永久性心臟起搏器臨床應用

1、永久性心臟起搏器臨床應用的基礎知識,永久心臟起搏器是一種可植入體內的電子治療儀，通過發(fā)放電脈沖，刺激心臟激動和收縮達到治療目的。自1958年第一臺心臟起搏器植入人體以來，40多年間，起搏器制造技術和工藝快速發(fā)展，其功能日趨完善。目前永久心臟起搏器植入已成為一種常規(guī)治療技術，為臨床廣泛應用,一 . 人工心臟起搏器的發(fā)展史,二、起搏器基本概念,起 搏器系統(tǒng)由脈沖發(fā)生器及電極組成。脈沖發(fā)生器埋植在胸大肌上方的皮下組織中。脈沖發(fā)生器體積小，但其中有電池，還有幾萬個元件組成的多種高集成電路，分別負責起搏器的各項功能。電極導線的頂部及體部有起搏和感知的金屬電極，負責起搏器的起搏和感知功能。電極導線經周圍靜

2、脈植入，放置在相應的心腔，緊貼心內膜，其尾部與脈沖發(fā)生器的連孔相連。起搏電極有單極與雙極之分。單極電極導線的頂部電極（）與脈沖發(fā)生器金屬殼（+）構成單極起搏和感知，雙極電極導線的頂部電極（）與體部的環(huán)狀電極（+）構成雙極起搏和感知,1.起搏器系統(tǒng),起搏器的組成部分與電路,脈沖發(fā)生器： 電路/電池 電極導線 陰極/人體組織 陽極 其它 傳感器,脈沖發(fā)生器,電極導線,陽極,起搏器的特征,大小：如男式手表 重量：20-80克 外殼：鈦金屬 壽命：10年左右 控制：程控儀遙控,脈沖發(fā)生器,電池： 為給心臟發(fā)送電脈沖提供能源 電路： 控制起搏器工作 (微處理器,電極導線,組成： 導體 連接器桿 絕緣體

3、電極,作用： 探測（感知）心腔內電信號 將電刺激傳到心肌層,頻率適應性起搏器,壓電 晶體,壓電 晶體,體動傳感器 用一個壓電晶體 檢測運動引起的機械信號 晶體將機械信號變成電信號，電信號又接著加快起搏器的頻率 加速度計 其它 電 晶體,壓電 晶體,2.起搏器功能特點及分代,自1958年10月在瑞典斯德哥爾摩植入人類第一例永久性人工心臟起搏器至今已有40余年。40年來起搏器技術發(fā)展迅速，功能日趨完善。 根據(jù)人工心臟起搏器功能和特點，可將 其分為4代（表1,表1 人工心臟起搏器的分代及功能,第3代起搏器在起搏和感知基本功能的基礎上又增加了很多生理性功能。例如頻率適應性起搏功能，這一功能使其起搏功能

4、更加接近人體正常竇房結。竇房結不僅是 人體心臟的最高級頻率的起搏點，而且還有良好的變時性。在機體代謝率不同時，竇性心率則有相應變化，睡眠時竇性心率慢，活動時竇性心率快，這種特性稱為竇房結的變時性。具有頻率適應性起搏功能的生理性起搏器也有這種變時性，通過脈沖發(fā)生器內置的感知器可以感知和了解佩帶者的活動狀態(tài)，隨之自動調整起搏頻率,三、 起搏器功能及類型,隨著起搏器工作方式或類型的不斷增加，其各種功能日趨復雜。為便于醫(yī)生、技術人員與病人間的各種交流，1987年國際心電圖會議和心臟起搏會議制訂了起搏器的代碼（表2,表2 起搏器代碼序號和字母含義,了解和記憶起搏器代碼的含義十分重要，例如VVI起搏器代表

