醫(yī)科大學(xué)精品課件：第11章.休克

1、1,休 克 Shock,2,面色蒼白、四肢濕冷 脈搏細(xì)速、脈壓縮小 尿量減少、神志淡漠,典型臨床表現(xiàn),對休克認(rèn)識和研究的發(fā)展,3,面色蒼白、四肢濕冷 脈搏細(xì)弱、脈壓縮小 尿量減少、神志淡漠,對休克認(rèn)識和研究的發(fā)展,描述臨床表現(xiàn)（1895年,認(rèn)識急性循環(huán)紊亂(40年代,創(chuàng)立 微循環(huán)學(xué)說 (60年代,細(xì)胞分子水平研究(80年代,4,血管運(yùn)動中樞麻痹 小動脈血管舒張 血壓下降,對休克認(rèn)識和研究的發(fā)展,描述臨床表現(xiàn)（1895年,認(rèn)識急性循環(huán)紊亂(40年代,創(chuàng)立 微循環(huán)學(xué)說 (60年代,細(xì)胞分子水平研究(80年代,5,有效循環(huán)血量減少 微循環(huán)灌流不足 細(xì)胞損害/組織器官功能障礙,對休克認(rèn)識和研究的發(fā)展,

2、描述臨床表現(xiàn)（1895年,認(rèn)識急性循環(huán)紊亂(40年代,創(chuàng)立 微循環(huán)學(xué)說 (60年代,細(xì)胞分子水平研究(80年代,6,促炎/抗炎性體液因子 細(xì)胞損害/細(xì)胞代謝障礙 組織器官功能障礙,對休克認(rèn)識和研究的發(fā)展,描述臨床表現(xiàn)（1895年,認(rèn)識急性循環(huán)紊亂(40年代,創(chuàng)立 微循環(huán)學(xué)說 (60年代,細(xì)胞分子水平研究(80年代,7,多病因、多發(fā)病環(huán)節(jié)、多種體液因子參與， 以機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)，特別是微循環(huán)功能紊亂、組織細(xì)胞灌注不足為主要特征， 可能導(dǎo)致多器官功能障礙或衰竭等嚴(yán)重后果,復(fù)雜的全身調(diào)節(jié)紊亂性病理過程,休克的概念,8,第一節(jié),休克的病因和分類,9,一）按原因分類,失血/失液 失血/失液（低血容量）性休克

3、 創(chuàng)傷 創(chuàng)傷性休克 失血、劇烈疼痛和嚴(yán)重臟器損傷 燒傷 燒傷性休克 血漿滲出、劇烈疼痛 感染 感染性休克 細(xì)菌、病毒等的嚴(yán)重感染 過敏 過敏性休克 血管床容積擴(kuò)張 毛細(xì)血管通透性增加 神經(jīng)刺激 神經(jīng)源性休克 外周阻力降低，回心血量減少 心臟和大血管病變 心源性休克 心輸出量急劇降低 心外阻塞性休克 心臟填塞、肺栓塞、張力性氣胸,10,二）休克發(fā)生的始動環(huán)節(jié),低血容量性休克 分布異常性休克（血管源性休克） 心源性休克,大量血液、血漿及體液喪失血容量急劇微循環(huán)灌流明顯,外周血管擴(kuò)張血管床容積血液淤滯在微循環(huán)有效循環(huán)血量不足 某些感染性休克、過敏性休克、神經(jīng)原性休克,心輸出量銳減組織灌流,11,三）

