HAART治療療效實驗室監(jiān)測

1、HAART療效實驗室監(jiān)測,中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 衛(wèi)生部艾滋病臨床檢驗培訓(xùn)基地,主要內(nèi)容,了解ART的發(fā)展歷程、現(xiàn)在的治療目標、開始治療的時機 掌握HAART治療藥物種類、了解HAART推薦方案 掌握HAART療效監(jiān)測指標CD4、病毒載量檢測的臨床意義 熟悉HAART治療不良反應(yīng)實驗室監(jiān)測指標 熟悉耐藥檢測在HAART治療中的作用,定義,HAART的全稱是高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（highly active antiretroviral therapy），是目前國際公認的最有效的治療。 1996年7月在溫哥華舉行的國際艾滋病學(xué)術(shù)會議上，美籍華裔科學(xué)家何大一提出采用所謂混合藥物治療艾滋病，即“雞尾

2、酒”療法,HAART的益處,19951997年，在美國，由于普遍實施HAART治療，最常見的HIV相關(guān)疾病的發(fā)病率下降了60%80%，住院人數(shù)下降了60%80%，死亡率下降了44% HIV的流行率降低,艾滋病的相關(guān)性感染和死亡率的變化 應(yīng)用HAART后,1994199519961997, 40 30 20 10,死亡 鳥分枝桿菌感染 巨細胞病毒 卡氏肺囊蟲肺炎,from Palella, 98,病毒載量與HIV-1的異性傳播,結(jié)論：病毒載量是HIV-1異性傳播的主要預(yù)估指標，在病毒載量低于1500/MM3 的人群中傳播罕見,Viral load and heterosexual transmi

3、ssion of human immunodeficiency virus type 1 N Engl J Med 2000; 342:921-9,有效的治療是預(yù)防的重要環(huán)節(jié),抗病毒治療階段,1987年：單一的NRTI治療，治療12周后病毒反彈。 20世紀90年代中期：2個NRTIs治療，不能長期維持療效。 20世紀90年代后期：HAART治療，可使病毒載量達到檢測不出的水平，并且可以長期維持這一療效,我國抗病毒治療經(jīng)過:三個階段,我國抗病毒治療始于90年代中后期。1997年以前，我國基本沒有艾滋病抗病毒藥物在艾滋病患者中使用。1997年以后，隨著國外艾滋病抗病毒藥物的廣泛使用，我國也開始探索

4、進行艾滋病抗病毒治療。但由于藥物來源的限制和昂貴價格的限制，當時全國僅有為數(shù)不多的艾滋病患者在使用抗病毒藥物治療，并僅限于北京、上海、廣州、云南等大型醫(yī)療機構(gòu)在開展治療，并獲得了良好療效,2001年，在中國政府努力下，使艾滋病抗病毒藥物的價格降至原來的1/3。每年由原來需要10萬余元降至2-3萬余元左右。國內(nèi)抗病毒治療人數(shù)開始擴大，開展艾滋病抗病毒治療的單位也開始增加。但由于我國大多數(shù)感染者都在農(nóng)村，因此，抗病毒治療的推廣在客觀上受到限制,2003年，鑒于我國農(nóng)村艾滋病流行及高發(fā)病的嚴峻形勢，國家開始仿制國外專利過期的艾滋病藥品，并于2003年向全世界承諾向低收入艾滋病患者免費提供抗病毒治療，

5、2003年艾滋病抗病毒治療在全國范圍內(nèi)廣泛開展,HIV感染自然史,Lymphocytes CD4 N/mm3 sang 800 400,Primo-infection * Rplication virale intense * Contrle immunitaire,Equilibre,Deficit immunitaire * Rplication virale intense, plus perte contrle immunitaire,CD4,Stabilit : - virologique - immunologique - clinique,Evnements cliniques,

