內(nèi)分泌與代謝性疾病病人的護理第7節(jié)糖尿病課件

1、第七章 內(nèi)分泌與代謝性疾病病人的護理第七節(jié) 糖尿病(diabetes mellitus, DM,一、糖尿病的概念,由多種病因引起的，以慢性高血糖為特征的代謝紊亂。 包括碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常和繼發(fā)性水、電解質(zhì)代謝紊亂。 高血糖是由于胰島素分泌或作用的缺陷，或者兩者同時存在而引起,二、糖尿病的患病率,中國：1980年：0.67% 1994年：2.51% 目前：10% 患病率從80年代至90年代中期增加了56倍，估計現(xiàn)有糖尿病病人約9.24千萬，居世界第1位。 世界： WHO（1997年）: 1.35億，并以每年2%左右速度增 長, 目前有2億多,二、糖尿病的患病率,患病率增加的原因 人

2、口老化 飲食結(jié)構(gòu)改變 長期伏案工作 運動少 肥胖人數(shù)增多,三、糖尿病新分型（WHO，1999,1型糖尿病:免疫介導(dǎo)性、特發(fā)性 2型糖尿病 妊娠糖尿病 其他特殊類型,四、病因與發(fā)病機制,病因：遺傳因素及環(huán)境因素兩大類 發(fā)病機制：不同病因?qū)е乱葝u細胞分泌胰島素缺陷及（或）周圍組織胰島素利用不足，而引起糖、脂肪及蛋白質(zhì)等物質(zhì)代謝紊亂,四、病因與發(fā)病機制,1型DM發(fā)病機制 6個階段： 第1期遺傳學易感性 第2期啟動自身免疫反應(yīng) 第3期免疫學異常 第4期進行性胰島B細胞功能喪失 第5期臨床糖尿病期 第6期發(fā)病多年后，胰島B細胞功能完全破壞,四、病因與發(fā)病機制,2型DM發(fā)病機制 4個階段： 遺傳易感性 高

3、胰島素血癥和（或）胰島素抵抗 糖耐量降低（IGT) 臨床糖尿病,胰島素抵抗 insulin resistance, IR,機體對一定量胰島素的生物學反應(yīng)低于預(yù)計 正常水平的一種現(xiàn)象。 2型糖尿病發(fā)病的兩個基本環(huán)節(jié)： 胰島素抵抗 胰島素分泌缺陷,五、臨床表現(xiàn) -1型糖尿病,多見于青少年，起病急、癥狀明顯，病情較重。 血漿胰島細胞抗體多呈陽性，血漿胰島素水平 低下。 對胰島素敏感，血糖波動大而不穩(wěn)定，容易 出現(xiàn)酮癥酸中毒。 遲發(fā)性自身免疫性糖尿病(LADA,五、臨床表現(xiàn) -2型糖尿病,多見于成年，發(fā)病緩慢，癥狀較輕，病情較穩(wěn) 定，約占糖尿病總數(shù)的90%以上。 血漿胰島素水平可正常、較低或偏高，對胰

4、島素不太敏感，在非應(yīng)激情況下不發(fā)生酮癥酸中毒。 青少年起病的成年型糖尿病(MODY,五、臨床表現(xiàn) -代謝紊亂癥群,1多尿、多飲、多食和體重減輕,多飲 多食,多尿,體重 減輕,2. 皮膚瘙癢：尿糖刺激局部皮膚使外陰瘙癢。 3. 其他癥狀：四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲減退、陽痿不育、月經(jīng)失調(diào)、便秘等,五、臨床表現(xiàn) -代謝紊亂癥群,六、并發(fā)癥,急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高滲性昏迷、感染,慢性并發(fā)癥,糖尿病視網(wǎng)膜病變,周圍血管,神經(jīng)病變,糖尿病足,大血管病變,心臟,微血管病變,糖尿病腎病,腦,六、并發(fā)癥 -急性并發(fā)癥,糖尿病酮癥酸中毒 （diabetic ketoacidosis, DKA） 高血糖高滲狀

5、態(tài) （hyperglycemic hyperosmolar status, HHS） 感染 （infection,1.糖尿病酮癥酸中毒,由于各種應(yīng)激作用，使糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂加重時，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝臟經(jīng)氧化產(chǎn)生酮體，當酮體逐漸升高，超過體內(nèi)調(diào)節(jié)能力時，出現(xiàn)酮癥酸中毒,酮體：乙酰乙酸、 -羥丁酸和丙酮,1.糖尿病酮癥酸中毒 -常見誘因,感染 胰島素劑量不足或治療中斷 飲食不當 妊娠或分娩 創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉 疾?。杭毙孕募」Ｋ?、心力衰竭 精神緊張或受嚴重刺激,1.糖尿病酮癥酸中毒 -臨床表現(xiàn),早期：僅有口渴、多飲、多尿、疲倦 繼之：食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，并伴頭痛、嗜睡、呼吸

