婦產(chǎn)科護(hù)理課件產(chǎn)后出血

1、10.2 產(chǎn) 后 出 血 10.2 Postpartum hemorrhage,10.2 產(chǎn) 后 出 血 教 學(xué) 目 標(biāo) 一、識(shí)記 1.能準(zhǔn)確陳述：產(chǎn)后出血的定義、 原因、可能的護(hù)理診斷、首選 的宮縮劑,一、識(shí)記 2.能迅速說(shuō)出：產(chǎn)后出血的處理原則； 產(chǎn)后首次排尿的時(shí)間 3.能準(zhǔn)確識(shí)別本節(jié)的英文專(zhuān)業(yè)名詞,二、理解 1.能用自己的語(yǔ)言解釋為何：妊高征是產(chǎn)后出血的誘發(fā)因素？死胎是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的原因？陰道壁血腫的常見(jiàn)主訴是肛門(mén)墜脹感？哪些產(chǎn)婦禁用麥角新堿？為什么,二、理解 2.能根據(jù)檢查胎盤(pán)獲得的體征，判斷常 見(jiàn)的胎盤(pán)性產(chǎn)后出血的病因。 3.能自己歸納宮縮乏力性產(chǎn)后出血的護(hù) 理措施,三、應(yīng)用 1.能

2、用所學(xué)知識(shí)，制訂一份預(yù)防產(chǎn)后 出血的護(hù)理措施,本單元教學(xué)計(jì)劃,1、復(fù)習(xí)相關(guān)知識(shí) 2、以個(gè)案分析講解產(chǎn)后出血病因和處 理原則 3、講授預(yù)防產(chǎn)后出血的護(hù)理措施 4、復(fù)習(xí)以往知識(shí)，指導(dǎo)預(yù)防產(chǎn)后出血 5、個(gè)案分析,復(fù) 習(xí) 已 學(xué) 過(guò) 的 知 識(shí)(1) 1.胎盤(pán)娩出后宮底位置的體表投影,胎盤(pán)娩出后宮底在臍平,R,胎兒娩出后,胎盤(pán)剝離 未排出,胎盤(pán)娩出后,復(fù) 習(xí) 已 學(xué) 過(guò) 的 知 識(shí)(1) 2.胎盤(pán)剝離征象,宮底上升 陰道少量流血 外露臍帶延長(zhǎng) 按恥骨聯(lián)合臍帶不回縮,10.2產(chǎn)后出血(Postpartum Hemorrhage) 定義: 時(shí)間 出血量,產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi),500ML,流行病學(xué) 產(chǎn)婦死亡的首位

3、 原因。 80%發(fā)生在產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)。晚期 產(chǎn)后出血可發(fā)生于產(chǎn)后1-2周， 甚至更晚。 嚴(yán)重者的后遺癥-席漢綜合征,個(gè)案,一產(chǎn)婦，產(chǎn)鉗分娩一女?huà)耄?050克，第四產(chǎn)程觀察期間，主訴有排便感，宮底臍平指，宮底硬，按壓宮底有約200毫升血塊排出，且陰道持續(xù)小量鮮紅血液,個(gè)案分析,1.哪些癥狀應(yīng)考慮產(chǎn)后出血,2.接著考慮可能是何原因,4.最后擬定處理原則,3.需收集哪些客觀依據(jù),Nursing Assessment】 （二）Psychosomatic State 休克前期或休克癥狀 主訴肛門(mén)墜脹感 宮底輪廓不清，不按摩又變軟 宮底上升,擠壓排出血塊 軟產(chǎn)道活動(dòng)性出血 頻死的感覺(jué),Nursing Ass

4、essment】 （一）Medical History 根據(jù)癥狀考慮病因（原因,多次人流、子宮肌瘤、多胎、 妊高征 前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝 助產(chǎn)操作不當(dāng) 重癥肝炎、血小板減少癥,宮縮乏力,胎盤(pán)因素,軟產(chǎn)道裂傷,凝血功能障礙,Nursing Assessment,二) Psychosomatic State,提示：軟產(chǎn)道損傷或縫合不好,主訴肛門(mén)墜脹感（排便感,子宮與直腸的位置,子宮陰道在前直腸在后， 一旦軟產(chǎn)道血腫，壓迫直腸產(chǎn)生 排便感,Nursing Assessment】 （三）Diagnosis 血腫切開(kāi)、清除、再縫合,切口,超頂端縫合,4.凝血功能障礙 5.抗休克 6.心理支持,Therap

