放射診斷-肝膽胰

1、肝膽胰放射診斷,肝膽胰位置相鄰，關(guān)系密切，彼此影響 肝-膽汁 膽管 胰管 胰腺-胰液 膽胰共同管（Vaters壺腹） 膽胰管十二指腸連接區(qū),檢查方法,X線平片 CT MRI 血管造影 超聲（USG,PTC ERCP OCG 術(shù)中膽系造影 術(shù)后T管造影,第一節(jié) 肝,影像檢查的目的,確定肝內(nèi)占位的有無(wú)、大小、位置與性質(zhì)，如：腫瘤、膿腫和囊腫等 鑒別右上腹腫塊 了解肝結(jié)構(gòu)及其它病變，如門脈高壓的原因及側(cè)枝循環(huán)的形成,一、肝臟疾病X線診斷,平片：大小、輪廓、密度和鈣斑 血管造影： 選擇性腹腔動(dòng)脈造影 （間接性或直接性）脾-門靜脈造影 超選擇性肝動(dòng)脈造影,肝疾病X線表現(xiàn),腫瘤 原發(fā)性肝癌（primary

2、 liver carcinoma） 海綿狀血管瘤（cavernous hemangioma） 肝轉(zhuǎn)移性腫瘤 肝囊腫 肝膿腫（abscess,原發(fā)性肝癌,腫瘤血管：供血?jiǎng)用}增粗，瘤區(qū)血管粗細(xì)不均，不規(guī)則血管或血湖 動(dòng)脈拉直、移位和僵直 毛細(xì)血管期：腫瘤染色，高密度 肝實(shí)質(zhì)期：充盈缺損 動(dòng)-門靜脈瘺致門靜脈分支早期顯影,肝海綿狀血管瘤,動(dòng)脈造影早期顯示“血湖”，爆米花狀或結(jié)節(jié)狀，可持續(xù)數(shù)十秒 與肝癌的鑒別診斷 血管瘤顯影早、排空遲，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于肝癌； 血管瘤爆米花樣血湖，肝癌腫瘤血管形態(tài)不規(guī)則、粗細(xì)不均、僵直包繞，常有小的動(dòng)-門靜脈瘺； 肝癌的動(dòng)脈常有受侵、僵直，供血?jiǎng)用}擴(kuò)張等,肝轉(zhuǎn)移性腫瘤,多血

3、管性轉(zhuǎn)移瘤：絨毛膜上皮癌、腎癌等，表現(xiàn)為多數(shù)染色結(jié)節(jié)，常呈環(huán)形 少血管性轉(zhuǎn)移瘤：肺癌、胰腺癌等，動(dòng)脈期不明顯，實(shí)質(zhì)期為多個(gè)充盈缺損,肝膿腫,致病的病原體：阿米巴或細(xì)菌 右肝多見，單發(fā)或多發(fā) 寒戰(zhàn)、高熱或弛張熱，鈍痛，肝大，常有壓痛,X線表現(xiàn) 肝臟增大：膈升高，十二指腸及結(jié)腸肝曲下移 胸膜反應(yīng) 肺盤狀不張，炎癥 氣液平面：腔+氣+液三要素,動(dòng)脈造影所見 血管壓迫移位 低密度區(qū)+環(huán)狀染色,二、CT與MRI診斷,CT檢查的適應(yīng)癥 肝占位：部位、范圍、大小、性質(zhì)、有無(wú)轉(zhuǎn)移？門靜脈及腔靜脈的瘤栓 手術(shù)后、介入后復(fù)查 其它：膽囊、脾，腹膜后腔，腹腔積液,CT檢查方法,禁食56小時(shí) 檢查前30口服1%2%泛

4、影葡胺500800ml 體位：仰臥，屏氣 范圍：膈頂至肝下角 參數(shù)：130kV，300mA，510mm,正常CT表現(xiàn),密度均勻，實(shí)質(zhì)性，5060Hu，高于脾、胰、腎 肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈：低密度條狀或圓形影，增強(qiáng)后成高密度影。肝動(dòng)脈及肝膽管一般不顯示 肝臟分段標(biāo)志及分段的方法,MRI適應(yīng)癥,肝占位：位置、大小、性質(zhì)；血管瘤、囊腫、肝癌等的診斷和鑒別 三維成像 肝血管的顯示 MRCP,MRI檢查方法,常規(guī)：自旋回波T1WI、T2WI序列，橫斷和冠狀面成像 其它序列：如梯度回波快速成像 水成像 造影 心電、呼吸門控,正常MRI表現(xiàn),質(zhì)地均勻，信號(hào)強(qiáng)度中等。 肝內(nèi)肝外血管（主要是靜脈）呈低信號(hào)，顯示良