6、加深加快、呼吸有爛蘋果味 后期：嚴重脫水，皮膚干燥無彈性、眼球內(nèi)陷、血壓下降、甚至休克、昏迷?？梢螂娊赓|(zhì)紊亂及酸中毒導(dǎo) 致心律失常、心跳、呼吸驟 停,1.糖尿病酮癥酸中毒 -實驗室檢查,尿：尿糖、尿酮體強陽性，早期尿量增多， 休克、急性腎衰竭時可少尿甚至無尿。 血： 血糖多在16.733.3 mmol/L，有時可高達55.5 mmol/L以上 血酮體常4.8 mmol/L CO2結(jié)合力 PaCO2 血pH 7.35,2.高血糖高滲狀態(tài),多見于5070歲老人，約2/3病人發(fā)病前無糖尿 病史或僅有輕癥。 誘因： 感染；腦血管意外；急性胃腸炎、胰腺炎；嚴重腎??；血液透析或腹膜透析；不合理限制水分；靜

7、脈內(nèi)高營養(yǎng)；高濃度葡萄糖治療；某些藥物使用,2.高血糖高滲狀態(tài) -臨床表現(xiàn),失水加重,昏 迷,神經(jīng)、 精神 癥狀,多飲、 多尿 多食不明顯,2.高血糖高滲狀態(tài) -實驗室檢查,血糖：一般為33.366.6 mmol/L 血漿滲透壓：330460 mmol/L 血鈉：可達155 mmol/L 無或有輕的酮癥,3.感染,癤、癰等皮膚化膿性感染多見，可致敗血癥或膿毒血癥。 足癬、甲癬、體癬等皮膚真菌感染也較常見，女性常合并真菌性陰道炎。 肺結(jié)核發(fā)病率高，進展快，易形成空洞。 腎盂腎炎和膀胱炎為泌尿系最常見感染，尤其多見于女性，常反復(fù)發(fā)作，多轉(zhuǎn)為慢性腎盂腎炎,六、并發(fā)癥,慢性并發(fā)癥,六、并發(fā)癥 -慢性并

8、發(fā)癥 糖尿病大血管病變 （diabetic macroangiopathy） 糖尿病微血管病變 （diabetic microangiopathy,冠狀動脈硬化性心臟病 心絞痛 心衰 心律不齊,1.糖尿病大血管病變 -心臟,腦缺血、腦血栓 、半身不遂,1.糖尿病大血管病變 -大腦,下肢疼痛 感覺異常 間歇性跛行,1.糖尿病大血管病變 -下肢,2.糖尿病微血管病變 -眼睛,視網(wǎng)膜病變、失明、白內(nèi)障、青光眼、視力下降,主要病理改變: 基底膜硬化 最終出現(xiàn)： 蛋白尿、水腫、高血壓、腎功能衰竭,2.糖尿病微血管病變 -腎臟,六、并發(fā)癥 -糖尿病神經(jīng)病變（diabetic neuropathy,周圍神經(jīng)

9、病變：最常見 自主神經(jīng)病變 可表現(xiàn)為痛覺過敏、活動受限、肌無力、便秘、陽痿,六、并發(fā)癥 -糖尿病足（diabetic foot，DF,定義：糖尿病病人因神經(jīng)病變而失去感覺或因下肢缺血合并感染的足 。 臨床表現(xiàn)：足潰瘍與壞疽。 自覺癥狀: 冷感、酸麻、 疼痛、間歇性跛行。 誘因：趾間或足部皮膚瘙癢而搔抓致皮膚潰破、水皰破裂、燙傷、碰撞傷、修腳損傷及新鞋磨破傷等,1.尿糖定性和定量檢查 - 定性：空腹或餐后2小時尿糖性有助于DM診斷 - 24小時尿糖定量檢查：可作為判斷糖尿病輕重 和觀察治療效果指標之一 2.血糖測定 空腹血糖 糖化血紅蛋白A1（GHbA1）：可反映近412 周內(nèi)血糖總的水平,七、

10、實驗室及其他檢查,3. 口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）或（IVGTT） 4.血漿胰島素和C肽測定 1型減少或不能測得，2型可正常或偏低 5.其他 血甘油三酯、總膽固醇可升高。 有腎臟病變時， 尿常規(guī)及腎功能可呈異常,七、實驗室及其他檢查,八、診斷要點,有糖尿病癥狀：隨機血糖11.1mmol/L。 糖尿病典型癥狀指多尿、多飲和無法解釋的體重減輕。 癥狀不典型者：空腹血糖 7.0mmol/L和/或OGTT中2hPG 11.1mmol/L且另一天再次證實,糖尿病的診斷標準(WHO,1999,九、治療要點,治療原則 長期有效控制血糖，防止或延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，維持病人的健康水平和勞動能力,糖尿

