整體護(hù)理PPT文檔資料

1、第五章護(hù)理程序,黃秋慧,護(hù)理程序,概念 發(fā)展歷史 護(hù)理程序的特性 結(jié)構(gòu)與功能 基本步驟,概念,以患者為中心，以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo),以護(hù)理程序?yàn)榛A(chǔ)框架，把護(hù)理程序系統(tǒng)化地用于臨床護(hù)理和護(hù)理管理中去的思想和方法,全體論的、以人的功能為整體論的 全人護(hù)理,人的整個(gè)生命過程 關(guān)注健康-疾病全過程 人社區(qū),發(fā)展歷史,國外,20世紀(jì)20年代，南非學(xué)者Jan“整體” 1955年， Hall “護(hù)理程序”的概念 20世紀(jì)60年代，美國護(hù)理理論家、Matha Rogers人是一個(gè)整體 1980年，美國護(hù)士學(xué)會護(hù)理,發(fā)展歷史,國 內(nèi),20世紀(jì)80年代初，美籍華裔護(hù)理專家李式鸞博士引入了責(zé)任制護(hù)理和護(hù)理程序。 20

2、世紀(jì)90年代，美國袁劍云博士設(shè)計(jì)了符合中國國情的系統(tǒng)化整體護(hù)理,思想內(nèi)涵,1.強(qiáng)調(diào)人的整體性 2.強(qiáng)調(diào)護(hù)理的整體性 3.強(qiáng)調(diào)護(hù)理專業(yè)的整體性,概念,護(hù)理人員在為護(hù)理對象提供服務(wù)時(shí)所進(jìn)行的一系列有目的、有計(jì)劃的護(hù)理活動，是一種系統(tǒng)地、科學(xué)地解決問題的方法,護(hù)理程序,程序,一系列朝向某個(gè)特定目標(biāo)的步驟或行動,評估、診斷、計(jì)劃、 實(shí)施和評價(jià),發(fā)展歷史,美國的Hall在1955年提出， “護(hù)理工作是按程序進(jìn)行的工作” DJohnson 和Ida Orlando等 三步驟 “評估、計(jì)劃、評價(jià)” 1967年，Yura&Walsh等 四部驟 “評估、計(jì)劃、實(shí)施、評價(jià)” 1973年美國護(hù)士診斷協(xié)會 五個(gè)步驟,

3、護(hù)理程序特性,1是保證護(hù)士能為病人提供高質(zhì)量的整體護(hù)理 2護(hù)理程序的運(yùn)用需要護(hù)士具備多學(xué)科的知識 3護(hù)理程序具有動態(tài)、持續(xù)變化的特點(diǎn) 4護(hù)理程序的運(yùn)用是以護(hù)士良好的人際溝通能力為前提 5護(hù)理程序針對病人的具體需要提供個(gè)體化的護(hù)理 6護(hù)理程序具有普遍適用性,結(jié)構(gòu)與功能,評估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施,輸入,輸出,反饋,再收集資料,程序中止,未達(dá)到預(yù)定目標(biāo),達(dá)到預(yù)定目標(biāo),評價(jià),基本步驟,評 估,診 斷,計(jì) 劃,實(shí) 施,評 價(jià),收集、整理、分析資料,確定護(hù)理診斷,1.排列護(hù)理診斷順序 2.確定護(hù)理目標(biāo) 3.制定護(hù)理措施 4.構(gòu)成護(hù)理計(jì)劃,1.實(shí)施前準(zhǔn)備 2.執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃 3.完成護(hù)理記錄,1.收集資料 2.