5、好，明顯優(yōu)于CT 肝段解剖標(biāo)志,肝臟疾病的CT、MRI表現(xiàn),腫瘤 原發(fā)性肝癌 海綿狀血管瘤 肝囊腫 肝膿腫 肝硬化,原發(fā)性肝癌,CT表現(xiàn) CT平掃：絕大多數(shù)為低密度灶，少數(shù)為混合密度灶（低、等、高）；大者中央密度更低，可有出血、壞死、囊變；腫瘤邊界多不清，少數(shù)可有包膜 CT增強(qiáng)：病灶略強(qiáng)化或不強(qiáng)化，邊界更清楚；可出現(xiàn)結(jié)節(jié)或分隔,動(dòng)態(tài)掃描：1525”高密度結(jié)節(jié)，23恢復(fù)低密度 CTA：肝動(dòng)脈供血的肝癌病灶呈現(xiàn)為高密度灶，來(lái)去匆匆 CTAP：低密度灶（出現(xiàn)于門靜脈相的背景上,此外，還有： 癌瘤處體積增大，輪廓呈局限性隆凸 腫瘤壓迫肝門或肝裂，使之變形或移位 門靜脈癌栓：增粗，密度不均，充盈缺損 鄰

6、近器官（胃、胰、腎）受壓移位 附近淋巴結(jié)腫大，腹水，腹腔轉(zhuǎn)移 肝硬化,MRI表現(xiàn),T1WI：肝癌呈低信號(hào)，境界常不清，癌瘤中央常有更低信號(hào)區(qū) T2WI：信號(hào)高于肝，常不均勻 腫瘤邊緣有時(shí)有一低信號(hào)包膜 增強(qiáng)病灶更明顯，高或低信號(hào) 梯度回波，信號(hào)越來(lái)越弱 門靜脈癌栓：增高信號(hào)塊影,肝海綿狀血管瘤,CT表現(xiàn) CT平掃：類圓形低密度區(qū)，境界清楚，密度較均勻。較大者，中央更低密度區(qū) CT增強(qiáng)：增強(qiáng)尤其是動(dòng)態(tài)掃描是鑒別診斷的重要手段 方法：30”團(tuán)注50100ml水溶性造影劑，1，3，5甚至更長(zhǎng)時(shí)間掃描 表現(xiàn)：周邊強(qiáng)化結(jié)節(jié) 向中央擴(kuò)展 與肝等密度。大者中央可有不強(qiáng)化區(qū),MRI表現(xiàn) T1WI：均勻低信號(hào)區(qū)

7、，中央可有不均勻更低信號(hào)區(qū) T2WI：信號(hào)很高 Gd-DTPA增強(qiáng)：血管瘤比肝癌信號(hào)增高更快、更高，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng),肝膿腫,CT表現(xiàn) CT平掃：圓形，低密度區(qū)，境界清楚，2030Hu，暈圈 CT增強(qiáng)：壁呈環(huán)形強(qiáng)化，厚度均勻，可有分隔。中央不強(qiáng)化,MRI表現(xiàn) T1WI：圓形，境界清楚的低信號(hào)區(qū)，有暈圈（肉芽組織） T2WI：膿腔顯著高信號(hào)，稍低信號(hào)暈圈 暈圈可被Gd-DTPA強(qiáng)化,肝囊腫,CT：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)，邊界銳利光滑，圓形低密度區(qū)，CT值近于水。無(wú)強(qiáng)化 MRI：T1、T2時(shí)間極長(zhǎng) T1WI：信號(hào)極低，低于血管瘤和其它腫瘤 T2WI：信號(hào)極高，高于血管瘤 Gd-DTPA無(wú)強(qiáng)化,肝硬化,CT平掃肝密

8、度普遍減低，CT值接近或低于脾臟 早期肝增大，晚期縮小，凹凸不平 肝葉比例失調(diào)，尾葉左葉較大，右葉較小,肝門肝裂增寬 脾大，5個(gè)肋單元 門靜脈增粗，腸系膜靜脈和腹膜后靜脈擴(kuò)張 腹水,第二節(jié) 膽,X線診斷 超聲診斷 CT診斷 MRI診斷,一、X線診斷,X線檢查方法 平片：含鈣結(jié)石，膽囊壁鈣化，鈣膽汁，膽系積氣，膽囊增大 造影： 口服法膽囊造影（OCG）：膽囊的形態(tài)和功能（濃縮、收縮） 靜脈法膽系造影（IVP）：2060，120，藥物有一定的毒性，可出現(xiàn)藥物性反應(yīng)，導(dǎo)致此法逐漸被淘汰,術(shù)后T管造影：殘石、殘端、下端通暢 術(shù)中膽系造影：結(jié)石、膽系情況 內(nèi)窺鏡逆行性膽胰管造影（ERCP）：肝內(nèi)外膽管、

