陣發(fā)性室上性心動過速的診治

1、陣發(fā)性室上性心動過速的診治,我的心在狂舞但這并沒有給我?guī)砜鞓?分類,房室結參與的室上性心動過速 （90） 房室結折返性心動過速 AVNRT 房室折返性心動過速 AVRT 房性心動過速 （10） 房內折返性心動過速 IART 自律性房性心動過速 AAT 竇房折返性心動過速 SART,房室結折返性心動過速,發(fā)病率 國外：50 國內：2030 女性：65 多于男性 多在40歲以前發(fā)病 分型 慢快型 S-F 90% 快慢型 F-S 6% 慢慢型 S-S 4,慢快型AVNRT,雙徑路的電生理特點 雙徑路的解剖生理基礎為功能性縱向分離而非解剖上的雙徑路 快徑路：傳導速度快不應期長 慢徑路：傳導速度慢不應

2、期短,慢快型AVNRT,房室結雙徑路的房室傳導曲線 圖1正常房室結前向傳導曲線 房室結雙徑路的房室前向傳導曲線,慢快型AVNRT,形成機制 折返：心臟的一次激動經(jīng)過傳導再次激動心臟某一部位 的現(xiàn)象。 三要素 激動傳導的雙徑路：解剖上、功能上、人工 一條徑路單向阻滯：解剖上、功能上 另一條徑路存在緩慢傳導 觸發(fā) 適時的早搏 少數(shù)情況竇律下即可觸發(fā),慢快型AVJRT,圖2慢快型AVNRT折返機制,慢快型AVNRT體表心電圖特點,竇律時可出現(xiàn)下列情況提示雙徑路存在 突然或持續(xù)的PR延長，似度AVB(見圖3) PR交替現(xiàn)象 單一的房早可經(jīng)快慢徑同時下傳致心室雙重反應 心動過速時P與QRS幾乎重疊RP/

3、70ms 體表心電圖無P/波 48見（見圖4） 體表心電圖有假S波和r/波 46 （見圖5） 體表心電圖可見假性q波2 心房心室不是心動過速的必要成分，房室阻滯不影響心動過速的發(fā)作，房室可呈2：1、文氏、分離關系（見圖6、7） 刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心動過速,圖3,圖4AVNRT無逆行,圖5AVNRT假S波和r,圖6AVNRT希氏束內2:1阻滯,圖7 AVNRT室房分離 圖7AVJRT希氏束文氏,慢快型AVNRT電生理特點,心房刺激時房室前向傳導呈跳躍延長，提示存在雙徑路 S1S1 相鄰而S1R呈跳躍文氏 S1S2每縮短10ms, S2R跳躍延長50ms (圖8) 心房心室刺激均可誘發(fā)或終止

4、心動過速 心動過速發(fā)作前表現(xiàn)為PR或AH間期延長,且有臨界值。 逆行心房激動順序呈向心分布即希氏束A波最早各導聯(lián)VA均融合（圖8,圖8 AVNRT心內電圖 圖8跳躍現(xiàn)象,快慢型AVNRT,雙徑路的電生理特點 快徑路：傳導快，前傳不應期短逆?zhèn)鞑粦陂L 慢徑路：傳導慢，前傳不應期長逆?zhèn)鞑粦诙?快慢型AVNRT,圖9快慢型AVNRT折返機制,快慢型AVNRT心電圖特點,竇律時不能顯現(xiàn)雙徑現(xiàn)象 心動過速時RP/P/R，P/多在下一個QRS波前形成假波 常無休止發(fā)作 可合并房室傳導阻滯 刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心動過速,快慢型AVNRT電生理特點,心房刺激不表現(xiàn)房室傳導的跳躍現(xiàn)象，多數(shù)心室刺激可表現(xiàn)逆

