創(chuàng)傷患者的急救護(hù)理

1、.創(chuàng)傷患者的急救護(hù)理 隨著生活現(xiàn)代化進(jìn)程的加快，致傷因素和以前相比有所改變，創(chuàng)傷的發(fā)生率也逐年增高。成為我國(guó)城市致死因素排名第五位，農(nóng)村排名第四位。（車(chē)輛的增多、小作坊、小工廠、小煤礦的增多，人們安全意識(shí)不強(qiáng)。）急診科60%以上為創(chuàng)傷病人（車(chē)禍、手外傷、墜落傷）。創(chuàng)傷的定義l 創(chuàng)傷有廣義和狹義兩種。l 廣義的創(chuàng)傷：指機(jī)體受到外界某種物理性（機(jī)械力：鈍器傷/銳器傷/火器傷 、熱力、電擊）化學(xué)性（強(qiáng)酸強(qiáng)堿、腐蝕性毒劑）、生物性（昆蟲(chóng)、動(dòng)物蜇咬）致傷因素作用后引起人體結(jié)構(gòu)與功能的破壞。l 狹義的創(chuàng)傷：指機(jī)械能量作用人體造成的機(jī)體結(jié)構(gòu)完整性破壞。創(chuàng)傷的特點(diǎn)l 現(xiàn)代創(chuàng)傷以嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷和同時(shí)多人受傷為

2、特點(diǎn)。l 嚴(yán)重創(chuàng)傷可造成心、腦、肺和脊髓等重要臟器功能障礙，出血過(guò)多會(huì)導(dǎo)致失血性休克甚至死亡。 嚴(yán)重的顱腦損傷（腦出血和腦疝）、胸部外傷（血?dú)庑睾托呐K外傷）、脊髓損傷救治不及時(shí)都有可能導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。創(chuàng)傷救護(hù)的要求和重要性l 創(chuàng)傷的救護(hù)要求快速、正確、有效。 正確的救護(hù)能夠挽救傷病員的生命，防止損傷進(jìn)一步加重，減輕病人痛苦。如果沒(méi)有 密切觀察病情、處理不當(dāng)（如：血壓偏低未及時(shí)補(bǔ)充血容量、動(dòng)脈破裂未使用止血帶）則會(huì)加重病情、造成不必要的損失甚至有生命危險(xiǎn)。 因此普及創(chuàng)傷救護(hù)知識(shí)和急救技術(shù)是十分必要的。創(chuàng)傷常見(jiàn)原因及特點(diǎn) （一）-交通事故 交通傷占創(chuàng)傷的首要位置?，F(xiàn)代創(chuàng)傷中以高能創(chuàng)傷（高速行駛所發(fā)生

3、的交通傷）為特點(diǎn)，常造成多發(fā)傷、多發(fā)骨折、脊柱脊髓損傷、開(kāi)放傷等嚴(yán)重?fù)p傷。二、墜落 隨著高層建筑增多，墜落傷的比例逐漸增大。墜落傷通過(guò)著地部位直接摔傷和力的傳導(dǎo)致傷。(壓縮骨折）以脊柱和脊髓損傷、骨盆骨折為主，可造成多發(fā)骨折、顱腦損傷和肝脾破裂。三、機(jī)械損傷 以絞傷、擠壓傷為主，常導(dǎo)致單側(cè)肢體開(kāi)放性損傷或斷肢、斷指，組織挫傷 血管、神經(jīng)、肌腱損傷和骨折一。四、銳器 傷口深，易出現(xiàn)深部組織損傷，腹部銳器傷可致內(nèi)臟或大血管損傷。出血嚴(yán)重。五、跌倒常見(jiàn)于老年人，（行動(dòng)不便，骨質(zhì)疏松。）造成前臂、骨盆、股骨干、脊柱壓縮骨折。青壯年嚴(yán)重跌傷也可造成骨折。六、火器 爆炸 火器傷少見(jiàn)，一般為外口小且傷口深，

4、常損傷深部組織、器官，也可表現(xiàn)為貫通傷，入口傷小，出口傷嚴(yán)重。爆炸傷創(chuàng)面多廣泛，為燒傷主要類(lèi)型l 導(dǎo)致創(chuàng)傷的因素多種多樣，全身各種組織、器官都有可能受到傷害，表現(xiàn)形式也各異，主要有以下四種類(lèi)型：1.閉合性損傷：見(jiàn)于鈍器傷（徒手、棍棒傷等）挫傷、皮擦傷、跌傷和撞傷，體表可無(wú)傷口。受傷處腫脹、青紫，可伴有骨折和內(nèi)臟損傷。內(nèi)臟損傷和骨折出血可導(dǎo)致休克。也可為撕裂傷、挫裂傷。（磚塊、石頭） 2.開(kāi)放性損傷：皮擦傷、銳器傷-切割傷、刀砍傷、刺傷 剪創(chuàng)傷、 火器傷-槍彈傷、爆炸傷以及撕脫傷和撕裂傷。皮膚粘膜完整性破壞，體表有傷口，感染幾率較大，如有大動(dòng)脈損傷，出血多為噴射狀，短期內(nèi)會(huì)出現(xiàn)休克，需馬上包扎止

