術(shù)中不同Tp—Te值對(duì)起搏器術(shù)后左心室節(jié)段收縮同步性的影響

1、術(shù)中不同TpTe值對(duì)起搏器術(shù)后左心室節(jié)段收縮同步性的影響目的探討Tp-Te術(shù)中測(cè)定預(yù)測(cè)起搏器植入術(shù)后左心室收縮協(xié)同性的價(jià)值。方法對(duì)48例植入DDD起搏器的度房室傳導(dǎo)阻滯患者，采用主動(dòng)固定電極，固定于右心室間隔面，術(shù)中通過固定的心室電極（60次/分）起搏右心室，同時(shí)采集體表心電圖，測(cè)定V2V4導(dǎo)聯(lián)Tp-Te，并進(jìn)行QT矯正，根據(jù)Tp-Te/QT數(shù)值，分為兩組，正常組（n=21）Tp-Te/QT≤0.28，異常組（n=27）Tp-Te/QT0.28.術(shù)后1周左右對(duì)兩組進(jìn)行實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖檢查。結(jié)果Tp-Te/QT異常組心臟三維超聲的17節(jié)段時(shí)間一容積曲線參數(shù)指標(biāo)左室16節(jié)段、12節(jié)段、6節(jié)

2、段達(dá)最小收縮容積的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差（Tmsv SD-16、Tmsv SD-12 Tmsv SD-6）、最大差值（Tmsv Dif-16、Tmsv Dif-12、Tmsv Dif-6）及各自的經(jīng)心動(dòng)周期的校正值Tmsv SD-16%、Tmsv SD-12%、Tmsv SD-6%、Tmsv Dif-16f%、Tmsv Dif-12%、Tmsv Dif-6%與Tp-Te/QT正常組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.28，Tp-Te1 18.12138.06ms，平均（128.22±10.53）ms，兩組患者年齡、性別、血壓、基礎(chǔ)疾病等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。1.2方法：1.2.1心電

3、圖檢查：心電圖采用日本光電工業(yè)株式會(huì)社生產(chǎn)的ECG-9130P十二導(dǎo)聯(lián)心電圖儀記錄同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖，紙速50mm/s，定準(zhǔn)電壓10mm/mv，采用手工測(cè)量法測(cè)量各組心電圖V2V4導(dǎo)聯(lián)QT值及QTp值，每個(gè)導(dǎo)聯(lián)連續(xù)測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期，取總體算術(shù)平均值。T波峰末間期（Tp-Te間期）即T波頂點(diǎn)至T波終末點(diǎn)的時(shí)間間隔。測(cè)量QRS波群起點(diǎn)至T波波峰的間期（QTp間期）及QRS波群起點(diǎn)至T波終點(diǎn)的間期（QT間期），計(jì)算Tp-Te間期（Tp-Te間期=QT間期-QTp間期）及Tp-Te/QT比率。1.2.2超聲心動(dòng)圖檢查：三維超聲儀器采用Philips IE33智能超聲系統(tǒng)，X3-1矩陣容積探頭（頻率23

4、MHZ），QLAB定量分析軟件，可獲取三維立體結(jié)構(gòu)。RT-3DE圖像采集方法：探頭方位至心尖四腔切面，采集4個(gè)心動(dòng)周期立體圖像，系統(tǒng)自動(dòng)圖形全容積拼接。QLAB定性及定量分析選取舒張末期及收縮末期的冠狀切面、矢狀切面及橫切面，將冠狀切面及矢狀切面調(diào)節(jié)至左心室正中，橫截面調(diào)至二尖瓣瓣環(huán)水平。在心尖四腔、心尖二腔切面及心尖處選定五個(gè)取樣點(diǎn)，QLAB自動(dòng)生成左心室及各節(jié)段時(shí)間-容積曲線及各個(gè)左心室收縮不同步指數(shù)：16節(jié)段時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差（Tmsv SD-16）；12節(jié)段時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差（Tmsv SD-12）；6節(jié)段時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差（Tmsv SD-6）；16節(jié)段時(shí)間最大差值（Tmsv Dif-16）；12節(jié)段時(shí)間最

5、大差值（Tmsv Dif-12）；6節(jié)段時(shí)間最大差值（Tmsv Dif-6）。為了增加不同心率之間數(shù)值的可比性，研究需采用各心率校正后值Tmsv SD-16、12、6%、Tmsv Dif-16、12、6%。以上各值均取連續(xù)測(cè)量2次的平均值。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS13.0版統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用（x-±s）表示，兩組數(shù)據(jù)經(jīng)F檢驗(yàn)，采用近似t檢驗(yàn)。P0.05），見表1。2.2兩組患者術(shù)后1周進(jìn)行三維超聲檢查比較，測(cè)量左心室各節(jié)段的收縮運(yùn)動(dòng)，計(jì)算兩組的17節(jié)段時(shí)間-容積曲線：Tmsv SD-16、Tmsv SD-12、Tmsv SD-6、Tmsv Dif-16、Tmsv Dif-

