《內(nèi)科護理學 》急慢性腎衰竭

1、資源選擇：內(nèi)科護理學 教材,教學課時：3學時,課堂設(shè)計理念,醫(yī)療本科學員的特點 沒有臨床工作經(jīng)驗 醫(yī)療基礎(chǔ)知識扎實,求知欲望強 課堂設(shè)計 緊密聯(lián)系臨床，著重于腎臟病的的臨床表現(xiàn)、診斷與臨床意義 將所學知識點盡量與臨床實際聯(lián)系，在具體形象中牢記知識點 在授課過程中隨時注意培養(yǎng)學員喜歡醫(yī)生這個職業(yè),課堂設(shè)計與實施,從學好腎衰的重要性入手 掌握急性腎衰的表現(xiàn) 重視尿常規(guī)檢查對早期診斷的意義 急性腎衰的概念 臨床表現(xiàn) 治療 診斷思路 腎炎診斷、病因診斷、病理診斷和并發(fā)癥診斷 治療 治療原則 預(yù)后,急性腎衰竭Acute Renal Failure ( ARF,重點： ARF的定義 病因 少尿期的臨床特點

2、 高鉀血癥的治療 難點：發(fā)病機制,掌握： ARF的概念 主要病因 少尿期的臨床表現(xiàn) 高鉀血癥的搶救 了解： ARF的發(fā)病機理,Importance,臨床常見病癥 病因復(fù)雜 及時、正確的診斷、處置十分重要 漏診、誤診、誤治后果嚴重,急性腎衰竭概念,各種病因引起的腎功能在短期內(nèi)（數(shù)小時至數(shù)周）急驟、進行性減退而出現(xiàn)的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為腎小球濾過率（GFR）明顯降低所致的氮質(zhì)潴留，腎小管重吸收和排泌功能障礙所致的水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。分為少尿型及非少尿型,急性腎衰竭分類及病因,一）腎前性灌注不足 （二）腎后性梗阻 （三）腎性,急性腎衰竭分類及病因,一）腎前性 1、血容量不足： 細胞外液丟失，

3、如胃腸道丟失 （嘔吐、腹瀉） 皮膚丟失（燒傷、出汗） 腎臟丟失（利尿、糖尿病、失 鹽性腎?。?出血或容量轉(zhuǎn)移，第三間隙，如腹膜炎等,一）腎前性 1、血容量不足： 2、心排出量減少: 嚴重心力衰竭 低心排出量綜合征 全身血管擴張,急性腎衰竭分類及病因,一）腎前性 1、血容量不足： 2、心排出量減少: 3、腎臟灌注不足 腎血管收縮 腎臟血管疾病 肝臟疾?。ǜ文I綜合征,急性腎衰竭分類及病因,急性腎衰竭分類及病因,二）腎后性 （雙側(cè)上尿路或下尿路梗阻） 尿路結(jié)石 前列腺疾病 腫瘤及手術(shù)后 腹膜后纖維化,急性腎衰竭分類及病因,三）腎性 1、急性腎間質(zhì)病變 過敏性:主要是藥物引起，如生物制劑等 感染性:細

4、菌、霉菌、病毒等直接侵犯腎實質(zhì)，細菌毒素引起腎間質(zhì)炎癥、腎乳頭壞死等 代謝性：如痛風性腎病 腫瘤：多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤及白血病細胞浸潤導(dǎo)致,急性腎衰竭分類及病因,2、腎小球、腎小血管疾?。?急性腎小球腎炎、急進性腎炎；血管炎；惡性小動脈性腎硬化；腎皮質(zhì)壞死等 3、急性腎小管壞死(ATN)： 最常見的ARF類型，7580%，多數(shù)可逆 狹義的ARF即指ATN,急性腎衰竭病因,Johnson 化學毒素;抗菌素(慶大、丁卡、四環(huán)素等);環(huán)孢素A;X線造影劑等 內(nèi)源性:血管內(nèi)溶血(錯型輸血、輸血反應(yīng)、毒素或免疫因素所致溶血等)；橫紋肌溶解等,一、起始期 遭受一些已知的ATN的病因，但尚未發(fā)生腎實質(zhì)損傷。