5、y Principle & Nursing Intervention,二.止血措施 3.胎盤(pán)因素 粘連徒手剝離 殘留刮取 植入切開(kāi)子宮探查 嵌頓麻醉、導(dǎo)尿、取出,個(gè)案,一產(chǎn)婦，產(chǎn)鉗分娩一女?huà)耄?050克，第四產(chǎn)程觀察期間，主訴有排便感，宮底臍平指，宮底硬，按壓宮底有約200毫升血塊排出，且陰道持續(xù)小量鮮紅血液,個(gè)案,1.哪些癥狀應(yīng)考慮產(chǎn)后出血,2.接著考慮可能是何原因,4.最后擬定處理原則,3.需收集哪些客觀依據(jù),1.主訴有排便感，有約200毫升血塊排出， 且陰道持續(xù)小量鮮紅血液 2.軟產(chǎn)道損傷（4050克巨大兒，產(chǎn)鉗助產(chǎn) 可能損傷陰道） 3.做肛查，測(cè)血壓、脈搏，量杯測(cè)出血量 4.陰道檢查，

6、縫合活動(dòng)性出血點(diǎn)，或血腫 拆開(kāi)重縫，術(shù)后用止血?jiǎng)┖涂股?個(gè)案分析,10.3 子 宮 破 裂 (rupture of uterus) 教 學(xué) 目 標(biāo) 一、識(shí)記 1.能準(zhǔn)確陳述：子宮破裂的定義、原因、腹部和肛門(mén)檢查的陽(yáng)性體征、實(shí)驗(yàn)室檢查的特征性數(shù)據(jù),一、識(shí)記 2.能迅速說(shuō)出先兆子宮破裂時(shí)抑 制宮縮的常用藥名 3.能準(zhǔn)確識(shí)別本節(jié)的英文專(zhuān)業(yè)名詞,二、理解 1.從“腹部和肛門(mén)檢查”身心狀況 的評(píng)估，歸納“先兆子宮破裂”與“子 宮破裂”的不同點(diǎn)。 2.能用自己的語(yǔ)言向家屬講解子 宮破裂的處理原則,二、理解 3.能用已學(xué)過(guò)的知識(shí)，解釋為何 對(duì)“懸垂腹”產(chǎn)婦需進(jìn)一步仔細(xì)評(píng)估？ 評(píng)估哪一項(xiàng)目,三、應(yīng)用 1.能

7、運(yùn)用所學(xué)知識(shí)，制訂預(yù)防子宮破 裂的護(hù)理措施,本單元教學(xué)計(jì)劃,1、復(fù)習(xí)相關(guān)知識(shí) 2、以個(gè)案分析講解子宮先兆破裂的病 因和處理原則 3、講授子宮破裂的護(hù)理措施 4、個(gè)案分析,10.3 子宮破裂(Rupture of Uterus) 定義: 時(shí) 間 部 位,妊娠期 分娩期,子宮體部 子宮下段,復(fù)習(xí)已學(xué)過(guò)的知識(shí) 1.分娩時(shí)子宮下段的特點(diǎn),子宮下段,生理縮復(fù)環(huán),復(fù)習(xí)已學(xué)過(guò)的知識(shí) 2.縮宮素引產(chǎn)正確的靜脈滴注法,500ML補(bǔ)液，8-10滴/分，再加入縮宮 素2.5-5U。每15分鐘觀察宮縮、胎心、 血壓，逐漸增加滴速，但不超過(guò)40滴/分,P.154,一產(chǎn)婦，第一產(chǎn)程12H，宮縮弱-中度，宮口指尖，胎方位

8、LOP，先露-2，現(xiàn)考慮宮縮乏力給予縮宮素引產(chǎn)。引產(chǎn)后宮縮加強(qiáng)，4H后產(chǎn)婦感腹痛加劇難忍，呼叫不停，產(chǎn)程進(jìn)展不明顯，決定剖宮產(chǎn)，術(shù)前導(dǎo)尿，見(jiàn)血尿,個(gè)案,個(gè)案,1.哪些癥狀應(yīng)考慮先兆子宮破裂,2.接著考慮可能是何原因,4.立即擬定處理原則,3.需收集哪些客觀依據(jù),胎 兒,Nursing Assessment】 (二) Psychosomatic State 1.先兆子宮破裂階段 宮縮強(qiáng)烈,先露下降受阻 拒按下腹 出現(xiàn)血尿,胎動(dòng)頻繁 胎心率異常,孕 婦,Nursing Assessment】 (二) Psychosomatic State 2.子宮破裂階段 突感下腹劇痛后,宮縮停止,孕 婦,全腹痛

