高血壓病的藥物治療分析

1、高血壓病的藥物治療分析,高血壓病是一種常見的、多發(fā)的慢性非傳染性疾病，是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素，能夠影響重要臟器心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，并可導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。迄今是心血管病死亡的主要疾病之一,高血壓定義及高血壓水平分類,人群中血壓水平呈連續(xù)性正態(tài)分布，正常血壓和血壓升高的劃分并無明確分界，因此高血壓的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)人為界定的,高血壓定義：在未使用降壓藥的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓（SBP）140Hg和或舒張壓(DBP)90Hg。 根據(jù)血壓升高水平，又進(jìn)一步將高血壓分為1級(jí)，2級(jí)，和3級(jí)。 當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn),高血

2、壓水平分類：正常血壓: 正常高值: 高血壓: 單純收縮期高血壓：收縮壓140Hg和舒張壓90Hg，為單純性收縮期高血壓,血壓水平分類和標(biāo)準(zhǔn),類別 收縮壓(Hg) 舒張壓(Hg) 正常血壓 120 和 80 正常高值 120139 和/或 8089 高血壓 140 和/或 90 1級(jí)（輕度）140159 和/或 9099 2級(jí)（中度）160179 和/或 100109 3級(jí)（重度） 180 和/或 110 單純收縮期高血壓 140 和 90,以上標(biāo)準(zhǔn)適用于男性、女性任何年齡的成人,高血壓的發(fā)病特點(diǎn),1. 高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為主要特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其他危險(xiǎn)因素、靶器官

3、（心、腦、腎、外周血管等）損害或臨床疾患，需進(jìn)行綜合干預(yù)。 2. 高血壓也是一種生活方式病，認(rèn)真改變不良生活方式，限鹽、限酒、控制體重等有利于預(yù)防和控制高血壓,高血壓種類,高血壓分原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓兩大類， 原發(fā)性高血壓也叫高血壓病，占所有高血壓患者的90%，病因尚未完全闡明，目前認(rèn)為是多因素的，一般認(rèn)為是在一定的遺傳基礎(chǔ)上和多種后天環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。 繼發(fā)性高血壓又叫癥狀性高血壓，是某些疾病的一部分表現(xiàn)。占高血壓患者的10,高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn),高血壓患病率和發(fā)病率在不同國家、地區(qū)或種族之間有差別，工業(yè)化國家較發(fā)展中國家高，美國黑人約為白人的2倍。高血壓患病率、發(fā)病率及血壓水平

4、隨年齡增加而升高，高血壓在老年人較為常見，尤其是收縮期高血壓。女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后迅速升高，甚至高于男性。高緯度寒冷地區(qū)的患病率高于低緯度溫暖地區(qū)；高海拔地區(qū)高于低海拔地區(qū),我國人群高血壓流行的特點(diǎn),1.從南方到北方高血壓患病率呈遞增趨勢。北方高于南方，華北和東北屬于高發(fā)區(qū)；沿海高于內(nèi)地；城市高于農(nóng)村； 2.不同民族之間高血壓患病率有差異 生活在北方或高原地區(qū)的藏族、蒙古族和朝鮮族等患病率高，而生活在南方或非高原地區(qū)的壯族、苗族、彝族等患病率則較低,我國高血壓發(fā)病現(xiàn)狀,根據(jù)全國第三次普查結(jié)果顯示，我國15歲以上居民的高血壓標(biāo)化患病率達(dá)11.16%，據(jù)2004年衛(wèi)生部等部

5、委發(fā)布的中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀報(bào)告中的數(shù)據(jù)，我國高血壓病人數(shù)約1.6億，且18歲及以上居民高血壓病發(fā)病率已達(dá)18.8。高血壓患者的知曉率為30.2，治療率為24.7，控制率為6.1,按2010年我國人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)的推算，目前我國推測估計(jì)約有2億高血壓患者，每10個(gè)成年人中有2個(gè)患有高血壓，約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1/5。我國每年新發(fā)高血壓約1000萬人。約有1.3億高血壓患者不知道自己患有高血壓，在已知自己患有高血壓的人群中，也有3000萬沒有治療；在接受治療的高血壓患者中，有75%血壓沒有達(dá)標(biāo)，由高血壓病引發(fā)的心腦血管疾病的致殘率和致死率一直居高不下，已成為我國病死率最高的疾病種類，也嚴(yán)重消