5、常與維持期不易區(qū)分 二、維持期（少尿或無尿期） 尿量常低于400ml/d，典型的7-14d，也可長達4-6w。GFR維持在低水平 非少尿型ARF 進行性氮質(zhì)血癥：Creatinine and urea nitrogen 升高速度與蛋白質(zhì)分解狀態(tài)相關(guān)。如廣泛組織創(chuàng)傷、敗血癥、肌肉壞死、血腫、胃腸道出血、感染發(fā)熱、熱量供給不足、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等,ATN臨床表現(xiàn),ATN 臨床表現(xiàn),二、維持期（少尿或無尿期）： 水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失常 水過多 原因：少尿或無尿，而水的攝入或補液量過多，導(dǎo)致水潴留 表現(xiàn)：稀釋性低鈉血癥，軟組織水腫、體重增加、高血壓、急性心力衰竭和腦水腫,ATN 臨床表現(xiàn),高鉀

6、血癥 表現(xiàn)：可出現(xiàn)惡心、嘔吐、手麻、心率減慢，甚至出現(xiàn)室顫，室內(nèi)、房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常,ATN 臨床表現(xiàn),高鉀血癥 原因： 尿液排鉀減少 熱量攝入不足蛋白質(zhì)分解，釋放出鉀 擠壓時肌肉壞死、血腫、感染等 酸中毒時細胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移至細胞外 靜滴大量青霉素鉀鹽 大量輸庫存血 含鉀食物或飲料攝入過多等,ATN 臨床表現(xiàn),低鈣血癥、高磷血癥 低鈉、低氯血癥 低鈉原因：水過多致稀釋性低鈉血癥，燒灼、嘔吐、腹瀉等從皮膚或胃腸道丟失所致。嚴重低鈉血癥可致血滲透濃度降低，出現(xiàn)細胞水腫，表現(xiàn)急性水中毒，腦水腫等，并加重酸中毒 低氯血癥：除稀釋性外，還與嘔吐、腹瀉相關(guān)。表現(xiàn)腹脹或呼吸表淺、抽搐等,ATN臨床表現(xiàn),代謝

7、性酸中毒 表現(xiàn)：惡心、嘔吐、疲乏、嗜睡、深大呼吸，重癥昏迷可致死 酸中毒時，心肌及周圍血管對兒茶酚胺的反應(yīng)性降低，抗休克能力下降，故常出現(xiàn)休克、低血壓,全身并發(fā)癥 消化系統(tǒng)癥狀：納差；消化道出血 呼吸系統(tǒng)癥狀：感染；呼吸困難、胸痛等 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：意識障礙、躁動、抽搐、昏迷等 循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：高血壓、心力衰竭、心律失常、心肌病變 貧血及出血傾向 感染和多臟器功能障礙綜合征,ATN 臨床表現(xiàn),ATN維持期臨床表現(xiàn)小結(jié),三高：高血鉀、高血鎂、高血磷 三低：低血鈉、低血鈣、低血氯 三毒：水中毒、酸中毒、尿中毒,ATN臨床表現(xiàn),三、恢復(fù)期：可持續(xù)1-3w 尿量進行性增多，腎功能并不立即恢復(fù)，尤其是存在高

8、分解代謝的患者血肌酐、尿素氮仍可上升。多尿早期仍可發(fā)生高鉀血癥，后期易發(fā)生低鉀血癥 血尿素氮、肌酐接近正常，尿量逐漸恢復(fù)正常，除少數(shù)外，腎小球濾過功能多在312個月內(nèi)恢復(fù) 若腎功持久不恢復(fù)，提示腎臟可能遺留永久損害,實驗室檢查,一、血液檢查： 1.血肌酐、尿素氮逐日升高，可達尿毒癥標準 2.血電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：高鉀、低鈣、代謝性酸中毒等 3.輕中度貧血：部分和體液潴留相關(guān),實驗室檢查,二、尿常規(guī)檢查： 1.蛋白尿、腎小管上皮細胞、上皮細胞管型和顆粒管型，可有少許紅細胞 2.尿比重:腎小管重吸收功能損害，尿液不能濃縮故尿比重多降低、固定，多在1.015以下 3.有些腎衰類型有特殊尿液顏色改變