5、向室房傳導的跳躍現(xiàn)象。 心房心室刺激均可誘發(fā)或終止心動過速，但心室刺激更易誘發(fā)。 心動過速發(fā)作時表現(xiàn)為逆向傳導HA間期延長，且有臨界值。 逆行心房激動向心性，冠狀竇口A波最早（見圖11,圖10快慢型AVNRT體表心電圖,圖11快慢型AVNRT心內電圖,慢慢型AVNRT,以多徑路為解剖生理基礎，一條慢徑路為前傳支，另一條慢徑路為逆?zhèn)髦嫵烧鄯担鞆铰窞椤芭杂^者”。 圖12多徑路房室結前向傳導曲線,慢慢型AVNRT心電圖特點圖13,頻率相對較慢 心動過速發(fā)作時RP/P/R，RP/ 70ms 可合并房室傳導阻滯 刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心動過速,慢慢型AVNRT電生理特點,心房刺激房室前向傳導曲線

6、出現(xiàn)兩次或多次跳躍，提示多徑路 心房心室刺激均可誘發(fā)或終止心動過速 心內電圖心房激動順序為向心性，冠狀竇口A波最早（圖14,圖13慢慢型AVNRT體表心電圖,圖14慢慢型心內電圖,預激綜合征與房室折返性心動過速,預激綜合征的分類及心電圖特點,典型預激綜合征 PR0.10s 初始有波 PJ間期正常 可有繼發(fā)性ST-T改變 短P-R綜合征 PR0.12s （LGL） QRS時間正常，無波 變異型預激綜合征 PR正常或延長 （Mahaim） QRS時間延長類似左束支阻滯，電軸左偏， 初始有波 心動過速時與竇律的QRS形態(tài)一致 可有繼發(fā)性ST-T改變,WPW綜合征,WPW綜合征的解剖與電生理基礎為房室

7、間存在的異常附加旁路，傳統(tǒng)為Kent氏束，現(xiàn)稱為房室旁路。發(fā)病率為0.10.3，男性多于女性,WPW綜合征,房室旁路分類 顯性： 旁路具有雙向傳導功能，少數(shù)僅有前傳 功能，竇律下顯示預激波。 隱匿性： 旁路沒有前向傳導功能，只能逆?zhèn)鳎?竇律下無預激波。 潛在性： 旁路具有前向傳導功能，但竇律時不顯 示旁路傳導，無預激波,顯性旁路的體表心電圖定位,波定向：將具有預激特征的QRS綜合波起始部40ms規(guī)定為波（圖15） 波正向用“”表示，指波位于基線以上 波負向用“”表示，指波位于基線以下 波在等電位線用“”表示，指與有明確預激導聯(lián)同步記錄的QRS波無波、 波雙向或波起始時偏離基線,圖15,顯性旁路

8、的體表心電圖定位,胸前導聯(lián)QRS波移行 以胸前導聯(lián)QRS波R/S1的導聯(lián)為移行導聯(lián)，如某胸前導聯(lián)R/S1,則QRS移行在這兩個導聯(lián)間,WPW綜合征旁道位置的定義,圖16,WPW綜合征,機制： 波是預激心室肌的部分，探查電極與旁路在同一側形成負向預激波，遠離旁路一側形成正向預激波。 方法：V1導聯(lián)QRS波和波定左右，右側及左側間隔、avF 波定前后，左側游離壁、avL 波定前后（圖1721,圖17,圖17,圖18左游離壁710點左中間隔,圖19左后間隔、左前間隔,圖19,圖20右游離壁7、9點右前間隔右后間隔,圖21右中間隔,房室折返性心動過速（AVRT,分類 順向型房室折返性心動過速（OAVR