5、該起搏器起搏是心室，感知的是自身心室信號，自身心室信號被感知后抑制起搏器發(fā)放一次脈沖。DDD起搏器起搏的是心房及心室，感知的是自身心房及心室信號，自身心房及心室信號被感知后抑制或觸發(fā)起搏器發(fā)放一次脈沖。AAIR起搏器起搏的是心房，感知的是自身心房信號，自身心房信號被感知后抑制起搏器發(fā)放一次脈沖。此外，該起搏器尚有頻率適應性起搏功能（第4位R表示,1.普通起搏器分類,可根據(jù)電極導線植入部位進行分類： 單腔起搏器。分為VVI起搏器（電極導線放置在右室心尖部)和AAI起搏器（電極導線放置在右心耳）。 雙腔起搏器。植入兩支電極導線，常分別放在右心耳（心房）和右室心尖部（心室），進行房室順序起搏。其中自

6、身心房P波被感知，經DDD起搏器傳導后引起心室起搏。VAT則是其常見的一種工作模式，即佩帶DDD起搏器的患者自身心房率（竇性心律）正常，而房室結傳導功能較差時的工作模式。臨床目前應用的起搏器99%以上都是單腔或雙腔起搏器,三腔起搏器 左心房+右心房+右心室的三腔起搏（治療和預防心房顫動） 右心房+右心室+左心室的三腔起搏（治療頑固性心力衰竭）。 四腔起搏器 雙心房+雙心室（治療心力衰竭伴陣發(fā)性心房顫動,四、永久起搏的適應證(參考：中國心臟起搏與心電生理雜志2003年第5期 埋置心臟起搏器及抗心律失常器指南,支持當前的建議的證據(jù)可分為 A、B、C 三級,級別 A: 從含有大數(shù)量個體的多次隨機臨床

7、試驗得出的數(shù)據(jù) 級別 B: 從含有較少量病人的有限次試驗得出的數(shù)據(jù)或從設計較好的非隨機的研究中分析得出的數(shù)據(jù)或登記的觀察數(shù)據(jù) 級別 C: 專家的意見一致是建議的主要來源,依據(jù)ACC/AHA的標準，將器械治療的適應證分為三類,第 I 類 - 有證據(jù)和/或一致認為需要植入永久性起搏器(一致認為必須做) 第 II 類 - 經常使用永久性起搏器但對是否有必要植入尚有意見分歧 第 II a 類： 證據(jù)/意見的偏向有用/ 有效（應當做） 第 II b 類： 還不能由證據(jù)/ 意見明確說明有用/有效 （可以做） 第 III 類 - 一致認為不需要起搏器(一致認為不能做,1.人獲得性房室阻滯的起搏治療類,1）任

8、何解剖水平的度和高度房室阻滯，伴有任一下列情況者：由于房室阻滯所致的有癥狀的心動過緩(包括心力衰竭)。 (證據(jù)級別：C)b由于心律失常及其它醫(yī)療情況需用藥物治療，而這些藥物又能導致癥狀 性心動過緩。(證據(jù)級別：C)c證明心搏停頓3s，或清醒時逸搏心率慢于40bpm，無證狀者。(證據(jù)級別：B，C)d房室結經導管消融后。(證據(jù)級別：B，C)對此沒有試驗來評價不予起搏的后果，事實上這種情況總是給予起搏的，除非施行的是房室交界區(qū)改良術。e心臟手術后房室阻滯已無恢復希望。(證據(jù)級別：C)f 神經肌肉疾患伴有房室阻滯，例如肌緊張性肌萎縮，Kearns-Sayre綜合征 ，Erb氏肌萎縮(肢帶)，腓骨肌萎縮

9、等，不論有無證狀， 因為這些疾病具有不可預測的房室傳導疾病的進展。(證據(jù)級別：B) (2)度房室阻滯，不論其類型與阻滯位置，有心動過緩的癥狀。(證據(jù)級別：B,1.人獲得性房室阻滯的起搏治療 類,1）任何解剖水平的度房室阻滯，無證狀，便 清醒時平均心室率為40bpm或稍快，特別是 伴有心臟擴大或左心功能障礙。(證據(jù)級別： B，C) （2）無證狀的度型房室阻滯伴以窄QRS波。 當度型房室阻滯伴以寬QRS波，則成為 起搏的級適應證(請參閱下節(jié)關于慢性雙分 支和三分支阻滯的起搏)。(證據(jù)級別：B)（3）無證狀的位于His束內或His束下的度型房 室阻滯，恰好在為其他原因而作的電生理檢查 中發(fā)現(xiàn)。(證據(jù)

