高血壓合并冠心病、糖尿病患者的心腦血管保護(hù)

1、高血壓合并冠心病、糖尿病患者的心腦血管保護(hù),臨床常見(jiàn)的高血壓高危人群,高血壓患者常合并有冠心病,血壓升高是冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 高血壓患者患動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)較血壓正常者高34倍 冠心病的發(fā)病率和死亡率均隨血壓升高而增加,第7版內(nèi)科學(xué) 2005中國(guó)高血壓防治指南,高血壓促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生及進(jìn)展,高血壓,階段性血管擴(kuò)張,動(dòng)脈粥樣硬化,血管平滑肌細(xì)胞死亡,內(nèi)皮細(xì)胞損傷,血管通透性增加,高血壓/劉力生主編。人民衛(wèi)生出版社，2001，第1版,平均10位高血壓合并冠心病患者10年內(nèi) 至少有3位發(fā)生心腦血管事件,高血壓患者合并冠心病患者心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加,2005中國(guó)高血壓指南,高血壓合并冠心病患者

2、是極高危,高血壓合并冠心病患者屬極高危，其10年冠心病風(fēng)30,Journal of Hypertension.2007,25,11-5-1187 2005中國(guó)高血壓防治指南,極高危,若未達(dá)到目標(biāo)血壓,若未達(dá)到目標(biāo)血壓,增加第3種藥物低劑量治療,2007ESC指南： 高血壓合并冠心病患者推薦聯(lián)合治療,Journal of Hypertension.2007,25,11-5-1187,CCB擁有最多的聯(lián)合治療方案,J Hypertens.2007, 25,11051187,實(shí)線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥; 方框表示經(jīng)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證明此類藥物有益,噻嗪類利尿劑,ARB,ACEI,阻滯劑,阻滯劑

3、,鈣拮抗劑,2007 ESC/ESH高血壓指南,Nissen et al. JAMA. 2004;292:2217-2226,安慰劑 655588 558525488 絡(luò)活喜663623599574535,累積心血管事件率,安慰劑,絡(luò)活喜,絡(luò)活喜顯著降低冠心病患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn),隨訪(月,各時(shí)期存在危險(xiǎn)性人數(shù),HR (95% CI ):0.69 (0.54-0.88), P = 0.003,依那普利,19,15,P=0.16,P=0.10,P=0.003,危險(xiǎn)降低,31,心血管死亡,非致死性心肌梗死,心臟驟停行復(fù)蘇術(shù),冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù), 因心絞痛住院,因充 血性心力衰竭住院,致死性/非致死性

4、腦卒中或短暫腦缺血發(fā)作,任何新發(fā)外周血管疾病,絡(luò)活喜顯著減少冠心病患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)達(dá)31,ALLHAT冠心病亞組：絡(luò)活喜組累計(jì)CHD發(fā)生率與賴諾普利組相似,0.20 0.15 0.10 0.05 0.00,0 1 2 3 4 5 6 7,基線有CHD(n=4472,氨氯地平 賴諾普利,一級(jí)終點(diǎn)事件發(fā)生時(shí)間（年,賴/氨 1.06(0.99-1.32) 0.69,RR(95%Cl) P 值,累計(jì)CHD 發(fā)生率,0.20 0.15 0.10 0.05 0.00,0 1 2 3 4 5 6 7,基線無(wú)CHD(n=13492,氨氯地平 賴諾普利,賴/氨 0.98(0.88-1.13) 0.78,RR(

5、95%Cl) P 值,絡(luò)活喜在高血壓冠心病患者中療效與ACEI相似,一級(jí)終點(diǎn)事件發(fā)生時(shí)間（年,Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384,ACTION：硝苯地平控釋片未減少冠心病患者心梗,Philip A Poole-Wilson,et al. Lancet 2004; 364: 84957,William J. Elliott et al. Circulation 2006;113:2763-2772,并非所有CCB均符合降壓帶來(lái)心臟獲益的規(guī)律,冠心病的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比,CCB與對(duì)照藥物收縮壓差值 (mm Hg,ACTION,NOR

