集記錄,5.1 事故現(xiàn)場攝影、拍照,1）顯示事故現(xiàn)場和受害者原始存息地的所有照片,2）可能被清除或被踐踏的痕跡,3）事故發(fā)生現(xiàn)場全貌,4）利用攝影或錄像，以提供較完善的信息內(nèi)容,5 事故現(xiàn)場攝影、拍照機(jī)事故現(xiàn)場圖繪制,5.2 事故現(xiàn)場圖的繪制,1）確定事故發(fā)生地點(diǎn)坐標(biāo)、傷亡人員相對于地理位置點(diǎn)的位置,2）確定涉及事故的設(shè)備散落構(gòu)件的位置并作出標(biāo)記,3）查看和分析事故發(fā)生時(shí)留在地面上的痕跡,4）必要時(shí)，繪制現(xiàn)場剖面圖,5 事故現(xiàn)場攝影、拍照機(jī)事故現(xiàn)場圖繪制,事故現(xiàn)場圖的形式，可以是事故現(xiàn)場示意圖、流程圖,受害者位置圖等,安

29、全生產(chǎn)事故分析,第三章,一、事故原因分析,二、事故統(tǒng)計(jì)與分析,主要內(nèi)容,1 事故原因的分析,2 事故的致因理論,1 傷亡事故的統(tǒng)計(jì),2 傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn),一、事故原因分析,1 事故原因的分析,依據(jù)：企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則,基本要求：在分析事故時(shí)，應(yīng)從直接原因入手，逐步,深入到間接原因，從而掌握事故的全部原因。在分清主次,進(jìn)行責(zé)任分析,在事故分析時(shí)要明確如下內(nèi)容,在事故發(fā)生之前存在什麼樣的征兆,不正常狀態(tài)是在那兒發(fā)生的,在什麼時(shí)候首先注意到不正常的狀態(tài),不正常狀態(tài)是如何發(fā)生的,事故為什麼會(huì)發(fā)生,事件發(fā)生的可能順序以及可能的原因,分析可選擇的事件發(fā)生順序,1.1 事故原因分析的基本步

30、驟,整理和閱讀調(diào)查材料,分析傷害方式,受傷部位,受傷性質(zhì),起因物,致害物,傷害方式,不安全狀態(tài),不安全行為,1.2 事故直接原因的分析,機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài),防護(hù)、保險(xiǎn)、信號等裝置缺乏或有缺陷,設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷,個(gè)人防護(hù)用品用具等缺少或有缺陷,生產(chǎn)（施工）場地環(huán)境不良,1.2 事故直接原因的分析,人的不安全行為,操作錯(cuò)誤，忽視安全，忽視警告,造成安全裝置失效,使用不安全設(shè)備,手代替工具操作,物體（指成品、半成品、材料、工具）存放不當(dāng),冒險(xiǎn)進(jìn)入涵洞,1.2 事故直接原因的分析,人的不安全行為,攀、坐不安全位置（如平臺(tái)護(hù)欄、汽車擋板等,在起吊物下作業(yè)、停留,機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)加油、修理

31、、檢查、調(diào)整、焊接等工作,有分散注意力行為,在必須使用個(gè)人防護(hù)用品的作業(yè)場所中，忽視其使用,不安全裝束,對易燃、易爆等危險(xiǎn)物品處理錯(cuò)誤,1.3 事故間接原因的分析,技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷,教育培訓(xùn)不夠，未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全,操作技術(shù)知識,勞動(dòng)組織不合理,對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤,沒有安全操作規(guī)程或不健全,沒有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施；對事故隱患整改不力,其他,2 事故的致因理論,2.1 事故頻發(fā)傾向論,事故頻發(fā)傾向是指個(gè)別人容易發(fā)生事故的、穩(wěn)定的,個(gè)人的內(nèi)在傾向,格林伍德和伍茲對許多工廠的事故發(fā)生次數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,結(jié)果表明：工廠中存在著事故頻發(fā)傾向者,法墨和查姆波明確提出了事故頻發(fā)傾向的概