6、Charge virale VIH,Relationship of CD4 lymphocytes, plasma HIV RNA and disease progression,J Mellors et al, Multicenter AIDS Cohort Study, with AIDS at 3 yrs,Plasma RNA,并發(fā)癥與CD4細胞數(shù)的關(guān)系（Arch Intern Med,1995,155） CD4細胞數(shù) 感染性并發(fā)癥 非感染性并發(fā)癥 500/mm3 急性逆轉(zhuǎn)錄病毒綜合征 持續(xù)性全身淋病腺病 念珠菌性陰道炎 吉蘭-巴雷綜合征 肌病 無菌性腦膜炎 200500/mm3 肺炎球

7、菌和其它細菌性肺炎 子宮頸上皮肉瘤 宮頸癌 肺結(jié)核 帶狀皰疹 鵝口瘡 特異性B 細胞淋巴瘤 隱孢子蟲病 貧血 多發(fā)性單神經(jīng)炎 卡波濟肉瘤 口腔毛壯白斑病 特發(fā)性血小板減少性紫癜 何奇金淋巴瘤 淋巴細胞間質(zhì)肺炎 200/mm3 卡氏肺孢子蟲肺炎 消瘦 周圍神經(jīng)紊亂 HIV相關(guān)癡呆 組織孢漿菌病 球孢子菌病 心肌病 空泡性脊髓炎 粟粒性/肺外結(jié)核 進行性多發(fā)性神經(jīng)根病 多發(fā)性多灶性腦白質(zhì)病 何奇金淋巴瘤 100/mm3 彌漫性單純皰疹 弓形體病 隱球菌病 慢性隱孢子蟲病 微孢子蟲病 念珠菌食道炎 50/mm3 彌漫性巨細胞病毒感染 中樞神經(jīng)淋巴瘤 鳥分枝桿菌綜合征,成人及青少年艾滋病分期標準（CD

8、C，美國，1993年,CD4200/ul和/或出現(xiàn)艾滋病指征性疾?。ㄈ缈ㄊ戏文蚁x肺炎等）時，就可定義為進入艾滋病期。如表中A3，B3，C1-3期,中國艾滋病新診斷標準(2008年9月執(zhí)行,I期 (原發(fā)感染期) I-A期 (急性感染綜合征) 1) 急性HIV感染綜合征表現(xiàn)和兩次HIV核酸試驗均為陽性； 2) 流行病學(xué)史和兩次HIV核酸陽性，或兼有HIV抗體陰性或不確定。 I-B期 (HIV感染早期) 近612個月出現(xiàn)HIV抗體陽轉(zhuǎn) 或 可證實12個月以內(nèi)初次HIV感染 HIV感染 伴有PLG,實驗室分期依據(jù)：早期：HIV核酸和抗體檢測。 中期和晚期：CD4細胞數(shù)量。 無論早期、中期還是晚期，對無

9、臨床癥狀者，主要依靠實驗室檢測進行診斷和分期,II期（HIV感染中期） II-A期 HIV感染和A組臨床表現(xiàn)； HIV感染和CD4細胞350/mm3。 II-B期 1)HIV感染和B組臨床表現(xiàn)； 2)HIV感染和CD4細胞200349/mm3。 III期（HIV感染晚期，艾滋病期） 1) HIV感染C組臨床表現(xiàn)和疾病 2)HIV感染和CD4細胞 200 /mm3,Current Goal of HAART,Relative Levels,Months,Years After HIV Infection,CD4+ T-cells,Plasma HIV Viremia,Acute HIV infe

10、ction Symptom,Limit of detection,Long term durability ,現(xiàn)在的治療目標,病毒學(xué)目標：最大程度地減少病毒載量將其維持在不可檢測水平的時間越長越好 免疫學(xué)目標：維持免疫功能獲得免疫功能重建和/或部分免疫重建 流行病學(xué)目標：減少HIV的傳播。 終極目標：延長生命并提高生活質(zhì)量,應(yīng)選擇能夠達到病毒學(xué)目標的合理用藥順序 應(yīng)用強力推薦方案，保留未來治療所需的用藥選擇 較小的毒副反應(yīng) 病人服藥的良好依從性（用藥數(shù)量的負荷，服藥次數(shù)，對飲食影響，方便程度，藥物間的相互反應(yīng)） 在條件準許時，應(yīng)進行耐藥檢測,為實現(xiàn)治療目標所需的方法和措施,綜合多種因素考慮 目