4、按血液動力學(xué)特點(diǎn)分類 低排高阻型休克（低動力型休克、冷性休克） 高排低阻型休克（高動力型休克、暖性休克） 低排低阻型休克,12,第二節(jié),休克的發(fā)展過程,以微循環(huán)變化為線索,13,一、休克發(fā)生的始動環(huán)節(jié),14,血容量 血管床容積 心輸出量,15,血容量 血管床容積 心輸出量,失血失液、燒傷和 創(chuàng)傷性休克,感染性、過敏性和 神經(jīng)原性休克,心源性和心外阻塞性休克,降低,增加,減少,有效循環(huán)血量減少,微循環(huán)障礙 組織灌注不足,細(xì)胞及器官功能異常,共 同 通 路,始 動 環(huán) 節(jié),16,二、休克分期及微循環(huán)變化,17,微動脈與微靜脈之間微血管的血液循環(huán),迂回通路,微循環(huán),18,毛細(xì)血管前括約肌 與后微A收

5、縮,微循環(huán)灌流的局部反饋調(diào)節(jié),后微動脈和毛細(xì)血管前括約肌主要受局部體液因素調(diào)節(jié) 縮血管：兒茶酚胺、血管緊張素 舒血管：組胺、激肽、腺苷、乳酸,19,一、休克代償期 二、休克進(jìn)展期 三、休克難治期,以失血性休克為例,休克發(fā)展過程,20,一、休克代償期 二、休克進(jìn)展期 三、休克難治期,以失血性休克為例,休克發(fā)展過程,21,1) 微循環(huán)的改變,交感-腎上腺 髓質(zhì)系統(tǒng)興奮,CA大量釋放,灌少于流,營養(yǎng)性血流減少,微循環(huán)缺血,缺血性缺氧期,非營養(yǎng)性血流增加,ECBV (失血、創(chuàng)傷等,休克代償期/休克早期/缺血性缺氧期,22,維持動脈血壓,保證心腦 血液供應(yīng),交感興奮，兒茶酚胺,2) 微循環(huán)改變的代償意義

6、,靜脈容量血管收縮貯存血液進(jìn)入循環(huán) (自我輸血,毛細(xì)血管流體靜壓 組織液回流 (自我輸液,心肌收縮力 外周阻力,血液重新分布 (皮膚、腹腔內(nèi)臟、腎臟血流,23,CNS高級部位興奮,心率加快心縮加強(qiáng) 外周阻力增高,皮膚、內(nèi)臟 微血管收縮,脈搏細(xì)速，尿量減少,面色蒼白，四肢濕冷,神志清楚，煩躁不安,5,3) 主要臨床表現(xiàn),交感-腎上腺髓質(zhì)興奮,脈壓減少 血壓驟降/略降/正常,汗腺分泌增加,腦血流可正常,24,一、休克代償期 二、休克進(jìn)展期 三、休克難治期,以失血性休克為例,休克發(fā)展過程,25,微循環(huán)淤血,1) 微循環(huán)的改變,灌多流少 灌大于流,微血管對兒茶酚胺 反應(yīng)性,前阻力血管擴(kuò)張 微靜脈持續(xù)收

7、縮,前阻力后阻力,淤血性缺氧期,休克進(jìn)展(可逆性失代償)期/休克中期/淤血性缺氧期,26,1) 酸中毒（組織持續(xù)缺血缺氧 CO2、乳酸積聚） SMC 對兒茶酚胺反應(yīng)性 2) 局部舒血管性代謝產(chǎn)物 微血管擴(kuò)張 組胺, 腺苷, K+ 3) 血液流變學(xué)改變 ： 血流緩慢 RBC聚集 血漿外滲, 血液粘稠度 WBC滾動、貼壁、黏附 4) 內(nèi)毒素入血：腸源性細(xì)菌，LPS等 激活中性粒細(xì)胞 釋放血管活性物質(zhì)(NO等) 微血管擴(kuò)張，通透性,血液淤滯,1,2,3,4,2) 微循環(huán)淤血機(jī)制,血流進(jìn)一步受阻,27,白細(xì)胞附壁、滾動、嵌塞,28,1. 自我輸液、自我輸血等代償機(jī)制消失 血漿外滲、血液濃縮,2. 惡性