10、級別：B)（4）度或度房室阻滯，伴有類似起搏器綜合征 的癥狀，經臨時性房室順序起搏證明可以消除 該證狀。(證據(jù)級別：B,1）顯著的度房室阻滯(0.03s)伴有左心功能障礙及充血性心力衰竭證狀，縮短AV間期可改善其血液動力學，可能是通過降低其左心房充盈壓之故。(證據(jù)能別：C) （2）神經肌肉疾患伴有房室阻滯，例如肌緊張性肌萎縮，Kearns-Sayre綜合證，Ere氏肌萎縮(肢帶)，腓骨肌萎縮等，有任何程度的房室阻滯(包括度房室阻滯)，不論有無證狀，因為這些疾病具有不可預測的房室傳導疾病的進展。(證據(jù)級別：B,1.人獲得性房室阻滯的起搏治療b類,1) 無證狀的度房室阻滯。(證據(jù)級別B) ( 2)

11、 無證狀的度型房室阻滯，位于 His束以上(房室結)或已知不在His束以 內或以下。(證據(jù)級別：B，C) ( 3) 房室阻滯可望恢復或不大可能復發(fā)(例 如 藥物中毒、雷姆“Lyme”氏病、或發(fā) 生于睡眠呼吸暫停綜合征低氧時而無證 狀)。 （證據(jù)級別：B,1.人獲得性房室阻滯的起搏治療 類,1）間歇性度房室阻滯。 （證據(jù)級別：B）（2）度型房室阻滯。 （證據(jù)級別：B）（3）交替性束支阻滯。 （證據(jù)級別：C,2.慢性雙支和三分支阻滯的起搏治療類,1）不能證明暈厥系由于房室阻滯， 而其它可能原因，特別是室性心動過 速（簡稱室速），已被排除。（證據(jù) 級 別：B） （2）無癥狀患者，恰好于電生理檢查 中

12、發(fā)現(xiàn)HV間期顯著延長（100ms） （證據(jù)級別：B） （3）恰好于電生理檢查中發(fā)現(xiàn)在調搏 誘發(fā)的非生理性His束下阻滯。（證 據(jù)級別：B,2.慢性雙支和三分支阻滯的起搏治療類,神經肌肉疾患伴有任何程度的分支阻滯，例如肌緊張性肌萎縮，Kearns-Sayre綜合癥，Ere氏肌萎縮（肢帶），腓骨肌萎縮等，不論有無癥狀，因為這些疾病具有不可預測的房室傳導疾病的進展。（證據(jù)級別：C,2.慢性雙支和三分支阻滯的起搏治療b類,1）分支阻滯不伴有房室阻滯，也無癥狀 （證據(jù)級別：B）（2）分支阻滯伴有度 房室阻滯， 沒有癥狀（證據(jù)級別：B,2.慢性雙支和三分支阻滯的起搏治療 類,3.伴隨急性心肌梗死的 房室阻

13、滯的起搏治療,類,1）急性心肌梗死后，持續(xù)性度房室阻滯 呈希浦系內雙側束支阻滯；或希浦 系內或下的度房室阻滯。（證據(jù)級別 ：B）（2）一過性高度（度或度）位于房室結 以下的房室阻滯，并伴有束支阻滯。如 果阻滯位置不能肯定，可能需行電生 理檢查。（證據(jù)級別：B）（3）持續(xù)存在和有證狀的度或度房室阻 滯。（證據(jù)級別C,b,持續(xù)性度或度房室阻滯位于房室結水平。（證據(jù)級別：B,類,1）一過性房室阻滯而無心室內傳導障 礙。（證據(jù)級別：B）（2）一過性房室阻滯伴有單純性左前分 支阻滯。（證據(jù)級別：B）（3）獲得性左前分支阻滯而無房室阻滯。 （證據(jù)級別：B）（4）持續(xù)性度房室阻滯伴有束支阻滯， 此束支阻滯是