6、DIL,INSIGHT,STOP-2-A,STOP-2-C,ALLHAT-A,ALLHAT-D,INVEST,CONVINCE,ASCOT,VALUE,Syst-Eur,Syst-China,IDNT-pbo,IDNT-Irbe,5 0 5,10 15,0.50,0.75,1.00,1.25,1.50,降壓未帶來(lái)相應(yīng)獲益區(qū),絡(luò)活喜新舊適應(yīng)癥比較,臨床常見(jiàn)的高血壓高危人群,平均10位高血壓患者有2位患有糖尿病。10位糖尿病患者有5個(gè)患有高血壓 86%糖尿病患者死于心血管疾病，冠心病約占50,糖尿病是冠心病的等危癥,中國(guó)高血壓防治指南； Carlos Arauz-Pacheco, et al. D

7、iabetes Care. 2002; 25: 134-147; 中國(guó)糖尿病防治指南,高血壓伴糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,美國(guó)第三次健康和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估調(diào)查(NHANES III)顯示：71%的高血壓患者伴糖尿病,同時(shí)患有糖尿病和高血壓的患者，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)倍增于無(wú)糖尿病的高血壓患者,高血壓,高血壓+糖尿病,心血管疾病風(fēng)險(xiǎn),ADA ACC diabetes and cardiovascular disease review,高血壓合并糖尿病患者是高?；驑O高危,高血壓合并糖尿病的患者屬于高?；驑O高危，其10年心腦血管風(fēng)險(xiǎn)20%30%，甚至超過(guò)30,Journal of Hypertension.20

8、07,25,11-5-1187 2005中國(guó)高血壓防治指南,高危,極高危,絡(luò)活喜降低高血壓合并糖尿病患者心血管事件,IDNT,Cardiovascular Outcomes in the Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial of Patients with Type 2 Diabetes and Overt Nephropathy,高血壓伴2型糖尿病腎病患者的降壓研究,0,9,8,7,6,5,4,3,2,1,發(fā)生心肌梗死的患者比例(,安慰劑,n=569,厄貝沙坦,n=579,絡(luò)活喜,n=567,P=0.021,絡(luò)活喜顯著降低高血壓伴2型糖尿病腎病患者心肌

9、梗死風(fēng)險(xiǎn),危險(xiǎn)降低,42,絡(luò)活喜顯著降低高血壓伴2型糖尿病腎病患者心肌梗死相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)42,N Engl J Med.2001,345:851-60,ASCOT-BPLA 發(fā)表結(jié)果 (Lancet雜志,ASCOT-糖尿病亞組 發(fā)表結(jié)果(Hypertension雜志,2005年,2008年,研究進(jìn)程,比較絡(luò)活喜ACEI VS 阿替洛爾利尿劑 對(duì)高血壓伴2型糖尿病患者的作用,歐洲最大的高血壓研究糖尿病亞組,糖尿病亞組研究設(shè)計(jì),Dahlof B, Sever P, et al. Lancet. 2005;366:895-906,絡(luò)活喜10 mg+ 培哚普利 4-8 mg,絡(luò)活喜5mg,絡(luò)活喜10mg,

10、絡(luò)活喜10 mg+培哚普利8 mg +多沙唑嗪GITS 4-8 mg,阿替洛爾100 mg+芐氟噻嗪2.5 mg +多沙唑嗪GITS 4-8 mg,糖尿病患者5137例,降壓至 130/80(DM,2565例,2572例,絡(luò)活喜為基礎(chǔ)治療顯著降低糖尿病亞組患者心血管風(fēng)險(xiǎn),患者人數(shù),絡(luò)活喜組,阿替洛爾組,2565 2442 2341 2243 2162 1833,2572 2448 2347 2224 2113 1793,時(shí)間(年,總心血管事件及操作發(fā)生率(,Journal of Hypertension 2008, 26:21032111,絡(luò)活喜為基礎(chǔ)治療顯著降低糖尿病亞組患者各心血管終點(diǎn)事件

11、,總的心血管 事件和介入,致死和非 致死性卒中,非致死性卒中,其他 血管重建術(shù),外周動(dòng)脈疾病,14,25,29,48,10,20,30,40,50,60,0,57,P=0.026,P=0.031,P=0.017,P=0.004,P=0.0003,心血管風(fēng)險(xiǎn)降低比率(,Journal of Hypertension 2008, 26:21032111,收縮期高血壓患者聯(lián)合治療防止心血管事件 Avoiding Cardiovascular Events through COMbination Therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension

12、 Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28,研究設(shè)計(jì),Beta受體阻滯劑; alpha受體阻滯劑; 可樂(lè)定; (襻利尿劑,添加降壓藥,入選,絡(luò)活喜 5 mg +貝那普利 20 mg,隨機(jī)分組,貝那普利l 40 mg + HCTZ 12.5 mg,貝那普利 40 mg + HCTZ 25 mg,添加降壓藥,絡(luò)活喜5 mg + 貝那普利 40 mg,絡(luò)活喜 10 +貝那普利 40 mg,貝那普利 20 mg + HCTZ 12.5 mg,服藥至 BP140/90 mmHg; 糖尿病或腎功受損的患者應(yīng)BP130/80,Jamerson