11、前的治療不能根除體內(nèi)的HIV，HIV仍低水平的復(fù)制。目前的治療方法將可能是終生的 抗病毒藥物帶來的副反應(yīng)（特別是藥物的長期毒性）和耐藥性的產(chǎn)生 如果終身長期服藥，病人服藥的依從性很難保證 價格昂貴 推遲治療是安全的,抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的時機,開始抗HIV治療的時機,對于急性感染期病人，HIV血清陽轉(zhuǎn)在6個月之內(nèi)的人和所有出現(xiàn)艾滋病臨床癥狀的患者應(yīng)給與抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療,Guidelines for using antiretroviral agents among HIV-infected adults and adolescents. DHHS . January 29, 2008,Guidel

12、ines for using antiretroviral agents among HIV-infected adults and adolescents. DHHS. December 1, 2009,Initiating Antiretroviral Therapy in Treatment-Nave Patients,Panels Recommendations: Antiretroviral therapy should be initiated in all patients with a history of an AIDS-defining illness or with a

13、CD4 count 500 cells/mm3, the Panel was evenly divided: 50% favor starting antiretroviral therapy at this stage of HIV disease (B); 50% view initiating therapy at this stage as optional (C) (B/C-III). Rating of Recommendations: A = Strong; B = Moderate; C = Optional Rating of Evidence: I = data from

14、randomized controlled trials; II = data from well-designed nonrandomized trials or observational cohort studies with long-term clinical outcomes; III = expert opinion,我國成人及青少年開始抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的指征和時機,艾滋病診療指南中華醫(yī)學(xué)會2005,成人/青少年抗病毒治療總體標準,國家免費艾滋病抗病毒治療手冊2008.1,合并肝病的病人的抗病毒治療,如果 ALT400，應(yīng)在指定醫(yī)院咨詢專業(yè)的HIV臨床醫(yī)師以便確定抗病毒治療的適宜

15、性。 如果 ALT200，確定其它引起升高的原因（HCV、HBV、HAV、TCM）。開始抗病毒治療并繼續(xù)每月監(jiān)測ALT連續(xù)3個月，或根據(jù)肝的癥狀進行更頻繁的監(jiān)測。如果無法發(fā)現(xiàn)ALT升高的原因，推遲抗病毒治療的啟動，繼續(xù)監(jiān)測,抗病毒藥物分類,核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NRTIs) 非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NNRTIs) 蛋白酶抑制劑(PIs) 侵入抑制劑(Entry inhibitors， EIs) 整合酶抑制劑（integrase inhibitors.,FDA-Approved Antiretrovirals in 2007,Nucleoside/ Nucleotide RT inhibitor

16、s (NRTI) Zidovudine (ZDV, AZT, Retrovir; Trizavir) Zalcitabine (ddC, Hivid) Didanosine (ddI, Videx) Lamivudine (3TC, Epivir; Trizavir; Epzicom) Emtricitabine (FTC, Emtriva; Truvada; Atripla) Stavudine (d4T, Zerit) Abacavir (ABC, Ziagen; Trizavir; Epzicom) Tenofovir (TDF, Viread; Truvada; Atripla) En

17、try inhibitors Fusion Inhibitors Enfuvirtide (T-20, Fuzeon) CCR5 Antagonist: Maraviroc (MVC, Selzentry ) Integrase inhibitors： Raltegravir (RAL, Isentress,Non-nucleoside RTI (NNRTI) Nevirapine (NVP, Viramune) Delavirdine (DLV, Rescriptor) Efavirenz (EFV, Sustiva; Atripla) Etravirne (ETR, Intelence )

18、 Protease Inhibitors (PI) Saquinavir (SQV, Fortovase) Indinavir (IDV, Crixivan) Ritonavir (RTV, Norvir) Nelfinavir (NFV, Viracept) Fosamprenavir (FPV, Lexiva) Lopinavir (LPV/r, Kaletra) Atazanavir (AZV, Reyataz) Tipranavir (TPV/r, Aptivus) Darunavir (DRV/r, Prezista,免費抗病毒治療,免費的藥物 核苷類：AZT，d4T，ddI，3TC