9、,ATN病理表現(xiàn),NORMAL,ATN,ARF的診斷,病史：原發(fā)病、創(chuàng)傷、休克、手術(shù)、中毒、心衰、 尿路疾病史等 尿的觀察：尿量、比重、鏡檢、滲透壓 腎功能指標：血Cr、Bun、血鈉 根據(jù)病史、急驟進行性氮質(zhì)血癥伴少尿診斷急性腎衰竭成立,ATN的鑒別診斷,慢性腎臟病基礎(chǔ)上的ARF 腎前性ARF：補充血容量、改善心功能后尿量增多 腎后性ARF：有泌尿系結(jié)石、盆腔臟器腫瘤或手術(shù)史，突然完全無尿或間歇性無尿，有腎絞痛或腎區(qū)叩擊痛、前列腺疾病等 腎性ARF：進一步鑒別腎小球性、腎血管性或腎間質(zhì)性病變所致ARF 腎活檢有助于腎性ARF的鑒別診斷 急性腎損傷（acute kidney injury，CKI

10、,ARF的治療,原則： 處理原發(fā)?。嚎刂菩菘?、感染、清除壞死組織 維持全身水、電解質(zhì)、酸堿平衡 促進腎功能早日恢復(fù),ARF的治療,一）一般治療： 臥床休息 飲食：低蛋白（0.8g/kg體重/d）、高維生素、高 碳水化合物和脂肪。酌限鈉鹽及鉀鹽攝入 （二）維持水平衡： 量出為入,保持平衡 室溫34以上，體溫38以上，每增高1，補水200250ml,三）糾酸補鈣 （四）防治并發(fā)癥 急性肺水腫 高鉀血癥:6.5mmol/L 消化道出血 感染 （五）透析治療,ARF的治療,高鉀血癥的急救： 靜注鈣劑，拮抗鉀離子對 心肌的毒性作用 糾酸：5%碳酸氫鈉靜滴 高滲糖胰島素，促進鉀 向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 透析治療：血

11、透或腹透,急診透析指征,ARF的治療,腹膜透析,腹膜透析,血液透析,急性腎衰竭治療,二）多尿期的治療： 治療重點仍為維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，治療原發(fā)病和防止各種并發(fā)癥 多尿開始血尿素氮和肌酐仍可繼續(xù)上升，已透析病人仍需繼續(xù)透析。待一般情況明顯改善后，暫停透析觀察,急性腎衰竭治療,三、恢復(fù)期的治療： 隨訪，避免應(yīng)用腎毒性藥物,ARF小結(jié),臨床表現(xiàn)起始期維持期（少尿期）恢復(fù)期 非少尿型ARF,少尿期臨床表現(xiàn),三高：高血鉀、高血鎂、高血磷 三低：低血鈉、低血鈣、低血氯 三毒：水中毒、酸中毒、尿中毒,診斷：病史；尿的觀察；腎功能；少尿長于72小時可以直接診斷腎性腎衰,腎臟病理：腎小管上

12、皮細胞壞死為主,治療原則：處理原發(fā)??；維持全身水、電解質(zhì)、酸堿平衡、保障營養(yǎng)；促進或等待腎功能早日恢復(fù),高鉀血癥的搶救：葡萄糖酸鈣靜推；排鉀利尿劑；高糖胰島素；糾正酸中毒；血液凈化,思考題,一、填空題 急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)可分為起始期，維持期，恢復(fù)期 。 二、名詞解釋 急性腎衰竭: 各種原因引起腎臟功能在短期內(nèi)急驟下降，不能維持內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定，從而引起水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及代謝產(chǎn)物潴留的臨床綜合征,三、選擇題,1急性腎衰竭常見的首發(fā)癥狀是: A. 血尿 B.無尿 D.蛋白尿 E.以上都不是,思考題,C.少尿,2患者李某因食物中毒出現(xiàn)尿少3天，伴全身水腫，門診查腎功示：肌酐402mol

