術中不同Tp—Te值對起搏器術后左心室節(jié)段收縮同步性的影響

1、術中不同TpTe值對起搏器術后左心室節(jié)段收縮同步性的影響目的探討Tp-Te術中測定預測起搏器植入術后左心室收縮協(xié)同性的價值。方法對48例植入DDD起搏器的度房室傳導阻滯患者，采用主動固定電極，固定于右心室間隔面，術中通過固定的心室電極（60次/分）起搏右心室，同時采集體表心電圖，測定V2V4導聯(lián)Tp-Te，并進行QT矯正，根據(jù)Tp-Te/QT數(shù)值，分為兩組，正常組（n=21）Tp-Te/QT≤0.28，異常組（n=27）Tp-Te/QT0.28.術后1周左右對兩組進行實時三維超聲心動圖檢查。結(jié)果Tp-Te/QT異常組心臟三維超聲的17節(jié)段時間一容積曲線參數(shù)指標左室16節(jié)段、12節(jié)段、6節(jié)

2、段達最小收縮容積的時間標準差（Tmsv SD-16、Tmsv SD-12 Tmsv SD-6）、最大差值（Tmsv Dif-16、Tmsv Dif-12、Tmsv Dif-6）及各自的經(jīng)心動周期的校正值Tmsv SD-16%、Tmsv SD-12%、Tmsv SD-6%、Tmsv Dif-16f%、Tmsv Dif-12%、Tmsv Dif-6%與Tp-Te/QT正常組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P0.28，Tp-Te1 18.12138.06ms，平均（128.22±10.53）ms，兩組患者年齡、性別、血壓、基礎疾病等比較差異無統(tǒng)計學意義（P0.05）。1.2方法：1.2.1心電

3、圖檢查：心電圖采用日本光電工業(yè)株式會社生產(chǎn)的ECG-9130P十二導聯(lián)心電圖儀記錄同步12導聯(lián)心電圖，紙速50mm/s，定準電壓10mm/mv，采用手工測量法測量各組心電圖V2V4導聯(lián)QT值及QTp值，每個導聯(lián)連續(xù)測量3個心動周期，取總體算術平均值。T波峰末間期（Tp-Te間期）即T波頂點至T波終末點的時間間隔。測量QRS波群起點至T波波峰的間期（QTp間期）及QRS波群起點至T波終點的間期（QT間期），計算Tp-Te間期（Tp-Te間期=QT間期-QTp間期）及Tp-Te/QT比率。1.2.2超聲心動圖檢查：三維超聲儀器采用Philips IE33智能超聲系統(tǒng)，X3-1矩陣容積探頭（頻率23

4、MHZ），QLAB定量分析軟件，可獲取三維立體結(jié)構。RT-3DE圖像采集方法：探頭方位至心尖四腔切面，采集4個心動周期立體圖像，系統(tǒng)自動圖形全容積拼接。QLAB定性及定量分析選取舒張末期及收縮末期的冠狀切面、矢狀切面及橫切面，將冠狀切面及矢狀切面調(diào)節(jié)至左心室正中，橫截面調(diào)至二尖瓣瓣環(huán)水平。在心尖四腔、心尖二腔切面及心尖處選定五個取樣點，QLAB自動生成左心室及各節(jié)段時間-容積曲線及各個左心室收縮不同步指數(shù)：16節(jié)段時間標準差（Tmsv SD-16）；12節(jié)段時間標準差（Tmsv SD-12）；6節(jié)段時間標準差（Tmsv SD-6）；16節(jié)段時間最大差值（Tmsv Dif-16）；12節(jié)段時間最

5、大差值（Tmsv Dif-12）；6節(jié)段時間最大差值（Tmsv Dif-6）。為了增加不同心率之間數(shù)值的可比性，研究需采用各心率校正后值Tmsv SD-16、12、6%、Tmsv Dif-16、12、6%。以上各值均取連續(xù)測量2次的平均值。1.3統(tǒng)計學處理：采用SPSS13.0版統(tǒng)計軟件，計量資料用（x-±s）表示，兩組數(shù)據(jù)經(jīng)F檢驗，采用近似t檢驗。P0.05），見表1。2.2兩組患者術后1周進行三維超聲檢查比較，測量左心室各節(jié)段的收縮運動，計算兩組的17節(jié)段時間-容積曲線：Tmsv SD-16、Tmsv SD-12、Tmsv SD-6、Tmsv Dif-16、Tmsv Dif-