8、循環(huán)形成,血漿外滲血液濃縮進(jìn)一步加重 有效循環(huán)血量進(jìn)一步減少,交感-腎上腺髓質(zhì)持續(xù)興奮 組織灌流更加惡化,心輸出量/血壓 進(jìn)行性下降,3) 微循環(huán)改變后果,29,腎血流,微循環(huán) 淤血,少尿 (400ml/d) 無尿 (100ml/d,神志淡漠/昏迷,發(fā)涼/發(fā)紺/花斑,4) 主要臨床表現(xiàn),皮膚淤血,血壓 進(jìn)行性,腎淤血,下降 心輸出量 回心血量,心搏無力 心音低鈍,30,一、休克代償期 二、休克進(jìn)展期 三、休克難治期,以失血性休克為例,休克發(fā)展過程,31,2）DIC 形成 血細(xì)胞黏附聚集加重，微血栓形成,1）微血管麻痹 對兒茶酚胺 失去反應(yīng) 微循環(huán)血管擴(kuò)張,血液淤滯,功能衰竭 多器官,1) 微循

9、環(huán)的改變,休克難治(不可逆性失代償)期/休克晚期/微循環(huán)衰竭期,32,血細(xì)胞聚集成團(tuán)塊，似淤泥狀，在血管內(nèi)擺動,33,4,血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng) 組織細(xì)胞損傷激活外源性凝血系統(tǒng) 微循環(huán)障礙 血流緩慢、血液粘滯、血小板聚集 高凝狀態(tài) 強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)和單核吞噬系統(tǒng)功能受損 內(nèi)毒素的促凝作用 來源于感染或腸道,2) DIC發(fā)生機(jī)制,缺氧 酸中毒,34,循環(huán)衰竭 毛細(xì)血管無復(fù)流（no-reflow） 重要器官功能障礙或衰竭,心、腦、腎、肺、腸,大量輸血補(bǔ)液，血壓回升，但不能恢復(fù)血流 （WBC嵌塞，EC腫脹，微血栓,血壓進(jìn)行性下降，脈搏細(xì)速，中心靜脈壓降低， 靜脈塌陷，昏迷,3)主要臨床表現(xiàn),

10、35,微血栓阻塞 回心血量銳減 凝血/纖溶產(chǎn)物 (FDP,補(bǔ)體等)加重 通透性出血和微血管舒縮功能紊亂 出血循環(huán)血量進(jìn)一步 加重循環(huán)障礙 器官梗塞 多器官功能障礙(MODS,腸道嚴(yán)重缺血缺氧 屏障免疫功能 內(nèi)毒素/腸菌入血促炎/抗炎介質(zhì)失衡MODS,4) 難治機(jī)制,1、DIC,2、SIRS（systemic inflammatory response syndrome,36,神經(jīng)-體液,細(xì)胞機(jī)制,微循環(huán)學(xué)說,交感-腎上腺系統(tǒng)興奮，微循環(huán)灌流不足引起的細(xì)胞損害和器官功能障礙,促炎和抗炎體液因子的泛濫直接引起微循環(huán)障礙和細(xì)胞、組織器官損害,致休克因素直接或間接作用于組織、細(xì)胞，引起某些細(xì)胞的代謝和

11、功能障礙，甚至結(jié)構(gòu)破壞,第三節(jié) 休克的發(fā)病機(jī)制,37,低血容量性休克 心源性休克 過敏性休克,一）交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng),牽張刺激減弱 壓力感受器,交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮,感染性休克,38,休克早期代償意義,血液重新分配，保證心、腦血液供應(yīng) 心率增加、心肌收縮力增強(qiáng)、維持血壓 支氣管擴(kuò)張，增加肺泡通氣量，有利氧的獲取 促進(jìn)糖原分解和脂肪動員，提供較多能量 促進(jìn)多種內(nèi)分泌激素釋放，更廣泛動員防御力量,一）交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng),39,持續(xù)興奮損傷作用,外周小血管收縮，減少微循環(huán)灌流量， 組織缺血缺氧和酸中毒； 血小板粘附、聚集和釋放反應(yīng)增強(qiáng)， 促使DIC的發(fā)生； 增加機(jī)體能量消耗，增加心肌耗氧量,

