第二十六章膽道疾病病人的護(hù)理

1、第 二 十 六 章膽道疾病病人的護(hù)理,第 一 節(jié)解剖生理概要,膽道系統(tǒng)的生理功能,膽汁的生成分泌和代謝 膽汁的成分：水（97%）、膽汁酸（鹽）、膽固醇、磷酯酰膽堿（卵磷脂）、膽色素、脂肪酸、氨基酸、酶類、無機(jī)鹽、刺激因子等。 膽汁的生成：肝細(xì)胞、膽管。 膽汁分泌的調(diào)節(jié)：神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)。 膽汁的代謝：膽汁酸（鹽）、膽固醇、膽色素、磷脂酰膽堿最有意義。 腸肝循環(huán) 膽囊管、膽管的生理功能：輸送膽汁至膽囊和十二指腸，膽管還可分泌膽汁。 膽囊的生理功能：濃縮儲(chǔ)存膽汁、排出膽汁、分泌功能,第 二 節(jié)膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理,膽道疾病的特殊檢查,影像學(xué)檢查 B超檢查 放射學(xué)檢查 腹部X線平片 口服法膽囊造影

2、（OC） 靜脈法膽道造影（IVC） 經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC） 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP） 術(shù)中及術(shù)后膽管造影 CT、MRI 核素掃描 其它檢查 術(shù)中膽道鏡 術(shù)后膽道鏡,B超檢查的適應(yīng)證,診斷膽道結(jié)石 鑒別黃疸原因 診斷其它膽道疾病 手術(shù)中B超檢查,B超檢查的注意事項(xiàng),空腹8小時(shí)以上，前一天晚宜進(jìn)清淡素食。 超聲檢查應(yīng)在鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查前或鋇餐檢查3日后進(jìn)行。 腸道氣體多者事先可服緩瀉劑或灌腸排便后檢查，以減少氣體干擾。 檢查過程中的體位：左側(cè)位、半坐位、膝胸位等,口服膽囊造影法注意事項(xiàng),造影前23天少食產(chǎn)氣食物。 造影前1日午餐進(jìn)高脂肪餐，以排空膽囊內(nèi)膽汁，晚餐以無脂飲食為宜。 造影

3、前1日晚8時(shí)起服碘番酸片1片，以后每5分鐘服1片，共服6片，服藥后除少量飲水外禁食。 服造影劑后12小時(shí)開始攝第一張片，14小時(shí)后攝第二張片，根據(jù)需要進(jìn)食脂肪餐后3060分鐘攝第三張片。 準(zhǔn)備及檢查過程中禁服瀉劑，以免防礙造影劑的吸收和顯影,靜脈法膽道造影注意事項(xiàng),檢查前少進(jìn)產(chǎn)氣食物，前一日午餐進(jìn)脂肪餐（膽囊切除者進(jìn)普食）。 檢查前晚服緩瀉劑。 檢查日晨禁食。 檢查前作碘過敏試驗(yàn),經(jīng)皮肝穿刺膽道造影注意事項(xiàng),術(shù)前檢查出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間。 有出血傾向者，注射維生素K1，糾正出血傾向后再檢查。 檢查前需作碘過敏試驗(yàn)及普魯卡因過敏試驗(yàn)。 檢查前3天全身應(yīng)用抗菌素。 術(shù)前晚服緩瀉劑，

4、術(shù)日晨禁食,ERCP的目的,診斷膽道及胰腺疾病 取活體組織 收集十二指腸液 膽汁和胰液作理化及細(xì)胞學(xué)檢查 取除膽道結(jié)石,ERCP的適應(yīng)證,膽道疾病伴黃疸 十二指腸及乳頭部的病變 疑為膽源性胰腺炎、膽胰或壺腹部腫瘤 膽胰先天性異常 可經(jīng)內(nèi)鏡治療的膽管及胰腺疾病,ERCP的護(hù)理,病人準(zhǔn)備：內(nèi)鏡檢查前常規(guī)準(zhǔn)備，術(shù)前15分鐘常規(guī)注射安定510mg，東莨菪堿20mg。 造影后2小時(shí)方可進(jìn)食。 注意觀察急性胰腺炎、膽管炎等并發(fā)癥。 遵醫(yī)囑給予抗菌素,第 三 節(jié)膽石病和膽道感染,膽石的分類,按其成分不同可分為： 膽固醇結(jié)石：以膽固醇為主要成分。 膽色素結(jié)石：含膽色素為主。 混合性結(jié)石：由膽紅素、膽固醇、鈣鹽