11、病的血糖控制目標,中國2型糖尿病防治指南2010版,十、治療及護理,十、治療及護理 -護理評估,病史 患病及治療經(jīng)過 心理-社會狀況 身體評估 一般狀態(tài) 營養(yǎng)狀況 皮膚和黏膜 眼部 神經(jīng)和肌肉系統(tǒng),實驗室及其他檢查 血糖 GHbA1 甘油三酯、膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇 BMI、血壓 血肌肝、尿素氮、尿蛋白 血鉀、鈉、氯、鈣和血氣分析,十、治療及護理 -護理評估,十、治療及護理 -護理診斷,營養(yǎng)失調(diào)：低于或高于機體需要量 有感染的危險 潛在并發(fā)癥：糖尿病足 潛在并發(fā)癥：低血糖 潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài) 知識缺乏：缺乏糖尿病相關(guān)知識,十、治療及護理 -飲食治療,飲食治療的原則 飲食

12、治療的步驟 制定每日總熱量 確定三大營養(yǎng)素的供給 確定一日多餐飯量分配 飲食治療的注意事項,飲食治療的原則 有計劃、定時、定量達到和維持 理想體重 清淡，每日食鹽量少于6克 最好不飲酒 飲食均衡、合理搭配 長期堅持,1.制定每日總熱量 總熱量=理想體重 每公斤體重所需熱卡數(shù) 確定理想體重 理想體重（Kg)=身高(cm)105 確定肥胖度 超重或肥胖：標準體重10%20% 體重不足及消瘦: 標準體重10%20% BMI=體重(kg)/身高2(m2) -根據(jù)不同體重和勞動強度估計每日所需總熱量,成人每天每公斤體重所需熱卡數(shù),舉例： 某病人體重60kg，BMI 22，輕度體力勞動 總熱量=60kg

13、30 kcal/(kgd) =1800kcal/d,2.確定三大營養(yǎng)素的供給,中國糖尿病防治指南 2010版,中國居民膳食指南,中國居民平衡膳食寶塔,油脂類25g 奶100g，豆制品50g 禽畜肉50100g，魚蝦類50g，蛋類2550g 蔬菜類400500g，水果類100200g 谷類300500g,食物等量交換表(90千卡/份,早 中 晚 1/5 2/5 2/5 1/3 1/3 1/3,早餐,中餐,晚餐,3、確定一天多餐飯量分配,糖尿病飲食治療的注意事項 嚴格定時進餐 控制總熱量，嚴格限制各種甜食 保持大便通暢，多吃纖維素高的食物和適量水果 每周定期測量體重,十、治療及護理 -運動治療,運

14、動治療的意義 運動的方式、時間和強度 運動的原則 運動的注意事項,1.運動治療的意義,有利于減輕體重 提高胰島素敏感性 改善血糖和脂代謝紊亂 減輕病人的壓力和緊張情緒， 使人心情舒暢,方式：最好有氧運動，如散步、慢跑、騎自行車、做廣播操、太極拳、球類活動等。 時間：3040分鐘 強度：活動時心率達到個體最大耗氧量的60% 。 簡易計算法為：心率=170-年齡,2.運動的方式、時間和強度,3.運動的原則,不宜參加激烈的比賽和劇烈的運動 選擇適合自己的運動方式 進行有一定耐力、持續(xù)緩慢消耗的運動 應(yīng)做到循序漸進、持之以恒,4.運動的注意事項,運動前 全面體檢 確定運動方式和運動量 選擇合適的運動鞋

15、和襪 運動場地要平整、安全、空氣新鮮,運動時 先做熱身運動5 10分鐘。 運動過程中注意心率變化。 若出現(xiàn)乏力、頭暈、心慌、胸悶、出虛汗等不適，應(yīng)立即停止運動，全面體檢。 運動中要注意飲一些白開水，以補充水分和氧的消耗。 運動即將結(jié)束時，再作5 10分鐘的恢復(fù)整理活動,4.運動的注意事項,其他注意事項 運動時間和運動強度相對固定 避免空腹運動 注射胰島素者，運動前應(yīng)將胰島素注射在腹部 最好在運動前后各測一次血糖 隨身攜帶糖果 隨身攜帶糖尿病卡，寫明姓名、年齡、住址、電話等 運動后仔細檢查雙腳，發(fā)現(xiàn)紅腫、青紫、水泡、血泡等，應(yīng)及時處理,4.運動的注意事項,促胰島素分泌劑：磺脲類與非磺脲類 胰島素