9、T）95 逆向型房室折返性心動過速（AAVRT）5,OAVRT,房室結前傳，旁路逆?zhèn)餍纬傻恼璔RS心動過速。 房室旁路的電生理特點 旁路的傳導速度快于房室結 旁路的有效不應期多長于房室結 無遞減性傳導，表現(xiàn)為“全和無”的傳導特性,O-AVRT,機制：折返 圖22,O-AVRT心電圖特點,1020RR間期長短有交替現(xiàn)象 呈窄QRS波，可伴功能性束支阻滯，若伴旁路同側束支阻滯，心動過速的RR間期延長30ms，若伴旁路對側束支阻滯RR間期不變。(圖23） 心動過速時QRS振幅出現(xiàn)交替現(xiàn)象，尤其頻率快時，V2V4明顯。 逆行P/形態(tài)：左側 V1（）、（），右側V1（）且下降支與QRS波終末相連（圖24

10、、26） 心動過速時RP/70ms且較固定，食道導聯(lián)RP/E與V1導聯(lián)RP/V1差值有助于旁路定位RP/ERP/V130ms左側，RP/V1RP/E30ms右側，RP/ERP/V130ms間隔 ST段壓低，左側V3V6明顯，偏后、avF明顯。（圖28） 房室是心動過速維持的必須部分，心動過速不能與房室阻滯并存。 刺激迷走神經(jīng)可終止心動過速,O-AVRT電生理特點,心房心室刺激可誘發(fā)或終止心動過速。 逆行心房激動順序呈偏心分布（圖29、31） 心動過速時希氏束不應期內給予心室刺激可預激心房,圖23AVRT伴束支阻滯的機制圖,圖24左顯性旁路體表心電圖(距CSO5.0cm,圖25 左顯性旁路心內電

11、圖 圖25左顯性旁路消融成功,右顯性旁路體表心電圖,圖26右顯性旁路體表心電圖(游離壁,圖27右顯性旁路消融成功,圖28左隱匿性旁路體表心電圖,左隱匿性旁路心內電圖,圖29左隱匿性旁路心內電圖,圖30右隱匿性旁路體表心電圖,圖31右隱匿性旁路心內電圖,A-AVRT,一條旁路前傳，另一條旁路或房室結逆?zhèn)餍纬傻膶扱RS心動過速。 旁路的電生理特點 旁路的傳導快，不應期短，房室結傳導慢，不應期長。 另一條旁路的傳導速度和不應期不同,AAVRT,圖32 A-AVRT折返機制,A-AVRT心電圖圖33,頻率較快，多200次/分。 QRS寬大畸形0.140.16s 常伴繼發(fā)性ST-T改變，逆行P/波不易辨

12、認RP/P/R 房室是心動過速維持的必須部分，心動過速不能與房室阻滯并存。 多數(shù)病人刺激迷走神經(jīng)效果不顯,A-AVRT電生理特點,心房心室刺激可誘發(fā)或終止心動過速。 逆行心房激動順序呈偏心分布（另一條旁路逆?zhèn)鳎┗蛳蛐姆植迹ǚ渴医Y逆?zhèn)?圖33,竇房折返性心動過速（SART,機制 ： 激動在竇房結和心房間的折返 臨床和心電圖特點 60見于器質性心臟病的老年人，尤其是病竇的患者。 突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)秒間隔23個正常搏動再次發(fā)作 P/波與竇P形態(tài)相同 P/R間期與心動過速頻率相關，RP/P/R 可合并房室阻滯 刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心動過速 心房心室刺激可誘發(fā)或終止心動過速,房內折返性心動過速（IAR

13、T,機制：激動在心房內的折返 臨床和心電圖特點 多發(fā)生在器質性心臟病的患者 P/波與竇P形態(tài)不同 P/R間期與心動過速頻率相關, 多數(shù)RP/P/R 可合并房室阻滯 刺激迷走神經(jīng)可減慢但不能終止心動過速 心房心室刺激可誘發(fā)或終止心動過速,自律性房性心動過速（AAT,機制：心房肌自律性增高 臨床和心電圖特點 幾乎只見于器質性心臟病 P/波與竇P形態(tài)不同 P /R間期與心動過速頻率相關， 多數(shù)RP/P/R 可合并房室阻滯 刺激迷走神經(jīng)可減慢但不能終止心動過速 心房心室刺激不能誘發(fā)或終止心動過速，可被超速起搏抑制 心動過速發(fā)作時具有溫醒現(xiàn)象,陣發(fā)性室上性心動過速體表心電圖鑒別診斷,治療,折返的維持：折