9、胰管、膽胰管十二指腸連接區(qū) 經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影（PTC）：細(xì)針，鑒別梗阻的部位和原因,正常X線表現(xiàn),膽囊：右側(cè)第12后肋附近，其大小約710cmX34cm，底、體、漏斗和頸 膽囊管：約長(zhǎng)3cm，寬23mm，有螺旋皺襞。入口低位，異位,肝內(nèi)膽管：樹枝狀，逐級(jí)匯合成左、右肝管 肝外膽管： 肝總管，長(zhǎng)34cm，寬46mm 膽總管，長(zhǎng)610cm，寬48mm 膽胰管十二指腸連接區(qū)：共同管（Vater壺腹）80%以上,膽系常見疾病的X線診斷,膽系結(jié)石： 陽(yáng)性結(jié)石-不透X線 ，占10%20%，平片可見，多位于膽囊內(nèi)，大小不一，多呈分層狀，或環(huán)狀。多數(shù)堆積，呈多面形，中間透亮，可充滿膽囊,陰性結(jié)石-透X線，

10、占80%90%，造影表現(xiàn)為充盈缺損（負(fù)影）。膽囊結(jié)石可為圓形或多邊形，立位分層。膽管結(jié)石呈不規(guī)則形、圓形、串珠狀、柱狀、杯口狀缺損，近端膽管擴(kuò)張,膽囊炎： 結(jié)石性和非結(jié)石性 急性膽囊炎：反射性腸郁張可將增大的膽囊襯托出來(lái)。 慢性膽囊炎：平片偶見鈣化。 OCG：膽囊不顯影（正常約20%）；顯影淺淡、延遲，縮小或增大；收縮不良 IVC：膽管顯影好；膽囊顯影不良：淺淡、延遲、輪廓模糊或不顯影,OCG不顯影的因素（相當(dāng)多），如： 劑量不足，體重80Kg 嘔吐、腹瀉 幽門梗阻 崩解不良或停留于食管、十二指腸憩室 小腸吸收不良 肝功嚴(yán)重受損,OCG不顯影的因素（續(xù)） 妊娠或哺乳期 下端括約肌松弛或膽腸瘺

11、嚴(yán)重糖尿病 膽囊位置異?；蛳忍煨匀比?照片野太小 膽囊已切除,二、CT與MRI診斷,CT檢查方法： 禁食使膽囊充盈 平掃可以顯示膽囊和含鈣結(jié)石 增強(qiáng)掃描,增強(qiáng)掃描的價(jià)值 區(qū)分血管與膽管； 強(qiáng)化膽囊壁； 更好地顯示擴(kuò)大的膽管； 發(fā)現(xiàn)肝、胰疾病,膽囊：卵圓或茄形，在肝的左內(nèi)段和右前段之間，4X5cm，膽汁密度均勻，CT值略高于水，壁厚12mm 肝外膽管：1/3顯示，6mm，肝內(nèi)膽管一般不顯示,正常CT表現(xiàn),異常CT表現(xiàn),膽囊病變USG優(yōu)于常規(guī)CT 膽囊結(jié)石 含鈣結(jié)石：高密度，環(huán)形，層狀 等密度結(jié)石：需CT造影 脂密度結(jié)石：CT值0,膽囊炎 急性：壁厚3mm，膽囊增大，膽汁密度可升高。膽囊周邊低密度

12、暈（水腫） 慢性：壁增厚、毛糙，可有鈣化。膽囊萎縮、增大、正常大小 膽管梗阻 肝膽管擴(kuò)張：樹枝狀、圓形、卵圓形低密度影，增強(qiáng)后易于顯示 肝外膽管擴(kuò)張：肝外膽管內(nèi)徑10mm 根據(jù)擴(kuò)張的范圍可推測(cè)梗阻的部位,MRI表現(xiàn),膽囊：T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào) 膽管：T1WI不易顯示，T2WI高信號(hào) 膽系結(jié)石：T1WI信號(hào)弱，難以識(shí)別；有時(shí)在T2WI可在高信號(hào)膽汁中顯示為低信號(hào) 膽囊壁增厚：T1WI顯示好 膽囊腫塊：T1WI高于膽汁，T2WI低于膽汁,第三節(jié) 胰,由于胰腺小，位置深，以前認(rèn)為胰是一個(gè)“隱蔽”的器官。過去的間接顯示法難于顯示，ERCP和動(dòng)脈造影使胰腺的診斷得到改善。USG、CT能無(wú)創(chuàng)顯示