6、耗著醫(yī)療和社會(huì)資源，給家庭和國家造成了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān),原發(fā)性高血壓的病因,原發(fā)性高血壓的病因?yàn)槎嘁蛩?，可分為遺傳和環(huán)境因素兩方面。高血壓是遺傳易感性和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。一般認(rèn)為遺傳因素占40%，環(huán)境因素約占60,一）遺傳因素 高血壓具有明顯的家族聚集性，父母均有高血壓，子女的發(fā)病概率高達(dá)46%，約60%高血壓患者可詢問到有高血壓家族史,二）環(huán)境因素 1.飲食 高鹽低鉀，膳食中鈉鹽攝入量平均每天增加2克，收縮壓和舒張壓分別增高2Hg和1.2Hg；高蛋白質(zhì)攝入、飲食中飽和脂肪酸或飽和脂肪酸不飽和脂肪酸比值較高、均可使血壓正相關(guān)。鉀攝入量與血壓呈負(fù)相關(guān)。多數(shù)人認(rèn)為飲食低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)，但目前尚

7、有爭議。 2.飲酒 過量飲酒是高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素，人群高血壓患病率隨飲酒量增加而升高，如果每天平均飲酒3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯（1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯相當(dāng)于12克酒精，約合360克啤酒，100克葡萄酒，30克白酒），收縮壓與舒張壓分別平均升高3.5Hg與2.1Hg,3.超重和肥胖 超重或肥胖也是血壓升高的重要危險(xiǎn)因素，體重是衡量肥胖程度的指標(biāo)，身體的脂肪含量和體重指數(shù)均與高血壓水平呈正相關(guān)， 體重指數(shù)（BMI）體重()/身高() 2024為正常范圍 24為超重， 28為肥胖,高血壓患者約1/3有不同程度的肥胖。BMI每增加3/，4年內(nèi)發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，男性增加50%，女性增加57%。BMI24/者發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是體

8、重正常者的34倍。身體脂肪的分布與高血壓發(fā)生也有關(guān)，腹部脂肪聚集越多血壓水平就越高。男性腰圍90，女性腰圍85，發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是腰圍正常者的4倍以上,4.精神應(yīng)激 城市腦力勞動(dòng)者高血壓患病率高于體力勞動(dòng)者，從事精神緊張度高的職業(yè)者發(fā)生高血壓的可能性大，不良的精神刺激、經(jīng)濟(jì)條件、噪音、性格等均可能影響血壓水平。高血壓患者經(jīng)休息后往往癥狀和血壓可獲得一定改善,三）其他因素 1.避孕藥 服避孕藥婦女血壓升高發(fā)生率及程度與服用時(shí)間長短有關(guān)。35歲以上婦女容易出現(xiàn)血壓升高。口服避孕藥引起的高血壓一般為輕度，并且可以逆轉(zhuǎn)，在終止服藥后36個(gè)月血壓通?；謴?fù)正常。 2.睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）

9、SAHS患者50%有高血壓，血壓高度與SAHS病程有關(guān),原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制不清，即遺傳和環(huán)境因素通過什么途徑和環(huán)節(jié)升高血壓，至今還沒有一個(gè)完整統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。目前認(rèn)為可能與以下環(huán)節(jié)有關(guān) 1.交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn) 2.腎性水鈉潴留 3.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活 4.細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常 5.胰島素抵抗,高血壓預(yù)后及分層,高血壓的預(yù)后不僅與血壓升高的水平有關(guān)，而且與其他心血管危險(xiǎn)因素的存在以及靶器官損害的程度和存在臨床并發(fā)癥情況有關(guān)。 從指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后的角度，對(duì)高血壓患者做心血管危險(xiǎn)分層,高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn),具體分層標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)血壓升高水平（1、2、3級(jí)）、其

10、它心血管危險(xiǎn)因素、糖尿病、靶器官損害以及臨床并發(fā)癥情況，現(xiàn)分為低危、中危、高危、很高危四個(gè)層次,其他危險(xiǎn)因素和病史 血壓（Hg） 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí) SBP 140-159或 160-179 或 180或 DBP 90-99 100-109 110 無其他危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危 1-2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 很高危 3個(gè)危險(xiǎn)因素， 高危 高危 很高危 或靶器官損害， 或糖尿病 有并發(fā)癥 很高危 很高危 很高危,影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素,其他心血管危險(xiǎn)因素包括： 收縮壓、舒張壓水平 男性 55歲 女性 65歲 吸煙 血脂異常 糖尿病 早發(fā)心血管病家族史 腹型肥胖(腹圍：男85，女80