4、判斷效果 3.分析原因 4.修訂計(jì)劃,收集資料,目 的,內(nèi) 容,種 類,來 源,方 法,1.為作出正確的護(hù)理診斷提供依據(jù) 2.為制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù) 3.為評價(jià)護(hù)理效果提供依據(jù) 4.為護(hù)理科研積累資料,目的,一般資料 現(xiàn)在健康情況 既往健康情況 家族史 護(hù)理查體 實(shí)驗(yàn)室檢查 用藥 心理狀態(tài) 社會方面 生活中的應(yīng)激事件,內(nèi)容,姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻狀況、教育背景、家庭住址、聯(lián)系人,此次發(fā)病情況、目前主要的不適主訴及飲食、營養(yǎng)、排泄、睡眠、自理、活動等方面的改變,既往患病史、創(chuàng)傷史、住院史、手術(shù)史、過敏史、煙酒嗜好，女性病人,疾病的認(rèn)識和態(tài)度、康復(fù)的信心、病后精神、行為及情緒的變化、病

5、人的人格類型、應(yīng)對能力,職業(yè)及工作情況、目前享受的醫(yī)療保健待遇、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭成員對病人的態(tài)度和對疾病的了解、社會支持系統(tǒng)狀況,離婚、喪偶、失業(yè)、家人生病,類型,1.主觀資料 2.客觀資料,我昨晚一夜未睡著覺,病人的主訴，是病人對其主觀感覺的訴說,通過他人的觀察、體格檢查或借助醫(yī)療儀器和實(shí)驗(yàn)室檢查獲得的資料,咽喉部紅腫”、“心率122次/分”、“右上腹腫塊,1.患者 主要來源 2.與患者有關(guān)的人員 3.其他醫(yī)護(hù)人員 4.患者個(gè)人的醫(yī)療文件 5.參考資料,來源,1.觀察 2.交談 3.護(hù)理體格檢查 4.閱讀,方法,病人的醫(yī)療病歷、護(hù)理相關(guān)記錄、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果等,護(hù)理體檢應(yīng)有別于醫(yī)生所做的體

6、格檢查,包括視、聽、嗅、觸多種感覺器官,包括正式和非正式交談,一、分類 二、復(fù)查核實(shí) 三、篩選 四、分析,整理分析資料,按需要層次分類 按健康型態(tài)分類,1健康感知健康管理型態(tài)2營養(yǎng)代謝型態(tài)3排泄型態(tài)4活動運(yùn)動型態(tài)5睡眠休息型態(tài)6認(rèn)知感知型態(tài)7自我認(rèn)識自我概念型態(tài)8角色關(guān)系型態(tài)9性生殖型態(tài)10應(yīng)對應(yīng)激耐受型態(tài)11價(jià)值信念型態(tài) Gordon,1交流2溝通3關(guān)系4價(jià)值5選擇6移動7感知8認(rèn)識9感覺 NANDA,記錄資料,1所記錄的資料要反映事實(shí) 2、記錄避免使用模糊不清的、無法衡量的詞 3、資料描述應(yīng)清晰簡潔,與醫(yī)療診斷的區(qū)別,與合作性問題的區(qū)別,發(fā)展歷史,陳述結(jié)構(gòu),組成,定義,書寫注意事項(xiàng),護(hù)理診

7、斷,護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)的臨床判斷,發(fā)展歷史,1953年，Virginia：欲使護(hù)理專業(yè)得到發(fā)展，首要的工作是制定護(hù)理診斷 1973年，美國護(hù)士協(xié)會正式將護(hù)理診斷納入護(hù)理程序 迄今為止，共有155個(gè)護(hù)理診斷,書寫注意事項(xiàng),1. P這部分應(yīng)盡量使用NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷名稱，不要隨意創(chuàng)造護(hù)理診斷，以免因名稱不統(tǒng)一而帶來混亂2.相關(guān)因素這部分的陳述，應(yīng)使用“與有關(guān)”的方式。3.必須有明確的主、客觀資料作為依據(jù)。相關(guān)因素必須明確,書寫注意事項(xiàng),4.一個(gè)診斷針對一個(gè)問題。 5. “知識缺乏”這個(gè)護(hù)理診斷在陳述上有其特殊之處，其陳述方式是“知識缺乏：缺