19、， TDF 非核苷類：NVP、EFV 蛋白酶：IDV、 LPV/RTV,抗病毒治療的方案,目前的組合方案按可分為三類 基于PI的HAART治療（不含NNRTI） 基于NNRTI的HAART治療（不含PI ） 3個NRTI的HAART治療（不含NNRTI和PI ） 因每類藥物都有其不同的副作用，故三類藥物組合方案各有其優(yōu)缺點,我國已有藥物為基礎(chǔ)推薦以下幾種方案,1一線推薦方案： 首選AZT+3TC+EFV/NVP方案， 司他夫定（d4T）建議作為齊多夫定（AZT）的替代藥物，在AZT不能耐受的時候使用，并且使用劑量上調(diào)整為30mg，每日兩次。 2.二線方案 首選KaletraTDF 3TC,治療

20、前實驗室檢測項目,美國DHHS HIV 抗體檢測 CD4+T細胞計數(shù) HIV-RNA檢測 基因型耐藥檢測 全血細胞計數(shù) 肝功、腎功 尿液分析 血糖、血脂 HAV、HBV、HCV血清學(xué) PAP涂片 PPD、 IGRA 弓形蟲抗體IgG 梅毒 衣原體、淋病雙球菌檢測 輔助受體嗜性 HLA-B*5701,中國CDC 必需檢測項目 HIV 抗體檢測 CD4+T細胞計數(shù) 全血細胞計數(shù) 肝功、腎功 血脂 建議檢測項目 HIV-RNA檢測 HBsAg、Anti-HCV 血糖 梅毒,中國醫(yī)大一院 HIV 抗體檢測 CD4+T細胞計數(shù) HIV-RNA檢測 基因型耐藥檢測 全血細胞計數(shù) 肝功、腎功 尿常規(guī) 血糖、

21、血脂 HBsAg、Anti-HCV,治療前及治療后實驗室指標檢測頻率 （美國DHHS,我國免費抗病毒治療實驗室監(jiān)測,抗病毒治療監(jiān)測時間表,疾病進展監(jiān)測及療效評價,CD4+T細胞計數(shù) HIV-RNA檢測 基因型耐藥檢測,CD4+T細胞計數(shù)檢測,監(jiān)測CD4+T細胞計數(shù)意義,疾病進展的預(yù)測指標與臨床分期的標準。 確定開始HAART的指征：基線情況，推薦兩次基線水平檢測，如果兩次結(jié)果不一致，做第三次。 抗病毒治療療效的評價指標：前3個月，增加50-150個/mm3 ，以后CD4計數(shù)平均每年增加50-100個/mm3。 開展機會性感染預(yù)防用藥的參考依據(jù),影響CD4+T細胞計數(shù)的因素,藥物：腎上腺皮質(zhì)激素

22、使CD4+細胞計數(shù) 急性感染或免疫接種：CD4+T細胞計數(shù)減少 脾切除術(shù)后或合并HTLV-1感染： CD4+T增加。 -IFN：降低CD4絕對值但不改變百分率,CD4監(jiān)測頻率,一般3-4個月： 確定何時開始抗病毒治療；抗病毒監(jiān)測療效；機會性感染預(yù)防或停止 每6個月一次：依從性好，病毒完全抑制，臨床狀態(tài)穩(wěn)定超過2-3年,結(jié) 果 解 釋,至少連續(xù)2次CD4+細胞檢測均顯著變化時，才能說明CD4+確實發(fā)生了變化。 CD4+細胞絕對數(shù)改變30%以上，或CD4+細胞百分比改變3個百分點 例如： CD4+細胞數(shù)為500/l、 CD4+細胞%為20%的病人，連續(xù)兩次CD4+細胞計數(shù)下降，絕對數(shù)減少至 340