5、等多種成分混合組成。 按結(jié)石形成的部位可分為 膽囊結(jié)石 膽管結(jié)石 按形成原因分 原發(fā)性膽管結(jié)石 繼發(fā)性膽管結(jié)石 按形成部位分 肝外膽管結(jié)石 肝內(nèi)膽管結(jié)石,膽石的成因,膽道感染 代謝異常,膽囊結(jié)石、急性膽囊炎的病因,膽囊管梗阻 細(xì)菌感染 創(chuàng)傷、化學(xué)性刺激,膽囊結(jié)石的病理改變,膽囊積液白膽汁 急性單純性膽囊炎 化膿性膽囊炎 急性壞疽性膽囊炎 膽囊穿孔,膽囊結(jié)石、急性膽囊炎的臨床表現(xiàn),腹痛（膽絞痛）：典型表現(xiàn)。進(jìn)食油膩食物誘發(fā)，陣發(fā)性，可向右肩背部放射，伴惡心、嘔吐和發(fā)熱。右上腹有壓痛和肌緊張。墨菲征陽性。 消化道癥狀 Mirizzi綜合征：較大結(jié)石長時(shí)間嵌頓和壓迫膽囊壺腹部或頸部，尤其膽囊管與膽總

6、管平行時(shí)，可引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及阻塞性黃疸。 中毒癥狀：全身感染中毒的表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn),膽囊結(jié)石、急性膽囊炎的診斷,癥狀 體征 白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高 血清轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素的異常 B超：膽囊增大，囊壁增厚（甚至有雙邊征），膽囊結(jié)石影像,膽囊結(jié)石、急性膽囊炎的治療,手術(shù)治療 膽囊切除術(shù)（或同時(shí)行膽總管探查、T型管引流術(shù)） 經(jīng)腹切口膽囊切除術(shù) 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 膽囊造口術(shù)：3個(gè)月后再行膽囊切除術(shù)。 非手術(shù)治療 禁食、胃腸減壓 補(bǔ)液、記錄出入量 控制感染 解痙止痛 中藥溶石療法,膽囊切除術(shù)的指征,口服膽囊造影膽囊不顯影； 結(jié)石直徑超過23

7、cm； 全并糖尿病者在糖尿病已控制時(shí)； 老年人和心肺功能障礙者。 發(fā)病在4872小時(shí)內(nèi)； 非手術(shù)治療無效且病情發(fā)展的； 伴急性并發(fā)癥（膽囊壞疽或穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等,膽總管探查、T型管引流術(shù)的指征,術(shù)前證實(shí)或高度懷疑有膽總管結(jié)石，包括有阻塞性黃疸、反復(fù)發(fā)作的膽管炎、胰腺炎病史者。 術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石、膽道梗阻或膽管擴(kuò)張。 手術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)結(jié)石、蛔蟲或腫塊，膽總管顯著擴(kuò)張，膽囊內(nèi)為細(xì)小結(jié)石；有胰頭腫大伴膽總管擴(kuò)張；或膽管穿刺抽出膿液、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒,T管引流的目的,引流膽汁 引流殘余結(jié)石 支撐膽道,腹腔鏡膽囊切除術(shù)的禁忌證,疑有膽囊癌變者

8、合并原發(fā)性膽管結(jié)石及膽管狹窄者 腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染及腹膜炎 疑有腹腔廣泛粘連者 合并妊娠者 有出血傾向或凝血功能障礙者 有嚴(yán)重心肺等重要臟器功能障礙而難以耐受全身麻醉及手術(shù)者,慢性膽囊炎的病理,膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作，膽囊壁有炎性細(xì)胞浸潤和纖維組織增生，膽囊壁增厚，膽囊萎縮，失去收縮和濃縮膽汁的功能，并與周圍組織粘連,慢性膽囊炎的臨床表現(xiàn),癥狀不典型； 多數(shù)病人有典型的膽絞痛史； 厭油膩食物、腹脹、噯氣、消化不良癥狀； 右上腹和肩背部隱痛,慢性膽囊炎的診斷,病史、臨床表現(xiàn) B超：膽囊壁厚，膽囊腔縮小，排空功能減弱或消失，可有結(jié)石影； 口服膽囊造影：膽囊顯影淡或不顯影； 與胃十二指腸潰瘍、胃炎等鑒別（纖維

