母嬰血型不合溶血病診療規(guī)范2022版

母嬰血型不合溶血病診療規(guī)范2022版母嬰血型不合溶血?。╞loodgroupincompatiblehemolyticdiseaseofthenewborn）又稱(chēng)新生兒溶血?。╤emolyticdiseaseofthenewborn,HDN）,是指母嬰血型不合引起的同族免疫性溶血，僅見(jiàn)于胎兒和新生兒期，是新生兒期黃疸和貧血的重要原因。胎兒紅細(xì)胞所具有的血型抗原恰為母親所缺少時(shí)，胎兒紅細(xì)胞通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入母體循環(huán)或母親通過(guò)其他途徑（比如輸血）接觸到此類(lèi)抗原后,可使母體產(chǎn)生對(duì)胎兒紅細(xì)胞抗原相應(yīng)的抗體,此抗體（IgG）又經(jīng)胎盤(pán)循環(huán)抵達(dá)胎兒循環(huán),作用于胎兒紅細(xì)胞使其致敏并導(dǎo)致溶血，這是新生兒溶血病發(fā)病的基本原理。在我國(guó)以ABO血型系統(tǒng)母嬰不合引起溶血者最為常見(jiàn)，其次為Rh血型不合,其他如Kell、Duffy、Kidd、MNSs等抗原性較弱的血型系統(tǒng)不合引起的新生兒溶血病極為少見(jiàn)。【發(fā)病機(jī)制】胎兒紅細(xì)胞在妊娠30多天時(shí)即具有ABO和Rh系統(tǒng)抗原。母胎間的血-胎盤(pán)屏障并不完善，妊娠早期即可發(fā)生母親至胎兒及胎兒至母親的輸血。妊娠3個(gè)月時(shí)在母體血液中可檢測(cè)到胎兒紅細(xì)胞。Rh血型不合溶血病 Rh血型不合溶血?。≧hbloodtypeincompatiblehemolyticdisease）在第一胎發(fā)病率很低（1%左右）。Rh血型系統(tǒng)共有5種抗原，即D、C、c、E、e。D抗原的免疫源性最強(qiáng)，含有該抗原者稱(chēng)為Rh陽(yáng)性血型，不含該抗原者稱(chēng)為Rh陰性血型。RhD溶血病主要發(fā)生在Rh陰性母親和Rh陽(yáng)性的胎兒;也可發(fā)生于母嬰均為Rh陽(yáng)性時(shí)，其中以抗E較為多見(jiàn)，我國(guó)漢族人群中無(wú)E抗原者幾占半數(shù)，其他如抗C或抗e、抗c也可引起新生兒溶血病。Rh陰性的頻率在白種人群中約15%,維吾爾族占5%以上,但在漢族人群中僅占0.34%。ABO血型不合溶血病ABO血型不合溶血病（ABObloodtypeincompatiblehemolyticdisease）是指ABO血型不合所致的新生兒溶血病，常發(fā)生于第一胎（40%-50%）,多見(jiàn)于0型母親所生的A或B型胎兒（新生兒），而罕見(jiàn)A型母親所生的B型胎兒（新生兒）或B型母親所生的A型胎兒（新生兒）。A型或B型母親所生的B型或A型新生兒發(fā)生的溶血病不足ABO溶血病的5%o【臨床表現(xiàn)】新生兒溶血病的臨床表現(xiàn)可以輕重不一，Rh溶血病和ABO溶血病的臨床特點(diǎn)比較見(jiàn)表16-2-10-10一般而言，在A(yíng)BO溶血病中,新生兒A型血型者較B型者多見(jiàn)，但B型者病情較A型者重。表16-2-10-1Rh溶血病和ABO溶血病的比較比較項(xiàng)目Rh溶血病ABO溶血病臨床特點(diǎn)頻率不常見(jiàn)常見(jiàn)蒼白顯著輕水腫較常見(jiàn)罕見(jiàn)黃疸重度輕~中度肝脾大顯著較輕第一胎受累很少約半教下一胎更嚴(yán)重大多數(shù)不一定晚期貧血可發(fā)生很少發(fā)生實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)母血型Rhd、e、c0（多數(shù)）嬰兒血型RhD、E、CA或B貧血顯著輕抗人球蛋白試驗(yàn)（直接）陽(yáng)性改良法陽(yáng)性抗人球蛋白試驗(yàn)（間接）陽(yáng)性陽(yáng)性紅細(xì)胞形態(tài)有核紅細(xì)胞增多球形紅細(xì)胞增多輕度溶血以ABO溶血病最為常見(jiàn)，受累患兒僅輕度溶血,幾乎沒(méi)有貧血（臍血Hb>14g/dl）o除早期光療外，新生兒一般不需要治療。