13、/L、血鉀6.7mmol/L，診斷為急性腎衰竭，下列哪項治療措施最有效 A. 臥床休息，減少機體能量的消耗 B. .嚴格限制蛋白質(zhì)、水分及鉀的攝入 C. 洗胃 D. 胰島素16u加入25%GS中靜滴,思考題,E.急診行血液透析,問答題： 1、腎功能衰竭時常出現(xiàn)高鉀血癥，其治療措施有哪些？ 答：徹底清創(chuàng)、控制感染；禁用含鉀藥物、飲食；不輸庫血；靜脈補鈣；補充碳酸氫鈉；高滲糖胰島素；血液凈化,思考題,慢 性 腎 衰 竭 Chronic Renal Failure ( CRF,內(nèi)容要求,掌握 CRF的診斷 CRF的治療原則 CRF高鉀血癥的治療 了解 腎臟替代治療的方法 血液透析原理 腹膜透析原理,

14、重點 CRF的診斷 CRF的治療原則 CRF高鉀血癥的治療 難點 CRF內(nèi)分泌代謝紊亂,慢性腎衰竭的定義,各種病因引起的腎功能進行性損害，不能維持基本功能，臨床表現(xiàn)以代謝產(chǎn)物和毒素潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂以及某些內(nèi)分泌功能異常為特征的一組綜合征。 是各種原發(fā)和繼發(fā)腎臟疾病持續(xù)進展的共同轉(zhuǎn)歸 持續(xù)3月以上的腎功能損害 終末期稱為尿毒癥（uremia,慢性腎衰竭的分期,1992年全國腎小球疾病座談會,原發(fā)性腎小球疾病（占60%），包括各種慢性腎炎和慢性間質(zhì)性腎炎 繼發(fā)性腎臟?。禾悄虿∧I?。▏庹际孜唬⒏哐獕耗I病（缺血性腎臟?。⑾到y(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊腎、代謝性腎?。ㄍ达L腎

15、） 尿路梗阻和感染（結(jié)石、結(jié)核、先天性結(jié)構(gòu)異常，雙側(cè)損害，下尿路梗阻） 腎臟慢性中毒性損害 遺傳性腎炎,病 因,泌尿系結(jié)石：梗阻性腎衰,慢性腎盂腎炎：右腎萎縮，左腎功能不良,雙側(cè)多囊腎,潘某某,黃某某,糖尿病腎病,系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎,類風濕性關(guān)節(jié)炎,肝腎綜合征,誘 因,感染：既可加重腎損害，又可使機體高分解代謝，加重氮質(zhì)血癥，感染部位：呼吸道，泌尿道，消化道 血容量減少：致RBF減少，休克，創(chuàng)傷，失血，嚴重嘔吐，腹瀉，強利尿劑致脫水，電解質(zhì)紊亂，腎毒性藥物 妊娠、ACEI和/ARB,臨 床 表 現(xiàn),代償期無任何臨床表現(xiàn)（僅有GFR下降） 合并急性損害時可出現(xiàn)尿毒癥表現(xiàn)，恢復(fù)后癥狀消失 腎功能

16、失代償時出現(xiàn)臨床癥狀，但很輕微，有時耐受后不被注意 尿毒癥時癥狀明顯,臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào),水代謝紊亂：脫水、水腫均可出現(xiàn)，夜尿增加，晚期和終末期尿毒癥，尿量減少，可發(fā)生水中毒，引起心衰、肺水腫、腦水腫 低鈉：表現(xiàn)為軟弱無力，肌痙攣，嗜睡，甚至驚厥，昏迷；高鈉：高血壓、充血性心衰、肺水腫 高鉀血癥：出現(xiàn)反射消失等、心動過緩及其它心律失常，血鉀7mmol/L?？梢鹦呐K停搏,神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀 周圍神經(jīng)病變：下肢灼熱感、蟻走感 中樞神經(jīng)病變：疲乏無力、頭痛失眠、注意力不集中、精神恍惚、表情淡漠、失眠、抑郁或狂躁、焦慮、精神錯亂、嚴重者出現(xiàn)木僵、抽搐、癲癇、昏迷，“尿毒癥腦病” 肌肉萎縮