14、返周期（RR間期）折返環(huán)路中每一部分的有效不應期 折返的終止： 破壞不等式：延長折返環(huán)路中某一部位的不應期或抑制傳導 破壞折返環(huán)路：射頻消融阻斷慢徑路、旁路,藥物治療,作用環(huán)節(jié) 抑制房室結傳導，延長不應期：（阻滯劑）、（異搏定）、洋地黃、ATP 抑制房室結和旁路的傳導：a（普魯卡因酰胺）、c（心律平）、（胺碘酮,藥物治療,藥物選擇 AVNRT、OAVRT：首選ATP、異搏定、其次心律平，有心功能不全首選西地蘭 AAVRT：有心功能不全、心肌缺血：首選胺碘酮，無器質性心臟?。盒穆善?、普魯卡因酰胺 IART、SART、AAT：主要以控制心室率為主：阻滯劑、鈣拮抗劑、洋地黃，轉復：c、類 成功率40

15、-60,非藥物治療,刺激迷走神經(jīng) 機制：迷走神經(jīng)抑制房室結傳導，延長其不應期 方法：頸動脈竇按壓、瓦氏動作、嘔吐反射、壓迫眼球等 同步直流電復律 適應癥：藥物治療無效，血流動力學不穩(wěn)定者。首選100J 心臟快速起搏 適應癥：藥物無效 合并竇房結功能異常者 部分血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速（利于鑒別診斷） 合并器質性心臟病出現(xiàn)心功能不全者 手術治療,非藥物治療導管射頻消融,明確適應癥： 預激綜合征合并房顫并快速心室率引起流動力學障礙或已有CHF。 AVNRT、AVRT、房速反復發(fā)作或合并有CHF或血流動力學障礙者 相對適應癥： 預激綜合征合并房顫室率不快者 顯性預激無心動過速但有明顯胸悶癥狀

16、，除其他原因者 從事特殊職業(yè)，有特殊要求的顯性預激綜合征者 AVJRT、AVRT、房速發(fā)作次數(shù)少，癥狀輕 非適應癥： 顯性預激無心動過速，無癥狀,非藥物治療導管射頻消融,成功率、復發(fā)率、并發(fā)癥 2000年全國導管射頻消融治療快速心律失?？倕R。136家醫(yī)院注冊，10811例,非藥物治療導管射頻消融治療,常見并發(fā)癥（100例） AVNRT最常見度房室傳導阻滯占21%，AVRT血管并發(fā)癥多占21% 血管并發(fā)癥28%，氣胸24%，完全性AVB24%，心包填塞16%，肺栓塞3%，腦栓塞1%，其他8%，無死亡,非藥物治療導管射頻消融,術前準備 完善術前檢查：血常規(guī)、血型、肝腎功能、出凝血時、心肺情況 分析心電圖和電生理資料 術前藥物：術前停用抗心律失常藥5個半衰期，如有發(fā)作用半衰期短的藥物或食道調搏，預激伴房顫者可口服胺碘酮0.2 bid1-2W 術前談話、簽手術協(xié)議 術前4小時禁食,非藥物治療導管射頻消融,術后處理 無并發(fā)癥的在心內科病房，有并發(fā)癥的在監(jiān)護病房 穿刺動脈病人應臥床12-24h，沙袋壓迫穿刺部位6h，僅穿刺靜脈臥床6h，沙袋壓迫2h 注意觀察血壓、心律、心電圖、及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥 有深靜脈血栓高危者（高齡、靜脈曲張、栓塞史、肥胖、口服避孕藥）可在穿刺部位包扎2h后應用肝素 術