8、乏方面的知識?！?6.陳述護(hù)理診斷時(shí)，應(yīng)避免使臨床表現(xiàn)誤作為是相關(guān)因素。如“舒適的改變：胸疼：與心絞痛有關(guān)”應(yīng)改成“舒適的改變：胸痛：與心肌缺血有關(guān),護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別,護(hù)理診斷與合作性問題的區(qū)別,陳述結(jié)構(gòu)要素 有健康問題（problem） 癥狀或體征（symptoms or signs） 原因（etiology）三個(gè)方面,陳述結(jié)構(gòu),陳述結(jié)構(gòu),注意的問題,1P這部分應(yīng)盡量使用NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷名 2相關(guān)因素這部分的陳述，應(yīng)使用“與有關(guān)”的陳述方式。 3.為每一個(gè)護(hù)理診斷找出明確的相關(guān)因素 4.“知識缺乏” 5陳述護(hù)理診斷時(shí)，應(yīng)避免將臨床表現(xiàn)誤作為是相關(guān)因素,指護(hù)理對象此時(shí)此刻正在經(jīng)

9、歷的健康問題的反應(yīng)。 指危險(xiǎn)因素存在，如不加以處理就一定會發(fā)生的健康問題的反應(yīng)。 指個(gè)人、家庭和社區(qū)從特定的健康水平向更高的健康水平發(fā)展的護(hù)理診斷,現(xiàn)有的,潛在的（有的危險(xiǎn),健康的,類型,相關(guān)因素,診斷依據(jù),定義,名稱,組成,組成,名 稱,是對護(hù)理對象健康狀態(tài)或疾病的反應(yīng)的概括性描述,現(xiàn)存的 有危險(xiǎn) 健康的,便秘”、“氣體交換受損,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn),潛在的精神健康增強(qiáng),定 義,組成,定義是對護(hù)理診斷的一種清晰、精確的描述，并以此與其他護(hù)理診斷相區(qū)別,診斷依據(jù),診斷依據(jù)是做出該診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷依據(jù)是病人所應(yīng)具有的一組癥狀和體征以及有關(guān)病史，也可以是危險(xiǎn)因素,必要依據(jù)（100%） 主

10、要依據(jù)（80100%） 次要依據(jù)（5079,組成,相關(guān)因素,促成護(hù)理診斷成立和維持的原因或情境。現(xiàn)存的或健康的護(hù)理診斷有相關(guān)因素，而“有危險(xiǎn)”的護(hù)理診斷其相關(guān)因素是危險(xiǎn)因素,疾病 心理 治療 情境 年齡,便秘 定義:個(gè)體的正常排便次數(shù)減少伴有排便困難 診斷依據(jù)：排便形態(tài)改變、次數(shù)減少 大便量減少 排出干硬的成型便 厭食、消化不良、腹痛 相關(guān)因素：功能性：體力活動不夠、腹肌無力 心理因素：抑郁、情感性應(yīng)激,組成,1.按照Maslow需要層次論排序 2.排序時(shí)應(yīng)考慮病人的需求，并應(yīng)分析ND之間的相互關(guān)系。 3.排序并不意味著只有前一個(gè)ND完全解決后，才能開始解決下一個(gè)ND 4. ND的先后順序并非

11、是固定不變的，而是會隨著病情的發(fā)展及病人反應(yīng)的變化而改變的 5有危險(xiǎn)但尚未出現(xiàn)的問題，不一定都是不應(yīng)首先考慮的問題,排列順序,排列原則,排列護(hù)理診斷順序,是指會威脅病人生命，需立即行動去解決的問題。 是指雖不會威脅病人生命，但能導(dǎo)致身體上的不健康或情緒上變化的問題 指人們在應(yīng)對發(fā)展和生活的問題,次優(yōu)問題,中優(yōu)問題,首優(yōu)問題,排列順序,如：清理呼吸道無效、體液不足,如：活動無耐力、皮膚完整性受損等,如：營養(yǎng)失調(diào)、娛樂能力缺陷等,目標(biāo)分類,陳述方式,陳述要求,1.短期目標(biāo)； 指一周內(nèi)病人可達(dá)到的目標(biāo)，適合于病情變化快、住院時(shí)間短的病人。2.長期目標(biāo)： 指一周以上甚至數(shù)月之久才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo),護(hù)理目標(biāo)