9、緩解， 宮縮停 休克癥狀,胎 兒,胎動(dòng)消失 胎心音消失,Nursing Assessment】 (一)Medical History： 根據(jù)癥狀考慮病因（原因） 1.先露下降受阻 2.子宮疤痕- 3.宮縮劑使用不當(dāng) 4.手術(shù)創(chuàng)傷,頭盆不稱(chēng),滴速過(guò)快,宮口未開(kāi)全行助產(chǎn)術(shù),Nursing Assessment】 (三) Diagnosis & Examination 1.腹部和肛門(mén)檢查 腹查,Pathologic retraction ring,先兆子宮破裂腹部外觀,生理與病理縮復(fù)環(huán)鑒別 病理縮復(fù)環(huán)不斷上升 病理縮復(fù)環(huán)有壓痛,Nursing Assessment】 (三) Diagnosis &

10、Examination 1.腹部和肛門(mén)檢查 腹 查,完全破裂 不完全破裂,子宮輪廓清,壓痛,一側(cè)包塊,全腹壓痛,捫及清晰胎體, 子宮位于一側(cè),胎心消失,Nursing Assessment】 (三) Diagnosis & Examination 1.腹部和肛門(mén)檢查 肛查: 先露下降受阻, 宮口回縮 空虛感 先露消失 宮口擴(kuò)大不明顯,不完全性破裂,完全性破裂,Nursing Assessment】 (三)Diagnosis & Examination 1.實(shí)驗(yàn)室檢查 肉眼血尿或尿Rt見(jiàn)紅細(xì)胞 血紅蛋白 白細(xì)胞,Possible Nursing Diagnosis】 4.無(wú)能為力:主訴無(wú)法控制和

11、影響結(jié)果 與孤立無(wú)助的處境有關(guān),1.高危孕婦提前入院,2.對(duì)懸垂腹者 仔細(xì)評(píng)估,3.正確應(yīng)用宮縮劑,Nursing Intervention,一）預(yù)防子宮破裂,1.有宮腔手術(shù)史的,Nursing Intervention,一）預(yù)防子宮破裂,2.懸垂腹者需仔細(xì)評(píng)估 骨盆內(nèi)外各徑線(xiàn),提示：頭盆不稱(chēng),36W,40W,即抑制宮縮，術(shù)前準(zhǔn)備,哌替啶， 硫酸鎂， 乙醚全麻,剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩,Nursing Intervention,二）先兆破裂,1.發(fā)現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán),2.助醫(yī)生為孕婦及家屬知曉權(quán)服務(wù)，簽 署手術(shù)同意書(shū),Nursing Intervention,二）先兆破裂,抗休克同時(shí)，盡快剖宮產(chǎn)；酌情作子宮裂

12、口修補(bǔ)或子宮切除術(shù)。術(shù)中、后大劑量抗生素,Nursing Intervention,1.迅速輸血、液，補(bǔ)充水電解質(zhì)、S.B等 抗休克治療 2.觀察記錄生命體征、出入水量，血常規(guī) 3.術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中、后抗感染,三）子宮破裂,Nursing Intervention,1.耐心傾聽(tīng)訴說(shuō)，允許發(fā)泄悲衰情緒 2.產(chǎn)后護(hù)理 退奶,產(chǎn)后體操,再懷孕年 限；再妊娠時(shí)高危門(mén)診，提前入院,四）心理支持,Nursing Intervention,四）心理支持,退奶：苯甲酸雌二醇肌注，皮硝外敷， 麥芽飲服，溴隱?？诜?再次懷孕：至少產(chǎn)后兩年,一產(chǎn)婦，第一產(chǎn)程12H，宮縮弱-中度，宮口指尖，胎方位 LOP，先露-2，現(xiàn)