5、血，并注射TAT。多發(fā)傷：同一致傷因素同時(shí)或相繼造成一個(gè)以上部位的嚴(yán)重創(chuàng)傷。多發(fā)傷組織、臟器損失嚴(yán)重，死亡高。救護(hù)率時(shí)要特別注意觀察病情和生命體征，詳細(xì)檢查傷情，防止漏檢。.復(fù)合傷：是由不同致傷原因同時(shí)或相繼造成的不同性質(zhì)的損傷。如車(chē)禍致傷的同時(shí)又受到汽車(chē)水箱熱水的燙傷。復(fù)合傷增加了創(chuàng)傷的復(fù)雜性。救護(hù)要針對(duì)不同性質(zhì)的損傷做出相應(yīng)的判斷，及時(shí)給與急救措施。 了解創(chuàng)傷分類(lèi)可以了解其性質(zhì)和嚴(yán)重程度，做出正確判斷和急救措施l 此外還可按傷情分類(lèi)按傷情分類(lèi)l 輕傷：指沒(méi)有生命危險(xiǎn)，無(wú)需特殊處理的傷情：無(wú)感染的軟組織損傷、閉合性骨折。l 重傷：指暫時(shí)沒(méi)有什么危險(xiǎn)，病人生命體征穩(wěn)定，需嚴(yán)密觀察，力爭(zhēng)在傷后1

6、2小時(shí)內(nèi)處理。（胸部外傷不伴有呼吸衰竭、腹部外傷沒(méi)有內(nèi)臟破裂或出血的可能、顱腦損傷沒(méi)有意識(shí)障礙）l 危重傷：指有生命危險(xiǎn)，需緊急處理的傷情。（收縮壓120/分和呼吸頻率30次/分；頭、胸和腹部或腹股溝貫通傷；意識(shí)喪失或意識(shí)不清；腕或踝以上創(chuàng)傷性離斷；連枷胸；兩處或兩處以上長(zhǎng)骨骨折；3米以上墜落傷。救護(hù)目的l 1.維持生命：創(chuàng)傷病人由于重要臟器損傷（心、腦、肺、肝，脾和脊髓損傷）以及失血性休克可以出現(xiàn)呼吸、循環(huán)障礙，一旦發(fā)現(xiàn)呼吸心跳停止，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。l 2.減少出血，防止休克：嚴(yán)重創(chuàng)傷或大血管損傷容易引發(fā)失血性休克，在包扎止血的同時(shí)注意及時(shí)補(bǔ)充血容量。l 3.固定骨折：骨折的固定減少了骨折

7、端對(duì)神經(jīng)、血管等組織結(jié)構(gòu)的損傷，同時(shí)還可以緩解疼痛。（使用肢具、夾板和頸托）l 4.防止并發(fā)征的出現(xiàn)。在各種突發(fā)情況下，創(chuàng)傷程度各不相同，急救時(shí)根據(jù)條件和傷情采取不同措施。盡管如此，創(chuàng)傷急救又有其共同規(guī)律。我們需要掌握以下原則：l 全面了解、檢查傷情，避免漏診和誤診，注意自身保護(hù)和患者安全。l 先搶救生命，重點(diǎn)判斷是否有意識(shí)、呼吸、心跳。對(duì)呼吸心跳驟停者首先進(jìn)行心肺復(fù)蘇。l 先檢查傷情，迅速有效包扎止血l 優(yōu)先包扎頭部、胸部、腹部傷口以保護(hù)內(nèi)臟。然后包扎四肢傷口。l 先固定頸部，然后固定四肢。l 操作迅速、準(zhǔn)確，動(dòng)作輕巧，防止損傷進(jìn)一步加重。關(guān)心體貼傷員。l 盡可能佩戴個(gè)人防護(hù)用品，注意做好自

8、我保護(hù)。創(chuàng)傷急救措施l 開(kāi)放性創(chuàng)傷首先包扎止血。骨折病人給予固定制動(dòng)。l 建立靜脈通路，血壓90mmHg者建立兩條液路。盡量在上肢穿刺。先輸晶體液后輸膠體液。l 呼吸困難者吸氧，必要時(shí)建立人工氣道，行機(jī)械通氣。血、氣胸病人及早進(jìn)行胸腔閉式引流。l 在沒(méi)有明確病因情況下，禁止使用止痛劑，以免掩蓋病情。（尤其是腹部創(chuàng)傷者）l 密切觀察病人生命體征。留置導(dǎo)尿者觀察尿量及其顏色。并做好記錄。l 顱腦損傷病人，頭偏向一側(cè)。防止誤吸。l 遵醫(yī)囑留取各項(xiàng)標(biāo)本，及時(shí)送檢并追回結(jié)果。心跳呼吸停止者即刻進(jìn) 心肺復(fù)蘇 高級(jí)創(chuàng)傷護(hù)理的10個(gè)重點(diǎn)A：Airway control with cervical spine