12、,注意事項(xiàng),是指病人或病人身體的任何一部分，如不說明即為病人。指病人將要完成的行動，必須用行為動詞來說明。 指行動在特定的時(shí)間內(nèi)所要在到的標(biāo)準(zhǔn)。 指病人完成該行為時(shí)所處的特定條件,主 語,謂 語,行為標(biāo)準(zhǔn),條件狀語,陳述方式,病人能夠保持最佳活動水平，表現(xiàn)為活動時(shí)心率、血壓正常，氣促、虛弱和疲乏消失,病人活動時(shí)心率、血壓正常，氣促、虛弱和疲乏消失,例1 3天后 病人 借助雙拐 能行走 50米 評價(jià)時(shí)間 主語 條件狀語 謂語 行為標(biāo)準(zhǔn),例2 出院前 患者 學(xué)會 自己注射島素 評價(jià)時(shí)間 主語 謂語 行為標(biāo)準(zhǔn),陳述方式,1.目標(biāo)是通過護(hù)理手段讓病人達(dá)到的結(jié)果，不是護(hù)理行動本身。2.每個(gè)目標(biāo)都應(yīng)有明確

13、針對性。3.目標(biāo)切實(shí)可行，在病人的能力范圍之內(nèi)。4.目標(biāo)應(yīng)與醫(yī)療工作相協(xié)調(diào)5.目標(biāo)陳述的行為標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)具體,陳述要求,1)目標(biāo)的主語一定是病人，而不是護(hù)士。 2)一個(gè)目標(biāo)中只能出現(xiàn)一個(gè)行為動詞， 3)目標(biāo)應(yīng)是具體的、可測量、可評價(jià)的，避免使用含糊的、不明確的詞句。 4)目標(biāo)應(yīng)是護(hù)理范疇內(nèi)的，可以通過護(hù)理措施達(dá)到的。但應(yīng)與醫(yī)療措施相協(xié)調(diào)。 5)目標(biāo)應(yīng)具有現(xiàn)實(shí)性、可行性，要在病人能力可及的范圍內(nèi) 6)應(yīng)讓病人參與目標(biāo)的制定,制定目標(biāo)時(shí)應(yīng)注意的問題,類 型,依賴性的護(hù)理措施：護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行的護(hù)理措施 相互依賴性的護(hù)理措施：是護(hù)士和其他保健人員相互合作采取的護(hù)理活動。 獨(dú)立性的護(hù)理措施：指不依賴于醫(yī)生的醫(yī)

14、囑，護(hù)士能夠獨(dú)立提出和采取的措施,制定護(hù)理措施,有體液不足的危險(xiǎn)：與高熱和腹瀉有關(guān),措施： 1.每4h測量T、P、R、Bp一次，每日記錄出入量； 2.鼓勵病人多飲果汁，每日34杯（每杯250ml）； 3.保證每天給予靜脈輸液15002000ml； 4.給予高熱量、低脂肪、清淡易消化半流質(zhì),要 求,針對性 科學(xué)性 安全性 可行性 指導(dǎo)性,制定護(hù)理措施,書寫的一般順序 A：護(hù)士需要觀察的內(nèi)容 T:包括遵醫(yī)囑治療和護(hù)理治療 E:是要求病人或家屬應(yīng)了解和 掌握的有關(guān)健康教育內(nèi)容,疼痛：切口痛：與腹部手術(shù)有關(guān),1.測量生命體征q46h 2觀察疼痛的語言和非語言表達(dá) 3觀察非藥物和藥物治療的效果及作用 4