13、考慮宮縮乏力給予縮宮素引產(chǎn)。引產(chǎn)后宮縮加強(qiáng)，4H后產(chǎn)婦感腹痛加劇難忍，呼叫不停，產(chǎn)程進(jìn)展不明顯，決定剖宮產(chǎn)，術(shù)前導(dǎo)尿，見(jiàn)血尿,個(gè)案,個(gè)案,1.哪些癥狀應(yīng)考慮先兆子宮破裂,2.接著考慮可能是何原因,4.最后擬定處理原則,3.需收集哪些客觀依據(jù),個(gè)案分析,1.產(chǎn)婦感腹痛加劇難忍，呼叫不停， 術(shù)前導(dǎo)尿，見(jiàn)血尿 2.胎方位 LOP（可能頭盆不稱(chēng)）， 縮宮素引產(chǎn)后宮縮加強(qiáng) 3.嚴(yán)密觀察胎心音，產(chǎn)婦生命體征 4.即停引產(chǎn)，抑制宮縮，立即手術(shù) 結(jié)束分娩,10.4羊水栓塞 （Amniotic Fluid Embolism,教 學(xué) 目 標(biāo) 一、識(shí)記 1能準(zhǔn)確陳述：羊水栓塞的定義、常見(jiàn)的誘發(fā)因素、產(chǎn)科的處理原則、

14、可能的護(hù)理診斷、預(yù)防措施,10.4羊水栓塞 （Amniotic Fluid Embolism,教 學(xué) 目 標(biāo) 一、識(shí)記 2.能迅速說(shuō)出：首選解痙劑的藥 名、臨床表現(xiàn)的三個(gè)階段 3.能準(zhǔn)確識(shí)別本節(jié)的英文專(zhuān)業(yè)名 詞,10.4羊水栓塞 （Amniotic Fluid Embolism,教 學(xué) 目 標(biāo) 二、理解 1能用自己的語(yǔ)言解釋為何：人 工破膜術(shù)應(yīng)在宮縮間隙時(shí)進(jìn)行，且 破口小些？在搶救過(guò)程中應(yīng)連續(xù)動(dòng) 態(tài)留集陰道流血,10.4羊水栓塞 （Amniotic Fluid Embolism,三、應(yīng)用 1運(yùn)用所學(xué)知識(shí)，制訂預(yù)防羊水栓塞的護(hù)理措施,二、理解 2.就陰道流血的性狀，比較早期產(chǎn)后大出血的不同點(diǎn),本

15、單元教學(xué)計(jì)劃,1、復(fù)習(xí)相關(guān)知識(shí) 2、解釋病理生理和處理原則 3、補(bǔ)充講授護(hù)理診斷和護(hù)理措施 4、小結(jié),10.4 羊 水 栓 塞 （Amniotic Fluid Embolism,Definition,時(shí)間,第一、二產(chǎn)程,羊水,母體血循環(huán),肺栓 休克 DIC,復(fù) 習(xí) 已 學(xué) 過(guò) 的 知 識(shí) 1.DIC主要的臨床表現(xiàn),早期為高凝狀態(tài)，臨床常見(jiàn)靜脈針阻塞 晚期為皮下粘膜出血不止，最常見(jiàn)注射 點(diǎn)滲血不止,2.肝素是哪一類(lèi)藥物,抗凝劑藥物,由于:前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、胎膜破裂、 宮縮過(guò)強(qiáng)、宮頸裂傷、子宮破裂,導(dǎo)致:子宮、宮頸內(nèi)膜靜脈，胎盤(pán)附著處 靜脈血竇開(kāi)放,羊水通過(guò)開(kāi)放血管,母 體 血 循 環(huán),肺內(nèi)羊水

16、栓塞,Etiology,Pathophysiology】（1,心、肺血管和支氣管痙攣,母血液中的羊水 在肺內(nèi)形成栓子,肺A高壓,右心衰,Pathophysiology】（2,變態(tài)反應(yīng),羊水中 胎兒表皮和胎糞,呼吸循環(huán)衰竭,肺內(nèi)小血管痙攣,急性右心衰,Pathophysiology】（3,母體血管,羊水內(nèi)的 凝血活酶,DIC,急性腎功能衰竭,Pathophysiology】（4,激活并消耗 纖溶系統(tǒng),羊水中的 纖溶激酶,出血不凝,產(chǎn)后大出血,Nursing Assessment】 (一)Medical History 胎膜早破 強(qiáng)直性宮縮 胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán) 中期妊娠鉗刮術(shù)等,Nursing A