14、陳舊的或者不知它已存 在多久。（證據(jù)級別：B,3.竇房結功能障礙的起搏治療,類,1）竇房結功能障礙導致有證狀的心 動過緩，包括頻繁的有癥狀的竇 性停搏；必須使用某種類型和劑 量的藥物進行治療，這些藥物引 起或加重心動過緩并產生癥狀者。 （證據(jù)級別：C） （2）竇房結變時功能不佳而引起證 狀 者。（證據(jù)級別：C,a類,1）自發(fā)或藥物誘發(fā)的竇房結功能低下 心率40bpm，雖有心動過緩的證 狀，但未證實癥狀與心動過緩有關 （2）無法解釋原因的暈厥，存在竇房 結功能導?；螂娚頇z查誘發(fā)者。 （證據(jù)級別：C,類,1）無癥狀的患者，包括長期應用藥物 所致的竇性心動過緩（心率 40bpm（2）雖有類似心動過

15、緩的癥狀，但證 實該癥狀并非竇性心動過緩引起。（3）非必須應用的藥物引起的有癥狀 的心動過緩,4.快速性心律失常的 起搏終止和預防,4.1自動檢測和起搏終止心動過速永久性起搏的建議,類無 a類 有癥狀的反復發(fā)作的室上速，導管 消融和/或藥物不能控制發(fā)作或產生不能 耐受的不良反應，起搏可重復終止者。 （證據(jù)級別C,b類 起搏刺激可重復終止的反復發(fā)作的室上速或房撲，起搏治療可作為藥物或導管消融的替代方法。（證據(jù)級別C） 類（1）起搏使心動過速的頻率加 快或轉為顫動者。（2）存在具有快速前傳功能的 房室 旁道，無論房室旁道是 否參與心動過速,4.2起搏預防心動過速發(fā)作的建議,類 伴或不伴長QT間期的

16、間歇依賴型持續(xù)性室速患者，業(yè)已證實起搏治療有效。（證據(jù)級別C） a類 先天性長QT綜合征的高危病人。（證據(jù)級別C,b類（1）房室折返或房室結折返性室上速， 藥物或射頻消融治療無效。（證 據(jù)級別C）（2）藥物治療無效的反復發(fā)作的有癥 狀的房顫，伴有竇房結功能減低。 （證據(jù)級別B） 類（1）頻發(fā)或復雜室性異位激動，不伴持 續(xù)性室速，無長QT綜合征。（2）可逆轉的尖端扭轉性室速,5動脈竇超敏和神經心源性 暈厥的起搏治療,類 頸動脈竇刺激引起的反復暈厥；在未使用任何抑制竇房結或房室傳導藥物的情況下，輕微壓迫頸動脈竇可導致室性停搏超過3s。（證據(jù)級別：C） a類（1）反復暈厥，無明確刺激因素，有心臟過度

17、抑制反應。（證據(jù)級別：C）（2）有明顯癥狀和反復神經心源性暈厥，與自發(fā)性或傾斜試驗中心動過緩有關。（證據(jù)級別：B,類 對于頸動脈竇刺激的過度強烈的心臟抑制反應（證據(jù)級別：C）（1）反復暈厥、眩暈或頭暈，而不伴隨過度心臟抑制反應（證據(jù)級別：C）（2）條件性血管迷走性暈厥，消除條件通常有效。（證據(jù)級別：C,6特殊情況下起搏,6.1肥厚型梗阻性心肌病,類 與竇房結功能障礙及房室阻滯的類指征相同。（證據(jù)級別：C） b類 藥物難以控制的癥狀性肥厚型心肌病，靜息或激動時均伴有顯著流出道梗阻。（證據(jù)級別：A） 類（1）無癥狀或藥物治療可以控制。（2）雖有癥狀，但無流出道梗阻的證據(jù),6.2特發(fā)性擴張性心肌病,