32、念，認(rèn)為事故,頻發(fā)傾向者的存在是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因,2 事故的致因理論,2.2 事故因果連鎖論,1 海因里希事故因果連鎖論,該理論認(rèn)為：事故的發(fā)生不是一個(gè)孤立的事件，盡管事故發(fā)生可能在某一瞬間，卻是一系列互為因果的原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果。 該理論提出了人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是導(dǎo)致事故的直接原因這個(gè)工業(yè)安全中最重要、最基本的問題,海因里希事故因果連鎖論,2 博德事故因果連鎖論,該理論在海因里希事故因果連鎖論的基礎(chǔ)上，提出了反應(yīng)現(xiàn)代安全觀點(diǎn)的事故因果連鎖論,3 亞當(dāng)斯事故因果連鎖論,該理論的核心在于對現(xiàn)場失誤的背后原因進(jìn)行了深入的研究。操作者的不安全行為及生產(chǎn)作業(yè)中的不安全狀態(tài)等現(xiàn)場失

33、誤，是由于企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者及事故預(yù)防工作人員的管理失誤造成的,4 事故統(tǒng)計(jì)分析因果連鎖模型,該理論著重分析傷亡事故的直接原因人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，以及背后的深層原因管理失誤。我國的國家標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)就是基于這種事故因果連鎖模型制定的,3 能量意外釋放理論,3.1 能量在事故致因中的地位,1961年，吉布森和哈登等人提出了解釋事故發(fā)生物理本質(zhì)的能量意外釋放論,人體受到超過其承受能力的各種形式能量作用時(shí)受傷害的情況見表1；人體與外界的能量交換受到干擾而發(fā)生傷害的情況見表2,二、事故統(tǒng)計(jì)與分析,1 傷亡事故的統(tǒng)計(jì),范圍：中華人民共和國領(lǐng)域內(nèi)從事生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)的單位,統(tǒng)計(jì)內(nèi)容：傷亡事故

34、統(tǒng)計(jì)、主要包括企業(yè)的基本情況、各類,事故發(fā)生的起數(shù)、傷亡人數(shù)、傷亡程度、事故類別、事故原因,直接經(jīng)濟(jì)損失,2 傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失的統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn),企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)（GB6721-86,規(guī)定了企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失的統(tǒng)計(jì)范圍、計(jì)算方法和評價(jià)指標(biāo),傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失，指企業(yè)職工在勞動(dòng)生產(chǎn)過程中發(fā)生傷亡事故所引起,的一切經(jīng)濟(jì)損失，包括直接經(jīng)濟(jì)損失和間接經(jīng)濟(jì)損失。直接經(jīng)濟(jì)損失,指因事故造成人身傷亡及善后處理支出的費(fèi)用和毀壞財(cái)產(chǎn)的價(jià)值。間接,經(jīng)濟(jì)損失指因事故導(dǎo)致產(chǎn)值減少、資源破壞和受事故影響而造成其他損,失的價(jià)值,2.1 直接經(jīng)濟(jì)損失的統(tǒng)計(jì)范圍,醫(yī)療費(fèi)用,1）人身傷亡后所支出的費(fèi)用,喪葬及撫恤費(fèi)

35、用,補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)用,歇工工資,處理事故的事務(wù)性費(fèi)用,2）善后處理費(fèi)用,現(xiàn)場搶救費(fèi)用,清理現(xiàn)場費(fèi)用,事故罰款和賠償費(fèi)用,固定資產(chǎn)損失價(jià)值,3）財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值,流動(dòng)資產(chǎn)損失價(jià)值,2.2 間接經(jīng)濟(jì)損失的統(tǒng)計(jì)范圍,1）減產(chǎn)、停產(chǎn)損失價(jià)值,2）工作損失價(jià)值,3）資源損失價(jià)值,4）處理環(huán)境污染的費(fèi)用,5）補(bǔ)充新職工的培訓(xùn)費(fèi)用,6）其他損失費(fèi)用,2.3 傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失計(jì)算方法,1. 傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失計(jì)算公式,E=Ed+Ei,式中 E經(jīng)濟(jì)損失，萬元,Ed直接經(jīng)濟(jì)損失，萬元,Ei間接經(jīng)濟(jì)損失，萬元,3.固定資產(chǎn)損失價(jià)值計(jì)算,報(bào)廢的固定資產(chǎn)，以固定資產(chǎn)凈值減去殘值計(jì)算,損壞的固定資產(chǎn)，以修復(fù)費(fèi)用計(jì)算,4.流動(dòng)資產(chǎn)