23、/ l ，百分比降低為16%，說明CD4+細胞確實發(fā)生了顯著性變化,HIV-RNA檢測,HIV-RNA檢測,HIV-1病毒載量指體內(nèi)復(fù)制的病毒的數(shù)量,一般以血漿HIV RNA的拷貝數(shù)表示 。 1.有統(tǒng)計學(xué)意義的改變：3倍或0.5log10拷貝/ml 2.監(jiān)測頻率： 初始治療或改變方案：治療前，治療2-4周，4-8周直至VL檢測不出。 治療穩(wěn)定期：3-4月。依從性好，病毒完全抑制，臨床狀態(tài)穩(wěn)定超過2-3年，每6個月一次,病毒載量測定的意義,監(jiān)測療效: 有效的抗病毒治療應(yīng)該能夠顯著降低病毒載量 早期診斷: 檢測HIV RNA可以使窗口期縮短至大約1周 預(yù)測疾病的進程: 高病毒載量預(yù)示病程快速發(fā)展,

24、由于病毒載量的不同檢測方法可導(dǎo)致同一血漿樣品結(jié)果有所差異，故對同一病人進行疾病進展觀察及療效評估時，最好在同一實驗室應(yīng)用同樣的檢測方法以利于對檢測結(jié)果的分析,耐藥檢測,High Levels of Adherence Required But Not Always Attained,81,64,50,25,6,0,25,50,75,100,95,90%-95,80%-90,70%-80,70,Relationship of adherence (measured by MEMS) to virologic success1,Patients Reaching Undetectable HIV

25、RNA LOQ 400 (,P = .00001,1Paterson. Ann Intern Med 2000;133:21,Greatest danger zone for developing resistance,Data from the “IDV era” demonstratesthe impact of even minor variations in adherence 95% adherence is required for optimal virologic suppression,Wild” type virus(drug susceptible,Mutant” vir

26、us(drug resistant,Drug Pressure,TIME,Viral Dynamics and Drug Resistance,Viral Load 46個月內(nèi)病毒降至血漿中檢測不到的水平(HIVRNA50拷貝m1)。 免疫學(xué)療效：CD4+T淋巴細胞計數(shù)應(yīng)逐漸上升。 臨床療效：臨床癥狀緩解，機會性感染的發(fā)病率和艾滋病的死亡率降低,治療失敗的確定,病毒學(xué)失?。?Virologic Failure 免疫學(xué)失?。?Immunologic Failure 臨床進展： Clinical Progression,病毒學(xué)失敗,1.病毒不完全應(yīng)答：初始治療者，治療24周后多次測定HIV-RNA

27、400拷貝/ml,或治療48周HIV-RNA50拷貝/ml。 基線HIV-RNA水平可能影響病毒學(xué)應(yīng)答的時間。 HIVRNA下降的速率可能會影響病毒的完全應(yīng)答。 2.病毒反彈:病毒完全抑制后，又反復(fù)檢測到HIV-RNA,免疫學(xué)失敗,盡管病毒被抑制， CD4仍無法達到或者維持充分答應(yīng)。 1.抗病毒治療過程中出現(xiàn)CD4細胞絕對計數(shù)下降，低于病人的基線CD4細胞水平； 2.治療第一年，CD4細胞計數(shù)較基線水平上升少于25-50個/mm3； 初治者，治療第一年CD4細胞平均增加約150個/mm3； 含PI方案，免疫學(xué)失敗平均發(fā)生在病毒學(xué)失敗3年以后,臨床進展,HAART治療三個月后，HIV相關(guān)癥狀或疾病發(fā)生或復(fù)發(fā),除外免疫重建綜合征。 治療2.5年，出現(xiàn)臨床進展（a new AIDS events or death）情況： 病毒抑制7 病毒反彈9 病毒從未抑制20,免疫重建綜合征,對于CD4計數(shù)非常低的病人，啟動抗病毒藥物治療的前3個月有可能因為免疫恢復(fù)或免疫重建而導(dǎo)致炎癥反應(yīng)增強引起的臨床疾病，稱為免疫重建綜合征 通常由免疫功能重建而將隱伏感染暴露所引起，包括一系列臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大、肺和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累等。有潛在結(jié)核分枝桿菌感染者可發(fā)展為有癥狀的結(jié)核病,病毒學(xué)失敗、免疫學(xué)失敗、臨