6、12、Tmsv Dif-6及相應(yīng)的根據(jù)各自心率校正的標(biāo)化值Tmsv SD-16%、Tmsv SD-12%、Tmsv SD-6%、Tmsv Dif-16f%、Tmsv Dif-12%、Tmsv Dif-6%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），見表2。3討論近年來，起搏器臨床應(yīng)用范圍的逐漸擴(kuò)大，植入起搏器患者數(shù)量不斷增多，起搏器導(dǎo)致心功能不全、心律失常的不良反應(yīng)成為關(guān)注焦點(diǎn)。主要原因是起搏改變了心肌的同步性及復(fù)極離散度。如何減少起搏帶來的不利因素，是我們需要解決的一大難題。當(dāng)無法減少心室起搏次數(shù)時(shí)，起搏電極位置選擇關(guān)系著病人的長(zhǎng)期預(yù)后；不同的起搏位置改變心室肌收縮同步性是不同的，有資料顯示右

7、心室室間隔起搏可能較少改變心肌協(xié)同性而減少起搏器的相關(guān)并發(fā)癥。三維超聲可評(píng)價(jià)各節(jié)段心肌活動(dòng)的同步性【5】，具有良好的準(zhǔn)確性【6】，但檢查比較繁瑣，術(shù)中指導(dǎo)電極位置的選擇幾乎不可能。起搏器植入患者的預(yù)后與心肌的同步性改變及復(fù)極離散度相關(guān)，如將兩者的不利因素同時(shí)降低，患者可能長(zhǎng)期獲益。研究發(fā)現(xiàn)，即使同步性改善（CRT植入），因?yàn)樾耐饽て鸩淖兞诵募〕龢O順序，增加了Tp-Te，亦有增加惡性心律失常的可能，使同步性改善的獲益減少。我們認(rèn)為，心室起搏對(duì)心肌同步性及Tp-Te的影響同時(shí)存在，兩者改變可能有相關(guān)性，但并非線性關(guān)系；心臟心肌活動(dòng)是個(gè)復(fù)雜運(yùn)動(dòng)，相對(duì)理想的解剖位置起搏，并不預(yù)示著更佳的起搏效果。如

8、同時(shí)降低起搏的兩種不利影響，患者可能長(zhǎng)期獲益。Tp-Te的形成是M細(xì)胞與心內(nèi)膜、外膜在復(fù)極時(shí)存在電位差所致，故心電圖上Tp-Te間期可間接反映跨室壁復(fù)極離散度，相關(guān)文獻(xiàn)顯示校正后的離散度指標(biāo)Tp-Te/QT具有Tp-Te類似意義【1】，并消除了心率等混雜因素的影響?？缡冶趶?fù)極離散度是一種普遍存在的生理現(xiàn)象，但異常情況下明顯增大，有利于惡性心律失?！?】、心力衰竭的發(fā)生。安裝起搏器后，心室壁的激動(dòng)順序有所改變，不同部位（室間隔與心尖部）起搏均可能影響心室肌的跨室壁復(fù)極離散度的變化，同時(shí)改變心肌的協(xié)同性，引發(fā)心律失常及心功能不全。左心室的最早激動(dòng)點(diǎn)位于室間隔部，下傳到心尖，因此理論上起搏點(diǎn)越接近室

9、間隔部，越接近于生理性起搏。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)右心室電極位于室間隔或心尖部存在Tp-Te間期的不同，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（可能與研究方式有關(guān)）；但有研究證實(shí)，低Tp-Te數(shù)值，往往預(yù)示惡性心律失常的減少【7】。雖然我們無法使用特定的起搏位點(diǎn)來降低Tp-Te數(shù)值，但當(dāng)我們有不同起搏部位選擇時(shí)，是否可選擇Tp-Te數(shù)值較低的起搏位點(diǎn)。本研究在術(shù)中均以60次/分起搏測(cè)得Tp-Te值，基本可消除心率對(duì)Tp-Te的影響，但為了進(jìn)一步消除其他混雜因素，故仍進(jìn)一步進(jìn)行了校正，采用Tp-Te/QT數(shù)值分組，分組后兩組的Tp-Te值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），最后采用三維超聲測(cè)定心室同步性，如測(cè)定的不同步相關(guān)指數(shù)越

10、低，提示同步性越好，本研究發(fā)現(xiàn)Tp-Te/QT正常組的左心室收縮不同步相關(guān)指數(shù)均低于Tp-Te/QT異常組，且兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），提示Tp-Te/QT正常組的心肌協(xié)同性優(yōu)于Tp-Te/QT異常組。我們認(rèn)為，如果在術(shù)中取得較低的Tp-Te或Tp-Te/QT數(shù)值，不僅預(yù)示著惡性心律失常發(fā)生的減少，亦可提示心室起搏帶來的失同步的減少，可有利于患者的長(zhǎng)期預(yù)后。但術(shù)中是否需根據(jù)測(cè)定的Tp-Te或Tp-Te/QT數(shù)值來改變心室起搏位點(diǎn)需進(jìn)一步探討，因?yàn)楦淖兾恢妙A(yù)示著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，可能增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。參考文獻(xiàn)【1】萬素紅，王紅宇.健康人Tp-Te間期和Tp-Te/Qt比率的探討

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