13、胰腺，是目前胰腺疾病的首選方法,一、X線診斷,X線檢查方法與正常表現(xiàn) 平片：胰腺鈣化和結(jié)石 胃腸鋇餐：胃、十二指腸、結(jié)腸形態(tài)變化，浸潤(rùn)、壓迫、推移,ERCP：診斷慢性胰腺炎、胰頭癌、膽胰管十二指腸連接區(qū)癌?？闪私饽懴导膊。缪装Y、結(jié)石與胰腺疾病的關(guān)系 正常胰管，右下向左上，漸細(xì)，頭4mm、體3mm、尾2mm，光滑整齊。副胰管 選擇性腹腔動(dòng)脈造影：診斷胰島細(xì)胞瘤，富血管區(qū) PTC：梗阻性黃疸，有助于明確梗阻的部位和性質(zhì),胰腺疾病X線表現(xiàn)與診斷,胰腺炎 急性胰腺炎： 胰腺增大、密度增高； 十二指腸郁張、結(jié)腸截?cái)嗾鳎?膈升高，左胸腔積液，左下肺盤狀不張，炎性浸潤(rùn)； 緩解后，鋇餐示十二指腸曲增大，胃十

14、二指腸受壓,慢性胰腺炎 胰腺常增大，少數(shù)纖維化而萎縮 鈣化、結(jié)石：鈣化彌漫、細(xì)小，胰實(shí)質(zhì)區(qū)；結(jié)石沿胰管分布 ERCP：胰管及其分支可扭曲、變形、擴(kuò)大、輪廓不規(guī)則和狹窄乃至閉塞,胰腺囊腫 多由胰腺炎、外傷引起，由炎性滲出或血液引起組織反應(yīng)逐漸形成假性囊腫 平片價(jià)值不大 胃腸鋇餐可見壓迫移位,胰腺癌 胃腸低張?jiān)煊埃菏改c內(nèi)側(cè)壁粘膜皺襞平坦、消失、腸壁僵硬、破壞，十二指腸環(huán)擴(kuò)大內(nèi)緣壓跡，雙重邊緣，反3征，墊壓征。梗阻擴(kuò)張的膽管、膽囊，可在十二指腸相應(yīng)部位形成弧形、帶狀壓跡 ERCP：胰管狹窄、梗阻、不充盈 PTC；膽管胰腺段梗阻，梗阻端可圓鈍、尖削、削平或不規(guī)則,三、CT與MRI診斷,CT顯示胰腺

15、大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)，易于區(qū)分實(shí)體性與囊性病變，是檢查胰腺的首選方法之一 CT檢查方法 口服1.5%泛影葡胺300500ml，有助于勾畫胰腺輪廓 平掃，增強(qiáng)掃描,正常CT表現(xiàn),跨越脊柱的帶狀影，從頭至尾逐漸變細(xì) 密度略低于脾臟，可有脂肪間隔 脾靜脈緊貼胰腺后緣，鉤突楔形突向腸系膜（門）靜脈后方 胰管常不顯示，或顯示為24mm的條影 增強(qiáng)胰實(shí)質(zhì)密度均勻,正常MRI表現(xiàn),T1WI和T2WI，均勻較低信號(hào)，與肝類似 脾靜脈無(wú)信號(hào)勾畫胰腺背側(cè)緣 腹膜后脂肪高信號(hào)，勾畫胰腺前緣,常見病變,急性胰腺炎 CT表現(xiàn) 胰腺增大，多為彌漫性，密度稍低 胰腺輪廓不清，胰周液體潴留 假性囊腫形成 胰腺膿腫：局限性低密度區(qū)，氣泡 水腫型：漿液滲出型 出血壞死型：出血高密度，壞死低密度,MRI表現(xiàn) 水腫使弛豫時(shí)間延長(zhǎng)，T1WI信號(hào)減低 ，T2WI信號(hào)增高 液體潴留或囊性壞死 ，T2WI信號(hào)顯著增高，T1WI信號(hào)減低 出血使T2延長(zhǎng)，T1縮短，T1WI、T2WI均為高信號(hào),慢性胰腺炎,CT表現(xiàn) 胰腺局部增大，常合并胰內(nèi)或胰外假性囊腫。邊界清楚，水樣密度 約1/4可見胰腺鈣化，沿胰管分布 左腎前筋膜增厚 胰腺萎縮,MRI表現(xiàn) 胰腺增大，信號(hào)改變不明顯 假性囊腫為重要診斷依據(jù)。T1WI，局限囊性低信號(hào)，