9、immobilization ( 氣道處理并頸椎制動(dòng)）B: Breathing control （呼吸處理）C: Circulation with hemorrhage control （循環(huán)處理并控制出血）D: Disability （評(píng)估神經(jīng)功能）E: Exposure （暴露傷者以進(jìn)行徹底檢查） F: Fahrenheit （華氏溫度-在暴露傷者時(shí)注意保溫）G: Get a history （采集病史）H: Head-to-Toe （從頭到腳的全身檢查）I: Inspect back （檢查背部）J: Jot down a note （記錄）九、急救處理及護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)：1 保持呼吸道通暢

10、及充分供氧2 迅速止血 3 輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液 4 配血 5 各種引流管的留置觀察6 應(yīng)激性潰瘍的觀察7 血栓的預(yù)防8 血糖的監(jiān)測(cè)9 重視心理護(hù)理10 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防各種護(hù)理并發(fā)癥11鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛1）、在開(kāi)放氣道的基礎(chǔ)之上，保證傷員有充足的氧氣吸入，以改善氣體交換，必要時(shí)上呼吸機(jī)輔助通氣。 2）、清除口腔異物。如病人呼吸頻率大于每分鐘30次，或有呼吸困難，應(yīng)盡快行氣管內(nèi)插管的準(zhǔn)備。對(duì)有顱底骨折的病人禁忌從鼻腔吸痰。注意吸痰的壓力、深度及粘稠痰液的處理。 3）、氣管插管或氣管切開(kāi)者嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作。如氣管插管后呼吸困難仍不緩解，則可能有嚴(yán)重氣胸、血胸、或血?dú)庑?，?yīng)做好胸腔穿刺的準(zhǔn)備與

11、配合。2多發(fā)傷導(dǎo)致活動(dòng)性出血，可在短時(shí)間內(nèi)喪失大量血液，直接造成血容量銳減而發(fā)生休克導(dǎo)致死亡。要盡快止住活動(dòng)性出血 1)開(kāi)放性出血傷口：無(wú)菌敷料敷蓋，加壓包扎，壓迫止血，變開(kāi)放傷口為閉合傷口。 2)骨盆骨折出血、軟組織廣泛出血，可使用抗休克方案，壓迫止血，固定骨折，提高血壓 ，提高全身血液供應(yīng) 。 3)抬高傷肢，增加回心血量。 4)體內(nèi)臟器大出血，在抗休克的同時(shí)，做好術(shù)前準(zhǔn)備。 5)備好各種夾板，固定骨折，控制休克，防止繼發(fā)性損傷，如血管損傷。 6)嚴(yán)密觀察傷口有無(wú)滲血、滲液或血腫,準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量,發(fā)現(xiàn)異常及早通知醫(yī)生 ，并認(rèn)真做好護(hù)理記錄。嚴(yán)密觀察患者血壓、脈搏、呼吸等變化。

12、 ）、迅速建立有效的靜脈通道：迅速建立23條靜脈通道，以防傷員休克失代償后血壓下降，靜脈萎縮，而導(dǎo)致穿刺困難。靜脈通道應(yīng)選擇上肢靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈等較大的靜脈，以利于提高靜脈輸液速度。疑有骨盆骨折、腹部?jī)?nèi)臟出血損傷時(shí)不能從下肢靜脈輸液；不能在受傷肢體的遠(yuǎn)端輸液。 護(hù)理要點(diǎn)：經(jīng)常巡視注意觀察液體的通暢情況，有無(wú)外漏及清醒患者的反應(yīng)。根據(jù)醫(yī)囑和病情按時(shí)、合理準(zhǔn)確用藥、調(diào)節(jié)滴速等。目前臨床上多采用1618號(hào)靜脈套管針進(jìn)行靜脈穿刺，此法操作簡(jiǎn)單，穿刺速度快，容易固定，管徑粗，能迅速達(dá)到補(bǔ)充血容量的目的。 3 搶救中一般均需留，觀察尿液顏色、性質(zhì)和量，目的是了解有效循置尿管環(huán)血量情況及有無(wú)泌尿系