中度溶血表現(xiàn)為中度貧血（臍血Hb<14g/dl）。黃疸常在生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，具有岀現(xiàn)早、上升快等特點(diǎn),若不治療,可發(fā)生膽紅素腦病。肝脾明顯腫大，外周血有核紅細(xì)胞增多?？稍?~6周發(fā)生明顯貧血（Hb＜80g/L）,稱(chēng)晚期貧血。重度溶血主要見(jiàn)于Rh溶血病，患兒可死于宮內(nèi)，或?qū)缟鷷r(shí)胎兒水腫，表現(xiàn)為全身水腫、蒼白、皮膚瘀斑、胸腔積液、腹水、心力衰竭、肝脾大和呼吸窘迫。黃疸可在生后迅速出現(xiàn)并進(jìn)行性加深。此型病情極重，如不及時(shí)治療,常于生后不久死亡。除晚期貧血外，其他血液系統(tǒng)并發(fā)癥還包括血小板減少癥、凝血障礙、白細(xì)胞減少等。【診斷及干預(yù)】出生前診斷及干預(yù)其原則是減輕病情，治療貧血?？贵w篩查應(yīng)在第一次產(chǎn)前檢查或妊娠24-28周時(shí)通過(guò)間接抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs試驗(yàn)）測(cè)定。當(dāng)母親RhD血型抗原陰性、胎兒RhD血型抗原陽(yáng)性，妊娠期婦女存在RhD抗原暴露風(fēng)險(xiǎn)時(shí),在妊娠28周時(shí)給予抗D免疫球蛋白（RhoGAM）進(jìn)行預(yù)防，可使胎兒發(fā)生RhD血型不合溶血病的風(fēng)險(xiǎn)下降至＜1%。對(duì)于在宮內(nèi)嚴(yán)重受累、存在中重度貧血的胎兒，胎齡＜32周和肺功能不成熟的胎兒，可在B超引導(dǎo)下胎兒臍血管穿刺直接血管內(nèi)紅細(xì)胞輸注。如果宮內(nèi)輸血操作困難或胎兒不能耐受，在35周之前計(jì)劃早產(chǎn)也是一個(gè)可選擇的方法。出生后診斷及干預(yù)其原則是及時(shí)糾正貧血和黃疸，避免膽紅素腦病的發(fā)生。（1） 對(duì)疑有母嬰血型不合溶血病的新生兒應(yīng)進(jìn)一步作下列實(shí)驗(yàn)室檢查:紅細(xì)胞及血紅蛋白下降（臍血＜140g/L）,網(wǎng)織紅細(xì)胞增高（＞6%）、外周血有核紅細(xì)胞增高（＞10/100只白細(xì)胞）等均提示患兒可能存在溶血。但確診本病的主要依據(jù)是血清特異性免疫抗體的檢查。Rh血型不合者Coombs試驗(yàn)直接法陽(yáng)性即可確診，并可作釋放試驗(yàn)以了解是哪種Rh血型抗體。（2） 新生兒治療:新生兒溶血病的防治目的:①預(yù)防嚴(yán)重貧血和低氧所致的宮內(nèi)或出生后不久的死亡;②避免由于高膽紅素血癥所致的膽紅素腦病。1） 產(chǎn)房復(fù)蘇及新生兒水腫的處理:兒科醫(yī)師應(yīng)該參與分娩和心肺復(fù)蘇。臍血標(biāo)本立即測(cè)定新生兒血型、抗體滴度、血紅蛋白和膽紅素濃度。如果出生時(shí)即有胎兒水腫、嚴(yán)重貧血、高心排血量心力衰竭或休克的體征，應(yīng)保持有效通氣、抽腹腔或胸腔積液和盡快換血。危重者可先用濃縮紅細(xì)胞小量輸血或部分交換輸血以糾正貧血，然后再以正常紅細(xì)胞比容的2倍血容量進(jìn)行換血。2） 大劑靜脈丙種球蛋白的應(yīng)用:新生兒溶血病診斷明確者，必要時(shí)可考慮給予大劑靜脈丙種球蛋白，以有效阻斷新生兒巨噬細(xì)胞Fc受體,抑制溶血過(guò)程，使膽紅素產(chǎn)生減少，從而減少換血。3） 預(yù)防膽紅素腦病:對(duì)高膽紅素血癥者應(yīng)釆取積極措施（光療或換血）降低血清膽紅素和保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，以避免膽紅素腦病的發(fā)生。4） 糾正貧血:早期貧血嚴(yán)重者往往血清膽紅素很高而需換血。晚期貧血若程度不重可進(jìn)行觀(guān)察,但當(dāng)患兒因貧血而心