6、12、Tmsv Dif-6及相應的根據(jù)各自心率校正的標化值Tmsv SD-16%、Tmsv SD-12%、Tmsv SD-6%、Tmsv Dif-16f%、Tmsv Dif-12%、Tmsv Dif-6%。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P0.05），見表2。3討論近年來，起搏器臨床應用范圍的逐漸擴大，植入起搏器患者數(shù)量不斷增多，起搏器導致心功能不全、心律失常的不良反應成為關注焦點。主要原因是起搏改變了心肌的同步性及復極離散度。如何減少起搏帶來的不利因素，是我們需要解決的一大難題。當無法減少心室起搏次數(shù)時，起搏電極位置選擇關系著病人的長期預后；不同的起搏位置改變心室肌收縮同步性是不同的，有資料顯示右

7、心室室間隔起搏可能較少改變心肌協(xié)同性而減少起搏器的相關并發(fā)癥。三維超聲可評價各節(jié)段心肌活動的同步性【5】，具有良好的準確性【6】，但檢查比較繁瑣，術中指導電極位置的選擇幾乎不可能。起搏器植入患者的預后與心肌的同步性改變及復極離散度相關，如將兩者的不利因素同時降低，患者可能長期獲益。研究發(fā)現(xiàn)，即使同步性改善（CRT植入），因為心外膜起搏改變了心肌除極順序，增加了Tp-Te，亦有增加惡性心律失常的可能，使同步性改善的獲益減少。我們認為，心室起搏對心肌同步性及Tp-Te的影響同時存在，兩者改變可能有相關性，但并非線性關系；心臟心肌活動是個復雜運動，相對理想的解剖位置起搏，并不預示著更佳的起搏效果。如

8、同時降低起搏的兩種不利影響，患者可能長期獲益。Tp-Te的形成是M細胞與心內(nèi)膜、外膜在復極時存在電位差所致，故心電圖上Tp-Te間期可間接反映跨室壁復極離散度，相關文獻顯示校正后的離散度指標Tp-Te/QT具有Tp-Te類似意義【1】，并消除了心率等混雜因素的影響?？缡冶趶蜆O離散度是一種普遍存在的生理現(xiàn)象，但異常情況下明顯增大，有利于惡性心律失?！?】、心力衰竭的發(fā)生。安裝起搏器后，心室壁的激動順序有所改變，不同部位（室間隔與心尖部）起搏均可能影響心室肌的跨室壁復極離散度的變化，同時改變心肌的協(xié)同性，引發(fā)心律失常及心功能不全。左心室的最早激動點位于室間隔部，下傳到心尖，因此理論上起搏點越接近室

9、間隔部，越接近于生理性起搏。相關研究發(fā)現(xiàn)右心室電極位于室間隔或心尖部存在Tp-Te間期的不同，但差異無統(tǒng)計學意義（可能與研究方式有關）；但有研究證實，低Tp-Te數(shù)值，往往預示惡性心律失常的減少【7】。雖然我們無法使用特定的起搏位點來降低Tp-Te數(shù)值，但當我們有不同起搏部位選擇時，是否可選擇Tp-Te數(shù)值較低的起搏位點。本研究在術中均以60次/分起搏測得Tp-Te值，基本可消除心率對Tp-Te的影響，但為了進一步消除其他混雜因素，故仍進一步進行了校正，采用Tp-Te/QT數(shù)值分組，分組后兩組的Tp-Te值差異有統(tǒng)計學意義（P0.05），最后采用三維超聲測定心室同步性，如測定的不同步相關指數(shù)越

10、低，提示同步性越好，本研究發(fā)現(xiàn)Tp-Te/QT正常組的左心室收縮不同步相關指數(shù)均低于Tp-Te/QT異常組，且兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P0.05），提示Tp-Te/QT正常組的心肌協(xié)同性優(yōu)于Tp-Te/QT異常組。我們認為，如果在術中取得較低的Tp-Te或Tp-Te/QT數(shù)值，不僅預示著惡性心律失常發(fā)生的減少，亦可提示心室起搏帶來的失同步的減少，可有利于患者的長期預后。但術中是否需根據(jù)測定的Tp-Te或Tp-Te/QT數(shù)值來改變心室起搏位點需進一步探討，因為改變位置預示著手術時間的延長，可能增加手術并發(fā)癥發(fā)生率。參考文獻【1】萬素紅，王紅宇.健康人Tp-Te間期和Tp-Te/Qt比率的探討

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