13、統(tǒng)損傷和損傷程度。 尿量減少提示血容量不足或處于休克期；血尿則提示泌尿系損傷；如有肢體受重物長(zhǎng)時(shí)間擠壓病史，患者24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)茶褐色尿或血尿，提示可能并發(fā)了擠壓綜合征。 休克、昏迷或危重患者要準(zhǔn)確記錄每小時(shí)或24小時(shí)尿量。觀察尿量及液體出入量,若尿量少,全身沒(méi)有水腫情況,應(yīng)立即查看輸液的速度和量,導(dǎo)尿管是否暢通4疑有空腔臟器損傷需留置胃管做胃腸減壓，并觀察胃液顏色、性質(zhì)和量。護(hù)理上應(yīng)注意：1）妥善固定胃管，保持通暢。并經(jīng)常輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)，避免因長(zhǎng)時(shí)間壓迫食管而導(dǎo)致潰瘍。避免脫出。 2）注意保持喂養(yǎng)管外端的清潔。3）食物溫度不宜過(guò)高38-40。逐漸增加量和濃度，先增加量再增加濃度。 4）防誤吸，床頭抬

14、高30-45度，氣管切開(kāi)病人應(yīng)氣囊打氣預(yù)防返流 對(duì)合并血?dú)庑貍麊T，應(yīng)及時(shí)協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流術(shù)，減輕胸腔壓力，改善肺氣體交換功能，并嚴(yán)密觀察引流液顏色、量、水封瓶水柱波動(dòng)情況、有無(wú)氣體等。置管后要妥善固定，確保通暢。 如各種引流管較多不易分清時(shí)，應(yīng)做好標(biāo)記，便于觀察護(hù)理。6應(yīng)激性潰瘍的觀察 ：嚴(yán)重創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)：交感神經(jīng)興奮,體內(nèi)兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)、糖皮質(zhì)激素及胃泌素增高,致使胃黏膜缺血、胃酸增加、黏膜屏障破壞， 從而導(dǎo)致胃腸黏膜的充血、水腫、出血、壞死。嚴(yán)重者可發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血。出血多發(fā)生在傷后的2-15天，死亡率達(dá)30-50%。嚴(yán)密觀察患者胃液、嘔吐物、大便等狀況。 7.血糖的監(jiān)測(cè)機(jī)體在

15、創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激原的作用下，可產(chǎn)生應(yīng)激性高血糖。在一定程度上，危重疾病伴發(fā)高血糖的有害作用與糖尿病一樣：能使傷口愈合困難、感染率升高、增加急性心肌梗死的病死率、加重缺血性腦損傷、導(dǎo)致高滲性昏迷等。 空腹血糖值正常范圍為：3.96.0 mmol/L 入院后隨機(jī)血糖大于等于11.1mmol/L 或空腹血糖大于等于6.6 mmol/L,均列入高血糖組給以及時(shí)處理,但要保持在正常稍高的水平,以防低血糖。低血糖昏迷和原發(fā)病昏迷難以區(qū)別。及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，小時(shí)或小時(shí)一次，必要時(shí)隨時(shí)測(cè)。 8血栓的預(yù)防） 指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)鍛煉股四頭肌、小腿肌肉群等長(zhǎng)收縮、活動(dòng)足踝部、做深呼吸及引體向上運(yùn)動(dòng)，及時(shí)督促病人按計(jì)劃行各種運(yùn)

16、動(dòng)。昏迷病人要協(xié)助進(jìn)行各種被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。以預(yù)防深靜脈血栓形成 。 2）護(hù)理人員應(yīng)重視清醒患者的主訴，若患者有下 肢沉重、脹痛感，應(yīng)注意觀察其雙下肢有無(wú)色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無(wú)深壓痛，必要時(shí)測(cè)量?jī)上轮鄳?yīng)的不同平面的周徑，若兩下肢的周徑相差0.5以上時(shí)，及時(shí)通知主管醫(yī)師。 在病情允許情況下即應(yīng)早期開(kāi)始活動(dòng)9重視心理護(hù)理措施： 主動(dòng)關(guān)心，同情傷員，緊急處理做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快，沉著冷靜，給予其信賴(lài)感和安全感 。 樹(shù)立時(shí)間就是生命的觀念，盡快采取相應(yīng)的急救措施. 精心護(hù)理耐心傾聽(tīng)， 做好說(shuō)服開(kāi)導(dǎo)工作，解除其恐懼的心理。幫助其樹(shù)立自信心 、促進(jìn)心理的健全、加速康復(fù) 護(hù)士對(duì)傷員的焦躁行為應(yīng)善于忍耐和克制，不計(jì)較傷員的過(guò)激言行，使傷員能配合各項(xiàng)急救治療措施，早日康復(fù)。 10.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防各種護(hù)理并發(fā)癥1）做到六潔：五官、皮膚、指、趾、頭發(fā)、 會(huì)陰清潔。四無(wú)：燙