17、ssessment】 （二）Psychosomatic State 強(qiáng)烈宮縮時(shí)破膜，突然出現(xiàn)嗆咳、 紫紺、面色蒼白、四肢厥冷，心 率加快，血壓下降，昏迷等呼吸 循環(huán)衰竭 嚴(yán)重者，僅驚叫或打哈欠即昏迷,急 性 休 克,Nursing Assessment】 （二）Psychosomatic State 陰道內(nèi)大出血，且不凝固； 切口或注射點(diǎn)滲血不止,D I C,Nursing Assessment】 （二）Psychosomatic State 少尿、無(wú)尿,腎 衰,Nursing Assessment】 （三)Assistance Laboratory 1.體檢：粘膜出血點(diǎn)，出血不凝， 滲血不止

18、，肺部濕羅音， 2.X線(xiàn)攝片：彌漫性點(diǎn)、片狀浸潤(rùn)影,Nursing Assessment】 （三)Assistance Laboratory 3.心電圖：右側(cè)房室擴(kuò)大 4.實(shí)驗(yàn)室檢查：腔靜脈血、痰液 涂片見(jiàn)羊水中的有形式物質(zhì)； 3P試驗(yàn)（,1.氣體交換受損： 與肺動(dòng)脈高壓/肺水腫有關(guān) 2.組織灌注量改變： 與DIC及失血有關(guān) 3.恐懼： 與發(fā)病急危及生 命有關(guān),嗆咳、紫紺/吐泡沫痰,四肢厥冷、心率快,沮喪、顫抖,4.有胎兒受損的危險(xiǎn) 與羊水栓塞 有關(guān),Nursing Diagnosis,胎窘,Therapy Principle & Nursing Intervention 】 1.預(yù)防羊水栓塞

19、 （1）盡早發(fā)現(xiàn)病理性胎盤(pán) （2）專(zhuān)人觀察靜滴縮宮素（催產(chǎn)素） （3）宮縮間歇期人工破膜 （4）羊膜穿刺3次；先破膜后鉗夾,2.處理羊水栓塞 （1）糾正呼吸循環(huán)衰竭、抗過(guò)敏 性休克 （2）糾正DIC及繼發(fā)性纖溶 （3）糾正心、腎衰,Therapy Principle & Nursing Intervention,1）糾正呼吸循環(huán)衰竭,補(bǔ)充筆記,立即首選 罌粟堿 產(chǎn)房必備,Therapy Principle & Nursing Intervention,1）糾正呼吸循環(huán)衰竭,R L,血壓表,大隱 V 切開(kāi),氣管插管、加壓O2,CVP,V gtt,留置導(dǎo)尿,留集陰道流血,急救處理示意圖,補(bǔ)充筆記,

20、2）糾正DIC 及繼發(fā)性纖溶: 早期用肝素抗凝, 晚期抗纖溶,補(bǔ)充凝血因子 輸新鮮血,留集出血，動(dòng)態(tài)觀察凝血功能,Therapy Principle & Nursing Intervention,3）抗心、腎衰 毛花甙丙（西地蘭）， 呋塞米（速尿）， 依他尼酸（利尿酸） 低分子右旋糖酐，多巴胺 抗酸中毒用5% SB,Therapy Principle & Nursing Intervention,3.產(chǎn)科處理: (1)立即停止縮宮素，結(jié)束分娩 (2)抗休克、糾凝血后，第一產(chǎn)程時(shí)剖宮產(chǎn) (3)無(wú)法控制出血時(shí)，抗休克同時(shí)次全子宮 切除 (4)立即停止宮腔操作,Therapy Principle & Nursing Intervention,4.理解、同情家屬的焦慮心情； 定時(shí)主動(dòng)通報(bào)救治效果； 視病情允許家屬陪伴，但暫緩重度 焦慮家屬探視； 鼓勵(lì)產(chǎn)婦、家屬參與制訂出院后的 康復(fù)計(jì)劃,Therapy Principle & Nursing Intervention,小 結(jié) 1.Postpartum hemorrhage definition,時(shí)間：出血量,2.產(chǎn)后出血的病因,3.子宮收縮乏力性產(chǎn)后