17、，肌無力,臨床表現(xiàn)各個系統(tǒng)癥狀,臨床表現(xiàn)各個系統(tǒng)癥狀,胃腸道癥狀 首發(fā)食欲不振、惡心嘔吐 口中尿味 口腔潰瘍、食道炎、十二指腸炎、潰瘍 消化道出血 肝炎,慢性出血糜爛性胃炎,皮膚癥狀 干燥、搔癢，有時可見紫癜，“尿毒霜”沉著，皮疹 尿毒癥面容,臨床表現(xiàn)各個系統(tǒng)癥狀,腎性骨病,混合性骨病,纖維性骨炎，同時有骨疏松和骨鈣化,骨軟化和骨質(zhì)減少,臨床表現(xiàn)各個系統(tǒng)癥狀,臨床表現(xiàn)內(nèi)分泌代謝紊亂,鈣磷代謝異?；钚跃S生素D3下降 甲旁亢 腎性骨病,促紅細胞生成素減少 腎性貧血,甲狀腺功能下降 體溫偏低、蒼白、皮膚干燥、乏力、酸軟、畏寒、便秘,下丘腦、垂體功能下降 性功能減退，睪丸縮小、不排卵、月經(jīng)紊亂,臨床表

18、現(xiàn)易于并發(fā)感染,細胞免疫功能低下 體液免疫功能低下 白細胞功能障礙,呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng) 、皮膚感染，微炎癥狀態(tài),體溫過低 高尿酸血癥 脂代謝異常,臨床表現(xiàn)代謝失調(diào),CRF的診斷,臨床表現(xiàn) 實驗室檢查：腎功能異常、貧血、尿的異常 超聲提示雙腎縮小 病史：糖尿病、高血壓、慢性腎炎、紅斑狼瘡、痛風，盡可能查出引起CRF的基礎(chǔ)疾病,血容量不足 感染 尿路梗阻 心力衰竭和嚴重心律失常 腎毒性藥物 急性應(yīng)激狀態(tài),CRF的診斷尋找促進腎功能惡化的因素,CRF的診斷和鑒別診斷,胃腸疾病 血液系統(tǒng)疾病 糖尿病高滲性昏迷 高血壓腦病 急性腎衰竭,慢性腎衰竭的病理改變,治 療,原發(fā)疾病及加重因素的治療 延緩慢性腎衰

19、竭的發(fā)展 低蛋白飲食-酮酸足夠熱量維生素 糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 心血管并發(fā)癥處理：控制高血壓，控制心衰和心包炎 糾正腎性貧血：EPO+鐵葉酸+維生素B12 控制腎性骨?。合蘖谆钚訴D3甲狀旁腺切除 控制感染 腸道透析,CRF的治療,血液凈化療法 腸道透析 腹膜透析 血液透析 腎移植,血液透析,臨時穿刺 深靜脈置管 永久性動靜脈瘺,腎移植：腎動脈灌注,腎臟修整完畢,腎靜脈延長,髂外靜脈剪開,腎 袋,供腎靜脈與髂外靜脈吻合,供腎靜脈與髂外靜脈吻合完畢,供腎動脈與髂內(nèi)動脈端端吻合,供腎動脈與髂內(nèi)動脈端端吻合完畢,準備開放血流,腎移植結(jié)束出院前,小兒腎移植,高體重雙腎移植,供體匹配 雙腎移植（

20、防止ED，一側(cè)用髂外A,糖尿病腎病,胰腎聯(lián)合移植術(shù)后,健康教育,1、指導(dǎo)患者合理飲食 2、指導(dǎo)患者正確用藥及觀察副作用，避免使用腎毒性藥物 3、注意保暖，防止受涼，預(yù)防繼發(fā)感染，防止腹瀉 4、注意勞逸結(jié)合，增加機體免疫力 5、女性患者避免妊娠：可迅速使腎功能惡化 6、定期門診隨訪，按時透析治療 7、是否選擇腎移植,小結(jié),病因：原發(fā)性腎小球疾?。ㄕ?0%）；繼發(fā)性腎臟??；尿路梗阻和感染；腎臟慢性中毒性損害；遺傳性腎炎,臨床表現(xiàn)代償期無任何臨床表現(xiàn)（僅有GFR下降）， 合并急性損害時可出現(xiàn)尿毒癥表現(xiàn)，恢復(fù)后癥狀消失； 腎功能失代償時出現(xiàn)臨床癥狀但很輕微，有時耐受后不被注意；尿毒癥時癥狀明顯，涉及到各個系統(tǒng),腎性貧血的主要原因：腎臟產(chǎn)生EPO減少,小結(jié)診斷,臨床表