9、胃鏡或上消化道鋇餐,慢性膽囊炎的治療,癥狀明顯且伴結(jié)石者：膽囊切除術(shù) 癥狀輕而無結(jié)石者：先非手術(shù)治療，控制感染，癥狀緩解后擇期手術(shù)。 年老體弱不能耐受手術(shù)者，可采用非手術(shù)療法：限制油膩飲食，服用消炎、利膽、解痙藥物或中草藥及針刺療法等,膽管結(jié)石的分類,依據(jù)病因分類 原發(fā)性膽管結(jié)石 繼發(fā)性膽管結(jié)石 依據(jù)結(jié)石所在部位分類 肝外膽管結(jié)石 肝內(nèi)膽管結(jié)石,肝外膽管結(jié)石的病理變化,膽管梗 阻 繼發(fā)性感染 肝細(xì)胞損害 膽源性胰腺炎,肝內(nèi)膽管結(jié)石的病理變化,多合并有肝外膽管結(jié)石 肝內(nèi)膽管狹窄 膽管炎或肝膽管癌的病理變化,膽管結(jié)石、膽管炎的臨床表現(xiàn),肝外膽管結(jié)石引起膽道感染： Charcot三聯(lián)癥 腹痛：劍突下

10、或右上腹部，呈陣發(fā)性、刀割樣絞痛，或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，伴有惡心、嘔吐。 寒顫、高熱：呈持張熱。 黃疸：多呈間歇性和波動(dòng)性變化。 肝內(nèi)膽管結(jié)石感染表現(xiàn)：除Charcot三聯(lián)癥外，可并發(fā)膽源性肝膿腫、膽管支氣管瘺；感染反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓、肝膽管癌,膽管結(jié)石、急性膽管炎的診斷,典型的Charcot三聯(lián)癥表現(xiàn) 體征：壓痛、叩擊痛、有觸痛的腫大膽囊等。 實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞的比例升高；血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高，血清膽紅素、尿膽紅素、尿膽原、糞膽原降低或消失,膽管結(jié)石、急性膽管炎的治療,手術(shù)治療 膽總管探查或切開取石、T管引流術(shù) 膽總管空腸Rou

11、x-en-Y吻合術(shù) Oddi括約肌成形術(shù) 經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù) 非手術(shù)治療 一般治療：禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、記出入量、抗感染、解痙止痛等。 取石、溶石：術(shù)后殘留結(jié)石者，經(jīng)T管竇道插入纖維膽道鏡直視下取石或經(jīng)T管灌注藥物溶石。 中西醫(yī)結(jié)合治療,急性梗阻性化膿性膽管炎,是在膽道梗阻的基礎(chǔ)上，并發(fā)膽道系統(tǒng)的急性化膿性細(xì)菌感染，亦稱急性重癥型膽管炎,急性梗阻性化膿性膽管炎的病因,膽道結(jié)石 膽道蛔蟲 膽管狹窄 膽管、壺腹部腫瘤 原發(fā)性硬化性膽管炎 膽腸吻合術(shù)后 經(jīng)T管造影或PTC術(shù)后,急性梗阻性化膿性膽管炎的病理,膽管完全梗阻：可肝外或肝內(nèi)膽管。梗阻以上膽管擴(kuò)張，膽管壁充血、水腫、增厚，炎性細(xì)