12、一）交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng),40,二）體液因素,1.兒茶酚胺 交感神經(jīng) 去甲腎上腺素 作用于a受體 腎上腺髓質(zhì) 腎上腺素 作用于b受體 具有代償和損傷兩方面的作用（見上述） 在休克發(fā)生發(fā)展中始終起重要作用，但并非唯一因素,41,二）體液因素,2.腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS) 體內(nèi)存在循環(huán)性RAS和局部性RAS。 循環(huán)性RAS產(chǎn)生的Ang II可致外周血管，冠狀動脈和腎血管收縮造成缺血性損傷,局部性RAS,42,二）體液因素,3.心肌抑制因子(MDF,MDF對休克的惡性循環(huán)和MOD的發(fā)生有重要作用,43,二）體液因素,4.血栓素A2(TXA2)和前列環(huán)素(PGI2,血小板激活生成TXA2縮血管和

13、血小板聚集性 VEC損傷 PGI2 擴(kuò)血管和血小板解聚作用,缺氧 酸中毒 ADP,促進(jìn)DIC,44,二）體液因素,5.其它 如組胺、內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)、血小板激活因子(PAF)、腫瘤壞死因子(TNF)、血管內(nèi)皮素(ET)、一氧化氮(NO)及氧自由基(ROS)等,45,三）細(xì)胞因素,原發(fā)細(xì)胞損傷（多見于感染性休克,供氧減少ATP產(chǎn)生減少 cAMP水平降低 細(xì)胞對內(nèi)分泌激素反應(yīng)性減弱，鈣調(diào)節(jié)障礙 細(xì)胞代謝障礙細(xì)胞損傷,1環(huán)磷酸腺苷(cAMP)減少,2細(xì)胞因子的生成,LPS-LBP復(fù)合物作用于單核-巨噬細(xì)胞 釋放細(xì)胞因子(如TNF、IL-1和IFN,3細(xì)胞粘附分子產(chǎn)生,如PAF、TXA2等可刺激白細(xì)胞

14、產(chǎn)生白細(xì)胞粘附分子 TNF、IL-1等可刺激VEC產(chǎn)生VCAM、ICAM,46,第四節(jié),休克時細(xì)胞和 器官功能變化,47,2,休克時的細(xì)胞和分子異常不僅可繼發(fā)于微循環(huán)障礙，休克的原始病因也可能直接損傷細(xì)胞. 這些原發(fā)和繼發(fā)的細(xì)胞損傷均可誘發(fā)或加劇微循環(huán)紊亂和器官功能障礙 休克的細(xì)胞機(jī)制，“休克細(xì)胞,原始 病因,微循環(huán)障礙,器官功 能障礙,細(xì)胞、分子異常,48,一、細(xì)胞變化,49,物質(zhì)代謝障礙 以糖代謝紊亂最為突出。早期血搪濃度升高，晚期低血糖,能量代謝障礙 缺血缺氧和三羧循環(huán)受抑制，ATP生成減少 代謝性酸中毒 原因 無氧酵解、肝腎功能障礙 影響：降低血管對兒茶酚胺反應(yīng)性；損傷血管內(nèi)皮激活凝

15、血系統(tǒng)；降低RBC可塑性增高血粘度；抑制心肌收縮性； 激活磷脂酶損傷溶酶體,一）細(xì)胞代謝障礙,50,細(xì)胞膜受損 離子泵障礙、Na+和Ca2+內(nèi)流、胞內(nèi)水腫、RMP,線粒體受損 呼吸鏈與氧化磷酸化障礙ATP,溶酶體破裂 溶酶釋放，細(xì)胞自溶，產(chǎn)生毒性多肽,缺氧 酸中毒 內(nèi)毒素 自由基 炎癥介質(zhì),細(xì)胞壞死和凋亡,二）細(xì)胞損害和凋亡,51,一、器官功能變化,52,1) 肺功能障礙,急性炎癥反應(yīng)：中性粒細(xì)胞在肺毛細(xì)血管中粘附聚集 釋放氧自由基蛋白酶等，通透性增加，表面活性物質(zhì)合成減少,肺泡萎陷局部性肺不張,ALI ARDS,肺泡-毛細(xì) 血管膜損傷,肺血管阻力增加,間質(zhì)性和肺泡型肺水腫,肺泡壁透明膜形成,