18、類 與竇房結功能障礙或房室阻滯的類指征相同。（證據(jù)級別：C） a類 NYHA心功能或級、QRS波時限延長（130ms）、左室舒張末直徑55mm、EF0.35、伴有癥狀的、藥物難以控制的擴張性心肌病或缺血性心肌病患者可考慮雙室起搏治療。（證據(jù)級別：A） 類（1）無癥狀的擴張性心肌病。（2）伴有癥狀的擴張性心肌病患者藥物可以控制。（3）有癥狀的缺血性心肌病，但可行介入治療者,7心臟移殖 類 癥狀性緩慢性心律失常/變時功能不良，預期不可能恢復以及其他永久性起搏的類適應證。（證據(jù)級別：C） b 癥狀性緩慢性心律失常/變時功能不良，盡管是暫時的，但可能持續(xù)數(shù)月并需要干預。（證據(jù)級別：C） 類 心臟移植后

19、緩慢性心律失常不伴有癥狀,心臟起搏的適應癥主要是：癥狀性心動過緩,所謂癥狀性心動過緩是指由于心率過于緩慢，導致心排出量不足及重要器官和組織灌注不足而引起的一系列癥狀，特別是腦供血不足引起的癥狀，如暈厥發(fā)作、 黑朦等 以及慢性充血性心力衰竭，疲乏、 活動耐量下降等,起搏器適應癥的進展,1 、從治療心電衰竭發(fā)展到 糾正心電紊亂 從SSS、 三度房室阻滯到預防陣發(fā)性房顫、 治療長QT綜合征預防室顫發(fā)生。 2、從治療心電疾病發(fā)展到治療非心電疾病 (1)血管迷走性暈厥的預防和治療 (2)頑固性心力衰竭的治療 (3)肥厚性梗阻型心肌病的治療,五、起搏器的選擇,病人對模式的優(yōu)先選擇,DDIR 13,任何雙腔

20、模式 9,無首選 9,VVIR 5,DDD 5,DDDR 59,在確定適應證之后，為獲得良好的血液動力學效果及療效，選擇最佳的起搏方式至關重要，在選擇最佳起搏方式時應考慮以下幾方面： 1心房功能狀態(tài) 接受永久性心臟起搏的患者可能伴有持續(xù)性心房顫動，心房高度擴大或心房靜止，這組患者不能應用以心房為基礎的起搏方式（AAI、VDD、DDD等）。對發(fā)作較少的心房顫動及心房撲動根據(jù)具體情況（如心房顫動發(fā)作的病史長短，發(fā)作的頻度，持續(xù)時間長短等）在考慮全面情況的基礎上，不排除應用以心房為基礎的起搏方式，起搏器最好具有工作方式自動轉換功能（autom atic mode swich,2 房室結狀態(tài) 房室結的

21、功能是決定選用起搏方式的重要因素，如對竇房結功能障礙者，若在植入起搏器時不存在房室結的病變，可應用心房起搏，而日后發(fā)生完全性房室阻滯者為數(shù)極少。 3 運動時心率反應 竇房結對運動的反應稱為變時性反應（chronotropic response）,也是選擇起搏方式的一個重要因素。變時性反應不良者可選用具有頻率適應性起搏（rate-adaptive pacing），如VVIRAAIRDDDR等,4 左心功能狀態(tài) 房室同步功能對左心的收縮及舒張功能至關重要，當心功能不會，心肌病、老齡患者盡量選用生理性心臟起搏方式，以便保持心房的作用及房室順序的功能，并可預防起搏器綜合征的發(fā)生,根據(jù)上述原則對不同類型的癥狀性心動過緩建議選用如下的最佳起搏方式,竇房功能正常的完全性或高度房室阻滯者：VDDDDD；變時性反應不良者：DDDRVDDR。 房室傳導功能正常的，表現(xiàn)為單純的竇性心動過緩者：AAI；變時性反應不良者：AAIR。 表現(xiàn)在頻發(fā)的心房顫動、心房撲動、室上性心動過速并發(fā)竇性停搏或明顯竇緩者（慢快綜合征）：VVIVVIR。 雙結病變者：DDDDDDR。 病態(tài)竇房結綜合征患者：DDD、DDD