12、胞浸潤導(dǎo)致粘膜潰瘍；肝臟充血腫大，肝細(xì)胞腫脹變性，肝內(nèi)小管內(nèi)膽汁淤積。 膽管內(nèi)化膿性感染：膽汁淤積，細(xì)菌繁殖，膽道內(nèi)壓增高，膽管內(nèi)細(xì)菌和毒素進(jìn)入肝竇，經(jīng)肝靜脈而進(jìn)入體循環(huán)引起全身化膿性感染，可致膿毒癥和感染性休克，甚至MODS,急性梗阻性化膿性膽管炎的臨床表現(xiàn),Reynolds五聯(lián)癥 Charcot三聯(lián)癥 腹痛：突發(fā)劍突下或右上腹部脹痛或絞痛。 寒顫、高熱 黃疸 休克 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn),急性梗阻性化膿性膽管炎的診斷,Reynolds五聯(lián)癥 血常規(guī)：WBC20109/L，中性粒細(xì)胞比例明顯升高，可出現(xiàn)中毒顆粒；血小板計(jì)數(shù)降低；凝血酶原時(shí)間延長。 影像學(xué)檢查：B超、PTC、ERCP檢查等,急

13、性梗阻性化膿性膽管炎的治療,原則：緊急解除梗阻并引流，及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力。 非手術(shù)治療：既是治療手段，又可作為術(shù)前準(zhǔn)備。 聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生素 糾正水電解質(zhì)紊亂 恢復(fù)血容量，改善組織灌注和氧供，糾正休克。 對(duì)癥治療 非手術(shù)方法置管減壓引流：PTCD、經(jīng)胃鏡鼻膽管引流術(shù)（ENAD） 手術(shù)治療：膽總管切開減壓、取石、T管引流術(shù),第 四 節(jié)膽道疾病病人的護(hù)理,術(shù)前護(hù)理評(píng)估,健康史：一般資料、既往史、家族史 身體狀況 局部 全身 輔助檢查 心理和社會(huì)支持狀況,術(shù)后護(hù)理評(píng)估,手術(shù)情況：麻醉方式、手術(shù)術(shù)式、術(shù)中經(jīng)過、引流管的位置和數(shù)量。 身體狀況：生命體征、引流管、引流液情況、手術(shù)切口、引

14、流管周圍皮膚情況、并發(fā)癥的發(fā)生情況等。 心理和社會(huì)認(rèn)知情況：康復(fù)知識(shí)、預(yù)后、社會(huì)支持情況等,術(shù)前護(hù)理措施,病情觀察 緩解疼痛 改善和維持營養(yǎng)狀態(tài) 并發(fā)癥的預(yù)防：術(shù)后感染、凝血功能障礙等。 心理護(hù)理,術(shù)后護(hù)理措施,病情觀察：生命體征、出血和膽汁滲出情況、休克、腹痛、黃疸等。 T管引流的護(hù)理 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理：黃疸、出血、膽瘺。 心理護(hù)理,T管引流的護(hù)理,妥善固定 保持有效引流 觀察并記錄引流液的色、質(zhì)和量的變化 預(yù)防感染：嚴(yán)格無菌操作。 拔管：術(shù)后2周，無腹痛、發(fā)熱、黃疸消退，血象、血清黃疸指數(shù)正常，膽汁引流量減少至200ml、清亮，膽管造影或膽道鏡證實(shí)無狹窄 、結(jié)石、異物、膽道通暢，夾管試驗(yàn)無不適,健康教育內(nèi)容,飲食指導(dǎo)：低脂、高糖、高蛋白、高維生素易消化飲食，忌油膩食物及飽餐。肥胖者應(yīng)適當(dāng)減肥等。 非手術(shù)治療的病人應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)服藥、定期復(fù)查。有病情變化時(shí)隨診。 帶T管出院的病人應(yīng)做好衛(wèi)生宣教,小 結(jié),第一節(jié) 解剖生理概要 第二節(jié) 膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理 B超、口服法膽囊造影 靜脈法膽道造影、PTC、ERCP 第三節(jié) 膽石病和膽道感染 膽囊結(jié)石和急性膽囊炎 慢性膽囊炎 膽管結(jié)石和急性膽管炎 急性梗阻性化膿性膽管炎 第四節(jié)膽道疾病病人的護(hù)理 術(shù)前護(hù)理、術(shù)后護(hù)理、健康教育 T管引流的護(hù)理,復(fù)習(xí)思考題,ERCP的目的是什么