多發(fā)性硬化診斷標準課件

1、2014多 發(fā) 性 硬 化 診斷標準與實踐,2014,主要內(nèi)容,McDonald診斷標準（2010年版,病例復(fù)習(xí)分析,多發(fā)性硬化簡介,多發(fā)性硬化(multiple sclerosis, MS,一種免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性炎性脫髓鞘性疾病,臨床特征:病灶空間、時間多發(fā)性,病因,A、病毒感染與自身免疫 B、遺傳因素 C、環(huán)境因素,病理,CNS炎癥脫髓鞘 早期髓鞘增生明顯 晚期形成髓鞘膠質(zhì)瘢痕,發(fā)病年齡10-60歲, 以20-40歲多見。有報道1例經(jīng)尸檢證實者僅1歲半, 尸檢證實年齡最大者64歲。 女性略高于男性 (2:1,起病快慢不一, 可急可緩, 亞急性起病多見。急性或亞急性起病者數(shù)小時或數(shù)日

2、內(nèi)即可出現(xiàn)巨灶性損害癥狀, 緩慢起病者常在一月內(nèi)病情達到高峰,臨床表現(xiàn),肢體無力：最多見，約50%首發(fā)癥狀包括一個或多個肢體無力,臨床癥狀和體征多種多樣,臨床表現(xiàn),感覺異常：淺、深感覺障礙,眼部癥狀：最常表現(xiàn)為急性視神經(jīng)炎或球后視神經(jīng)炎,共濟失調(diào)：30-40% Charcot三主征10-15,發(fā)作性癥狀：發(fā)作性神經(jīng)功能障礙、強直痙攣、感覺異常、構(gòu)音障礙、共濟失調(diào)、癲癇、疼痛不適、Lhermitte sign,臨床表現(xiàn),精神癥狀：精神癥狀常見、認知功能障礙,其他癥狀：膀胱功能、性功能障礙,臨床分型,1、國際通用臨床病程分型 復(fù)發(fā)緩解型RR-MS 8085% 繼發(fā)進展型SP-MS 50%RR-MS

3、 原發(fā)進展型PP-MS 10% 進展復(fù)發(fā)型PR-MS 5,美國多發(fā)性硬化協(xié)會1996,2、補充分型： 良性型MS:在發(fā)病15年內(nèi)幾乎不留任何神經(jīng)系統(tǒng)殘留癥狀及體征，日常生活和工作無明顯影響(無法早期預(yù)測) 惡性型MS：爆發(fā)起病，短時間內(nèi)迅速達到高峰，神經(jīng)功能嚴重受損甚至死亡,MS診斷和治療中國專家共識2011,IgG鞘內(nèi)合成檢測: CSF-IgG指數(shù)大于0.7/ 24h IgG合成率增高 70%以上MS CSF寡克隆IgG帶(OB)* 陽性率95%以上,輔助檢查CSF/EP/MRI,腦脊液 CSF,常規(guī)和生化 外觀及壓力正常 MNC:一般15X106/L以內(nèi),誘發(fā)電位 EP 視覺誘發(fā)電位 (V

4、EP) 腦干聽覺誘發(fā)電位 (BAEP) 體感誘發(fā)電位 (SEP) 50-90%以上MS患者有一項或多項異常,側(cè)腦室周圍類圓形或融合性斑塊, 呈T1低信號T2高信號, 大小不一,半卵圓中心、胼胝體的類圓形斑塊, 腦干、小腦和脊髓的斑點狀不規(guī)則斑塊, 呈T1低信號T2高信號,多數(shù)病程長的患者可伴有腦室系統(tǒng)擴張、腦溝增寬等腦白質(zhì)萎縮征象,磁共振成像MRI,MS MRI特征,發(fā)生的典型部位 胼胝體 U形纖維 顳葉 腦干 小腦 脊髓,MS MRI特征,顳葉：紅箭頭 鄰近皮質(zhì)（U行纖維）：綠箭頭 胼胝體：藍箭頭 室周：黃箭頭,MS MRI特征,MS MRI特征,DAWSON征：走行垂直于腦室的穿支小靜脈周

5、圍區(qū)域的脫髓鞘病變,Gd增強T1加權(quán)成像顯示： 均勻強化病灶（A,C） 及環(huán)形強化病灶（B,D,31歲女性RRMS患者,MS MRI特征,MS MRI特征,多發(fā)強化病灶（強化病灶僅見于1個月內(nèi),MS MRI特征-脊髓,診斷標準,2010年版 McDonald 診斷標準,MS診斷要點,空間的多發(fā)性 DIS（disseminated inspace ) 時間的多發(fā)性 DIT（disseminated intime) 排除其他可能,肯定MS 完全符合診斷標準，其他疾病不能更好的 解釋臨床表現(xiàn) 可能MS 不完全符合診斷標準，臨床表現(xiàn)懷疑MS 非MS 在隨訪和評估過程中發(fā)現(xiàn)其他能更好解釋 臨床表現(xiàn)的疾病

6、診斷,MS診斷級別,Ann Nerol 2005;58:840-846,Ann Nerol 2010;69:292-302,2010年MS McDonald背景,Ann Nerol 2001;50:121-127,2005年版：1.對MRI所顯示的脊髓病灶和天幕下病灶視具有同等診斷價值依據(jù)；2.對于MRI時間多發(fā)性的證據(jù)，為臨床30d后出現(xiàn)新的T2WI病灶；3.病灶大小須3mm；4.腦脊液陽性不再作為原發(fā)進展型MS必不可少的條件,2005vs2010 增加診斷的敏感性(60% VS 72,不降低診斷的特異性 (87% VS 88,簡化關(guān)于DIS和DIT的MRI證據(jù),主觀報告或客觀觀察到的中樞神