36、損失價(jià)值計(jì)算,原材料、燃料、輔助材料等均按帳面值減去殘值計(jì)算,成品、半成品、在制品等均以企業(yè)實(shí)際成本減去殘值計(jì)算,5.事故已處理結(jié)案而未能結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)、歇工工資等,采用測算方法計(jì)算,6.對分期支付的撫恤、補(bǔ)助等費(fèi)用，按審定支出的費(fèi)用,計(jì)算，從開始支付日期累計(jì)到停發(fā)日期,7.停產(chǎn)、減產(chǎn)損失，按事故發(fā)生之日起到恢復(fù)正常生產(chǎn),水平時(shí)止，計(jì)算其損失的價(jià)值,4.經(jīng)濟(jì)損失的評價(jià)指標(biāo)和程度分級,千人經(jīng)濟(jì)損失率,百萬元產(chǎn)值經(jīng)濟(jì)損失率,一般損失事故,較大損失事故,重大損失事故,特大損失事故,經(jīng)濟(jì)損失評價(jià)指標(biāo),經(jīng)濟(jì)損失程度分級,3 事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn),事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)（GB/T15499-95）中給出,

37、了比較詳細(xì)的說明。該標(biāo)準(zhǔn)于1995年10月1日實(shí)施。 標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了定量記錄人體傷害程度的方法及傷害對應(yīng)的損失工作日 數(shù)值。該標(biāo)準(zhǔn)適用于企業(yè)職工傷亡事故造成的身體傷害。 該標(biāo)準(zhǔn)共分12個(gè)方面來計(jì)算損失工作日,4 傷亡事故的分類,對事故的分類大致有以下幾種分類： 1 按嚴(yán)重程度分類； 2 按傷害部位分類； 3 按受傷性質(zhì)分類； 4 按事故起因物分類； 5 按不安全狀態(tài)分類； 6 按不安全行為分類,4.1 企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)中的分類,該標(biāo)準(zhǔn)中對傷亡事故定義為：企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動(dòng)過程中， 發(fā)生的人身傷害、急性中毒。 1 輕傷事故 2 重傷事故 3 重大傷亡事故（12人） 4 特大傷亡事故（3人及以

38、上,4.2 特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定中的分類,特別重大事故定義為：特別重大事故是指造成特別重大人身傷亡或者巨大經(jīng)濟(jì)損失以及性質(zhì)特別嚴(yán)重、產(chǎn)生重大影響的事故,4.3 企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理規(guī)定中的分類,4.4火災(zāi)統(tǒng)計(jì)管理規(guī)定中的分類,4.5民用航空器飛行事故等級中的分類,安全生產(chǎn)事故的處理與整改措施,第四章,一、事故性質(zhì)的認(rèn)定,二、事故責(zé)任的劃分,主要內(nèi)容,三、事故教訓(xùn),四、整改措施,一、事故性質(zhì)的認(rèn)定,事故分析和性質(zhì)的認(rèn)定，主要包括： 1 事故類型分析 2 事故原因分析 3 事故責(zé)任分析 4 事故性質(zhì)的認(rèn)定 5 事故經(jīng)濟(jì)損失分析等,事故性質(zhì)的認(rèn)定依據(jù)主要有： 1 企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分

39、析規(guī)則 2 企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn) 3 企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理規(guī)定 4 特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定 5 安全生產(chǎn)法,事故責(zé)任分析是在原因分析的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，查清事故的 原因，是確定事故責(zé)任的依據(jù)。責(zé)任分析的目的在于使責(zé)任者、 相關(guān)單位和人員吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作。 事故責(zé)任分析應(yīng)當(dāng)注意： 1 區(qū)分事故的責(zé)任 2 確定事故的責(zé)任者 3 事故責(zé)任分析通常包括以下步驟,按確認(rèn)事故調(diào)查的事實(shí)分析事故責(zé)任,按照有關(guān)組織管理及生產(chǎn)技術(shù)因素，追究最初造成不,安全狀態(tài)的責(zé)任,按照有關(guān)技術(shù)規(guī)定的性質(zhì)、明確程度、技術(shù)難度，追究,屬于明顯違反技術(shù)規(guī)定的責(zé)任,根據(jù)事故后果（性質(zhì)輕重、損失大小）和責(zé)任者應(yīng)負(fù)的責(zé)任,以及認(rèn)識態(tài)度提出處理意見,二、事故責(zé)任的劃分,1.1 直接責(zé)任者,1.2 主要責(zé)任者,下列情況之一，由肇事者或有關(guān)人員負(fù)直接責(zé)任或主要責(zé)任： 違章指揮或違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè)造成事故的； 違反安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程，造成傷亡事故的； 違反勞動(dòng)紀(jì)律、擅自開動(dòng)機(jī)械設(shè)備或擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設(shè)備，造成事故的,1 事故責(zé)任分類,1.3 領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者,有