13、KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A,入選時(shí)60%患者合并有糖尿病,主要終點(diǎn)：心血管發(fā)病率與死亡率,時(shí)間(月,累積事件發(fā)生率,HR (95% CI): 0.79 (0.68, 0.92,ACEI/氫氯噻嗪(n=3468,氨氯地平/ACEI(n=3478,383,307,P=0.003,0.00,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,0,6,12,18,24,30,36,42,危險(xiǎn)降低 21,絡(luò)活喜 / ACEI組高血壓合并糖尿病患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著降低達(dá)21,Kenneth Jamerson,et al.N

14、Engl J Med 2008;359:2417-28,絡(luò)活喜為基礎(chǔ)聯(lián)合方案更多減少高血壓合并糖尿病患者心血管事件,絡(luò)活喜：高血壓合并糖尿病患者降壓治療CCB的首選,更持久降壓,有效降低中心動(dòng)脈壓,和緩降壓,更平穩(wěn)降壓,更強(qiáng)效降壓,更多降低心梗,更多降低卒中,更多降低死亡,更多降低冠心病事件,絡(luò)活喜：更多心腦獲益源自高質(zhì)量降壓,164/95mmHg,19257,5.5年,163/92mmHg,155/88mmHg,146/84mmHg,基線血壓,4728,15245,18102,病人數(shù),3.2年,4.2年,5年,治療時(shí)間,1.JAMA. 2002;288:2981-2997. 2.Julius

15、 S et al. Lancet 2004; 363: 202231. 3.Bjorn Dahlof et al. Lancet 2005; 366: 895906. 4.Neil R Poulter et al. Lancet 2005; 366: 907913. 5. Hypertension. 2008 Feb;51(2):393-8. 6. N Engl J Med 2008;359:2417-28,絡(luò)活喜高質(zhì)量降壓：更強(qiáng)效,ALLHAT,VALUE,ASCOT-BPLA,CASE-J,10,17.3,15.2,27.5,25.7,30.0,28.1,降壓幅度(mmHg,30,20,1

16、0,0,絡(luò)活喜,對(duì)照藥,11.5,P 0.0001,P 0.001,賴諾普利,阿替洛爾,坎地沙坦,13.7,12.9,ACCOMPLISH,11506,145/80mmHg,3年,氫氯噻嗪,纈沙坦,頭對(duì)頭對(duì)照研究顯示，氨氯地平T/P比值顯著高于ARB氯沙坦,62,55,P0.05,T/P比值,氨氯地平,氯沙坦,Minami, J.Hypertension,24:1,41 50,絡(luò)活喜高質(zhì)量降壓：更平穩(wěn),65,60,55,50,VALUE研究24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓亞組(n=695): 氨氯地平控制服藥后20-24小時(shí)血壓顯著優(yōu)于纈沙坦,Ole Lederballe Pedersen, et al. J

17、ournal of Hypertension 2007, 25:707712,1 6 11 16,21 24,給藥后時(shí)間(小時(shí),1,0,1,2,3,4,兩組平均收縮壓差值(mmHg,P=0.039,SBP差值 2.7mmHg,最后4h氨氯地平更強(qiáng),絡(luò)活喜高質(zhì)量降壓：更持久,140,135,130,125,120,115,0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0,年,133.9,133.2,125.5,121.2,絡(luò)活喜組(n=1042,阿替洛爾組(n=1031,外周收縮壓: 平均差異(AUC)=0.7(-0.4-1.7)mmHg, P=0.2,中心收縮壓:平均差異(AUC)=4.3(3.3- 5.4)mmHg,P0.0001,收縮壓 (mmHg,CAFE研究：2199例來(lái)自5個(gè)英國(guó)ASCOT研究中心的患者，中心動(dòng)脈壓可評(píng)估人群為2073例：絡(luò)活喜為基礎(chǔ)的治療方案組（n=1042）和阿替洛爾為基礎(chǔ)的治療方案組（n=1031），隨訪4年,Williams B et al. Circulation 2006;113:1213-1225,絡(luò)活喜高質(zhì)量降壓：更有效控制中心動(dòng)脈壓,