7、經(jīng)系統(tǒng)典型急性炎癥性脫髓鞘性事件（現(xiàn)病史或既往史） 病變至少應(yīng)已持續(xù)24小時 沒有發(fā)熱或感染 被同期神經(jīng)功能檢查證實,沒有神經(jīng)功能檢查證實，癥狀及演變具有MS特征的既往臨床癥狀，視為既往脫髓鞘事件的合理證據(jù) 發(fā)作性癥狀應(yīng)至少持續(xù)24小時 在確診MS前，至少有1次發(fā)作被神經(jīng)功能檢查、VEP（既往有視力障礙）、或能解釋既往癥狀的中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRI脫髓鞘病灶證實,2010年DIS的MRI標準,下列4個部位中至少2個部位出現(xiàn) 1個病灶 腦室旁的 近皮質(zhì)的 幕下的 脊髓的,注： 增強病灶不是必須的 對有腦干或脊髓綜合征的患者，其責(zé)任病灶應(yīng)被排除，不予計算,2010年DIT的MRI標準,任何時候MRI同時

8、出現(xiàn)無癥狀性的增強和非增強病灶 與基線MRI相比，有新的T2病灶或增強病灶,空間多發(fā)：側(cè)腦室旁、皮質(zhì)下、脊髓多發(fā)病灶,18歲 女性,病例一,A:發(fā)病時，右側(cè)腦室旁結(jié)節(jié)性增強病灶和左側(cè)腦室旁非增強的低信號病灶 B:發(fā)病12月，結(jié)節(jié)性增強病灶12月后完全成為等強度病灶,病例一,時間多發(fā)：同時存在增強與非增強病灶,A,B,A:發(fā)病時，2010.04 B:8月后，2010.12,空間多發(fā)： 皮質(zhì)下、側(cè)腦室旁多發(fā)病灶 時間多發(fā)： 發(fā)病后8月后幕下出現(xiàn)新發(fā)病灶,23歲 男性,病例二,MS的腦脊液證據(jù),腦脊液證據(jù) 腦脊液IgG指數(shù)： 0.7 寡克隆帶： 2 條IgG寡克隆帶,在2005版標準中，有CSF證據(jù)

9、者可以降低MRI標準 2010版標準中， CSF證據(jù)不能在DIS 和 DIT的基礎(chǔ)上提高MS診斷的敏感性和特異性,確診MS中有90-95出現(xiàn)異常的寡克隆帶 并非多發(fā)性硬化所特有 感染性與炎癥性疾?。?0-50% 腦梗塞 腦腫瘤 外周神經(jīng)系統(tǒng)病變，如格林巴利綜合征 內(nèi)科系統(tǒng)：血管炎、結(jié)締組織病等，合并有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害 意義 結(jié)果陰性否定MS更勝于結(jié)果陽性提示MS,寡克隆IgG區(qū)帶,常規(guī)腦脊液分析指南,常規(guī)腦脊液分析指南,病例,病例特點,57歲男性，7周前突發(fā)右眼失明，激素治療3天明顯改善，1周前再發(fā)右眼視力明顯下降，伴左側(cè)偏身麻木，經(jīng)激素（DXM 10mg ivgttX7d）治療視力較明顯恢復(fù)

10、 15年前突發(fā)右下肢麻木、無力病史，遺留右下肢力弱；便秘5年 陽性體征：右眼瞳孔對光反射稍遲鈍；視力下降；右下肢肌力5-級；腹壁反射消失；雙下肢腱反射亢進，踝陣攣陽性，病理征陽性,病例特點,血、尿常規(guī)正常 生化 GLU：6.34mmol，TC 6.9mmol/L,LDL-Cmmol/L 右側(cè)VEP、雙側(cè)SEP異常 顱腦MRI:.腔隙性腦梗塞，動脈硬化性腦白質(zhì)變性，中度腦萎縮；不能排除合并其他脫髓鞘；.右額部頭皮及右眼眶周圍金屬偽影，原因待查，請結(jié)合臨床。 脊髓MRI：1.頸、胸、腰椎及椎間盤退行性變，頸椎多發(fā)椎間盤輕度突出/膨出；2.腰4、5錐體終板炎,顱腦MRI,顱腦MRI,脊髓MRI,脊髓

11、MRI,2010年McDonald版MS診斷標準,患者的MS依據(jù)：有2次發(fā)作，2個病變的客觀臨床證據(jù),病例分析,因此，診斷：MS,NMO VS MS,因此，診斷：MS,新概念：NMO譜系疾病NMOSDs,經(jīng)典的視神經(jīng)脊髓炎：包括單相和復(fù)發(fā)性NMO,不完全性視神經(jīng)脊髓炎（臨床上視神經(jīng)炎或脊髓炎，但抗AQP4抗體陽性）包括,中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志2010年9月第17卷第5期,指潛在免疫病理機制與NMO相近但臨床受累局限，不完全符合NMO者,病因,A、病毒感染與自身免疫 B、遺傳因素 C、環(huán)境因素,水通道4（AQP4,CNS主要通道蛋白，主要在血腦屏障和腦-腦脊液屏障上的星形膠質(zhì)細胞終足表達，主要調(diào)節(jié)水平衡以及參與鉀離子的攝取和釋放,亞洲國家的視神經(jīng)脊髓型MS(OSMS,伴有癥狀性或無癥狀性腦內(nèi)病灶的不典型病例,NMO伴有器官特異性或非器官特異性自身免疫疾病,復(fù)發(fā)