16、肺血管內(nèi)微血栓形成,交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮 其他縮血管物質(zhì),ALI: acute lung injury; ARDS: acute respiratory distress syndrome,53,非心源性休克早期由于機(jī)體代償，對心臟影響較小，但隨著休克發(fā)展仍可致心功能障礙,1）冠脈血流量心肌耗氧量,2）酸中毒及高鉀血癥心肌收縮力,4）心肌內(nèi)DIC 心肌受損,3）MDF 、細(xì)菌內(nèi)毒素直接抑制心功能,2) 心功能障礙,心力衰竭,MDF: myocardial depressant factor 心肌抑制因子,54,最早最易受損的器官,腎血流灌注,GFR,少尿,急性 功能性 腎衰,3) 腎功能障

17、礙,早期,持續(xù)腎缺血 微血栓形成,少尿,急性 腎小管 壞死,晚期,急性 器質(zhì)性 腎衰,55,早期： 除煩躁不安外，可無其它腦功能障礙表現(xiàn) MAP 50mmHg： 功能損害神志淡漠，甚至昏迷 缺血、缺氧、酸中毒和氧自由基： 可引起腦水腫。嚴(yán)重可致顱內(nèi)高壓,4) 腦功能障礙,MAP：mean artery pressure,56,胃腸道血管收縮 缺血、淤血、DIC 肝臟缺血、缺氧 肝內(nèi)微循環(huán)DIC形成 腸道毒性物質(zhì)的毒性作用,5) 胃腸道和肝功能障礙,肝功能障礙,胃黏膜損害，腸缺血 應(yīng)激性潰瘍,57,凝血=抗凝平衡紊亂，可發(fā)生DIC 非特異性的炎癥反應(yīng)亢進(jìn) 特異性的細(xì)胞免疫功能降低 炎癥反應(yīng)失控，

18、無法局限化，感染易擴(kuò)散,6) 凝血-纖溶和免疫系統(tǒng) 功能障礙,58,7) 多系統(tǒng)器官功能衰竭 （multiple system organ failure, MSOF,發(fā)病機(jī)制主要是： 器官血流量減少；缺血-再灌注損傷； 炎癥介質(zhì)的作用；機(jī)體免疫功能低下； 內(nèi)毒素血癥； DIC形成等,在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染或休克等應(yīng)激狀態(tài)時， 機(jī)體在24小時內(nèi)出現(xiàn)兩個以上的器官功能衰竭,59,第五節(jié),休克的防治原則,60,一）病因?qū)W治療 治療原發(fā)病 （二）發(fā)病學(xué)治療 1. 糾正酸中毒 2. 補(bǔ)充血容量 3. 合理應(yīng)用血管活性藥 4. 防治細(xì)胞損傷 5. 拮抗體液因子調(diào)控炎癥反應(yīng) 6. 防治多器官功能障礙/衰竭,61,三）支持與保護(hù)療法 1.營養(yǎng)與代謝支持 2.連續(xù)性血液凈化 清除內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)等有害物質(zhì) 調(diào)整水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡 改善微循環(huán)和細(xì)胞攝氧能力,62,本章重點(diǎn),1. 休克的概念 2. 休克始動環(huán)節(jié) 3. 休克各期的微循環(huán)變化特點(diǎn) 4. 休克時心、肺、腎功能變化,63,第四節(jié),各型休克的特點(diǎn),6