15、按醫(yī)囑使用止痛劑 5使用放松療法 6咳嗽時(shí)幫助輕壓傷口 7正確安置引流管 8給予舒適體位 9教會疼痛控制方法 10解釋疼痛強(qiáng)度評分表的作用 11解釋早期起床活動的重要性,目標(biāo)：疼痛控制在02級,護(hù)理計(jì)劃書寫格式,1做什么？ 2誰做？ 3怎么做？ 4何時(shí)做？ 5何地,實(shí)施前準(zhǔn)備,直接提供護(hù)理 協(xié)調(diào)和計(jì)劃整體護(hù)理的內(nèi)容； 指導(dǎo)和咨詢護(hù)理對象及其家屬,實(shí)施方法,目 的,方 法,護(hù)理記錄,是病人接受護(hù)理照顧期間的全部經(jīng)過。 有利于其他醫(yī)護(hù)人員了解該病人的情況。 可作為護(hù)理質(zhì)量評價(jià)的一個(gè)依據(jù)。 為護(hù)理科研和教學(xué)提供資料和數(shù)據(jù)。 處理醫(yī)療糾紛時(shí)提供法律證據(jù),內(nèi) 容,1.患者的健康問題及采取的措施和實(shí)施后效

16、果 2.患者新的健康問題及采取的措施、治療 3.患者的身心需要及其滿足情況,P（problem）= 健康問題 I(intervention) = 措施 0(outcome) = 結(jié)果,PIO格式,方法,步 驟,收集資料 比較資料與目標(biāo)并作出評價(jià) 修訂護(hù)理計(jì)劃,評價(jià),將病人的健康狀態(tài)與護(hù)理計(jì)劃中預(yù)定的目標(biāo)進(jìn)行比較并做出判斷的過程,1）目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn) （2）目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn) （3）目標(biāo)未實(shí)現(xiàn),修訂護(hù)理計(jì)劃,評價(jià)目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn),1）目標(biāo)實(shí)現(xiàn)：停止 （2）目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)或未實(shí)現(xiàn)：分析原因 （3）不適合的ND：刪除 （4）出現(xiàn)新問題： 修訂,基礎(chǔ)資料是否欠完整、準(zhǔn)確 ND是否正確 目標(biāo)是否切實(shí)可行或可測 護(hù)理措施

17、是否正確，結(jié)果如何 病人情況是否有變化,小結(jié),護(hù)理程序是現(xiàn)代護(hù)理學(xué)發(fā)展到一定階段，在新的護(hù)理理論基礎(chǔ)上產(chǎn)生和不斷發(fā)展的結(jié)果，是經(jīng)過臨床驗(yàn)證的工作方法。通過本章的學(xué)習(xí)，能在臨床護(hù)理中熟練運(yùn)用護(hù)理程序?yàn)椴∪朔?wù)。以經(jīng)過護(hù)量程序的評估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評價(jià)五個(gè)步驟，為護(hù)量對象提供有計(jì)劃、個(gè)體性、高質(zhì)量的護(hù)量服務(wù)，以解決病人的健康問題，滿足病人的健康需求,周先生，65歲，有心絞痛病史2年，近一周頻繁發(fā)作，呈胸骨后壓榨性疼痛，持續(xù)時(shí)間長，存在高脂血癥，心電圖呈壞死性改變，醫(yī)療診斷為：冠心病、急性心肌梗塞。護(hù)理評估發(fā)現(xiàn)：病人除主訴胸骨后疼痛外，稍一活動即出現(xiàn)心慌、氣促，軟弱無力，表情緊張，擔(dān)心自己的預(yù)后。請作出主要護(hù)理診斷并提出相應(yīng)護(hù)理措施,思考題,思考題,患者，男性，70歲，退休工人，咳嗽，咳痰10年，3天來因發(fā)熱、咳黃色粘痰，喘息加重再次入院。近一天尿量較少，查體：身高1.7m，體重50，體溫、血壓正常，神志清楚，咳嗽無力，呼吸費(fèi)力，桶狀胸，兩肺叩診過清音，肺底散在干濕啰音，X線胸片未見片狀陰影，血白細(xì)胞10109/L，桿狀核0.08，血?dú)夥治觯簆H 7.38，PaO211Kpa，PaCO26Kpa,患者吸煙已30年，醫(yī)生告