16、增敏劑：雙胍類與噻唑烷二酮類 -糖苷酶抑制劑：羅格列酮 葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖,十、治療及護理 -口服藥物,1. 磺脲類（sulfonylureas, SUs,代表藥 - 格列苯脲、格列奇特、 格列吡嗪、 格列美脲 藥理作用 - 刺激胰島細胞分泌胰島素 - 減輕肝臟胰島素抵抗 - 減輕肌肉組織胰島素抵抗,適應(yīng)證 2型糖尿病飲食、運動療法不能控制病情者 如已用胰島素治療，每日用量2030U 對胰島素抗藥性或不敏感 用法 早餐前半小時一次口服 根據(jù)血糖測定結(jié)果，按治療需要每數(shù)天增加劑量1次，或改為早、晚餐前兩次服藥,不良反應(yīng)的觀察及護理 -低血糖 原因：劑量過大、飲食不配合、使用長效制劑或同時

17、應(yīng)用增強其降糖作用的藥物。 多見于肝腎功能不全和老年病人 特點：不易早期察覺，持續(xù)時間長，可能在停藥后仍反復(fù)發(fā)作。 -其他 惡心、嘔吐、消化不良、膽汁淤積性黃疸、肝功能損害、白細胞減少、皮膚瘙癢、皮疹等,2.雙胍類,代表藥: 二甲雙胍（格華止） 藥理作用 - 增加外周組織對葡萄糖攝取和利用 - 抑制糖異生及糖原分解 - 改善糖代謝降低體重,不影響血清胰島素水平 - 對血糖在正常范圍者無降糖作用， - 單獨應(yīng)用不引起低血糖 - 與SUs合用可增強其降糖作用,適應(yīng)證 肥胖或超重的2型糖尿病病人第一線藥物 用法：飯中或飯后吞服 不良反應(yīng) 消化道反應(yīng)（常見）：口干口苦、金屬味、厭食、惡心、嘔吐、腹脹、

18、腹瀉 乳酸性酸中毒：多發(fā)于老年人，腎功能不全者尤要注意,2.雙胍類,3.胰島素增敏劑,代表藥：羅格列酮（文迪雅） 藥理作用 - 增強靶組織對胰島素的敏感性， 減輕胰素島抵抗 適應(yīng)證 - 使用其他口服降糖藥療效不佳的2型糖尿病， 特別是有胰島素抵抗的病人 用法：空腹或進餐時服用,不良反應(yīng)的觀察及護理 頭痛、乏力、腹瀉 與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖 部分病人體重增加 可加重水腫 可引起貧血和紅細胞減少,3.胰島素增敏劑,代表藥：阿卡波糖（拜糖平） 藥理作用 - 抑制小腸黏膜上皮細胞表面的葡萄糖苷酶而延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。 適應(yīng)證 - 可作為2型糖尿病的第一線藥物，尤其適用 于

19、空腹血糖正常而餐后血糖明顯升高者。 - 忌用于胃腸功能障礙者,4.葡萄糖苷酶抑制劑,用法：在進食第一口飯時服用 不良反應(yīng) 消化道反應(yīng)：結(jié)腸部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細菌發(fā)酵導(dǎo)致腹脹、腹痛、腹瀉 低血糖：單用不引起低血糖，但與SUs或胰島素合用，仍可發(fā)生低血糖,4.葡萄糖苷酶抑制劑,適應(yīng)證 - 1型糖尿病。 - 糖尿病伴急慢性并發(fā)癥合并癥者。 - 2型糖尿病病人經(jīng)飲食運動口服降糖藥物治療血糖不能滿意控制者,十、治療及護理 -胰島素注射,30,20,10,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,A.M,P.M,早餐,午餐,晚餐,75,50,25,0,基礎(chǔ)胰島素,基礎(chǔ)血

20、糖,胰島素 (U/mL,血糖 (mg/dL,時 間,健康人胰島素和血糖曲線,胰島素制劑類型 -動物胰島素 豬、牛 -人工胰島素 U40 U100 胰島素注射部位,臂部、腹部、大腿、臀部,十、治療及護理 -胰島素注射,不同胰島素劑型的特點,常見不良反應(yīng)：低血糖反應(yīng) 誘因：用量較大、注射后沒按時進食、活動量 增加，注射長效胰島素者常發(fā)生于夜間。 臨床表現(xiàn)：強烈饑餓感、頭暈、心悸、多汗、 嚴重者昏迷，甚至死亡,十、治療及護理 -胰島素注射,常見不良反應(yīng)：低血糖反應(yīng) 處理： 一旦發(fā)生立即服糖水或含糖高的食物，神志不清者靜注50葡萄糖液2030ml，清醒后可再進些食物，防止再昏迷。 觀察血糖，隨時調(diào)整胰島素用量,十、治療及護理 -胰島素注射,其他不良反應(yīng) 胰島素過敏 臨床表現(xiàn)： 注射部位紅腫、瘙癢、硬結(jié)或皮疹； 全身反應(yīng)少見，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、面部浮腫、 呼吸困難等。 處理：每次更換注射部位；將胰島素注