11、) 缺乏體力活動(dòng) 高敏c反應(yīng)蛋白1/dl,靶器官損害包括： 左心室肥厚 ： 心電圖、x線或超聲心動(dòng) 圖證實(shí) 動(dòng)脈壁增厚 ： 頸部動(dòng)脈超聲證實(shí) 肌酐升高： 尿微量蛋白陽性,并發(fā)癥包括： 腦血管病 心血管病 腎血管病 糖尿病腎病 外周血管病 視網(wǎng)膜病變,高血壓患者的心血管危險(xiǎn)分層，有利于確定啟動(dòng)降壓治療的時(shí)機(jī)，有利于采用優(yōu)化的降壓治療方案，有利于確立合適的血壓控制目標(biāo)，有利于實(shí)施危險(xiǎn)因素的綜合管理,降壓藥物治療的時(shí)機(jī),高危、很高?；?級(jí)高血壓患者，應(yīng)立即開始降壓藥物治療。 確診的2級(jí)高血壓患者，應(yīng)考慮開始藥物治療。 1級(jí)高血壓患者，可在生活方式干預(yù)數(shù)周后，血壓仍在140/90mmHg時(shí)，可開始降壓

12、藥物治療,血壓控制的目標(biāo)值,原則上應(yīng)將血壓降到患者能最大耐受的水平，一般高血壓患者，應(yīng)將血壓（收縮壓/舒張壓）至少降至140/90mmHg以下； 65歲及以上老年人收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低； 伴有腎臟疾病、糖尿病、或病情穩(wěn)定的冠心病或腦血管病的高血壓患者，治療更宜個(gè)體化，一般將血壓降至130/80mmHg以下。 老年收縮期高血壓的降壓目標(biāo)水平，收縮壓140150mmHg，舒張壓90 mmHg但不低于6570 mmHg，舒張壓過低可能會(huì)抵消收縮壓下降得到的益處,降壓達(dá)標(biāo)的方式,及時(shí)將血壓達(dá)到目標(biāo)水平，并非越快越好，應(yīng)根據(jù)情況在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)（而非數(shù)天）將血壓逐漸降至

13、目標(biāo)水平。年輕的、病程較短的高血壓患者，降壓速度可快點(diǎn)，但老年人、病程較長或已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者，降壓速度則應(yīng)慢一點(diǎn)。一般情況下可使患者在治療后36個(gè)月內(nèi)達(dá)標(biāo),高血壓的治療,一）治療原則 1.需綜合干預(yù)。多重心血管危險(xiǎn)因素協(xié)同控制。 2.抗高血壓治療包括非藥物治療和藥物治療兩種方法，大多數(shù)患者需要長期、甚至終身堅(jiān)持治療。 3.定期測量血壓，規(guī)范治療，提高治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)，堅(jiān)持長期、平穩(wěn)、有效地控制血壓,二）治療措施 1、非藥物治療（即生活方式干預(yù)）是藥物治療的基礎(chǔ)，即去除不利于身體和心理健康的行為和習(xí)慣。它不僅可以預(yù)防或延遲高血壓的發(fā)生，還可以降低血壓，提高降壓藥物的療效

14、，從而降低心血管風(fēng)險(xiǎn),2、藥物治療的基本原則 長效化長期治療：藥物要24h有效，需長期乃至終身治療。 聯(lián)合治療：很多高血壓病人存在著多種致病因素，往往需要兩種或兩種以上的藥物治療。 個(gè)體化：選擇個(gè)人適合的藥物，從小劑量開始。 規(guī)范化：開始降壓要緩和，使血壓逐漸降到預(yù)期水平，穩(wěn)定一段時(shí)間，逐漸減量到最小有效量。切勿常換藥停藥，防止加重靶器官的損害,高血壓病的治療藥物,1、鈣通道阻滯劑又稱鈣拮抗劑（CCB） 分二氫吡啶類和非二氫吡啶類。 二氫吡啶類：硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平和非洛地平等。 非二氫吡啶類：維拉帕米和地爾硫卓。 根據(jù)藥物作用的持續(xù)時(shí)間又可分為短效和長效制劑。長效如：如氨氯

15、地平、硝苯地平控釋片,此類藥物降壓起效迅速，降壓療效與降壓幅度較強(qiáng)，療效的個(gè)體差異性小，劑量與療效呈正相關(guān)。對(duì)血脂、血糖代謝無明顯影響。服藥依從性好。 鈣拮抗劑適用于：多種類型的高血壓患者；尤其是對(duì)老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化及周圍血管疾病者，對(duì)合并糖耐量異常或腎臟損害者也有較好的療效,長效制劑作用持久，控制24h血壓，尤其是夜間血壓和晨峰血壓，能有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生，故為首選用藥， 如硝苯地平控釋劑，30mg，1次/d、氨氯地平510mg，1次/d等,副作用： 二氫吡啶類有：心動(dòng)過速、心悸、頭痛、面色潮紅、下肢水腫、牙齦增生和便秘等 。有心衰和心

16、動(dòng)過速的患者慎用。 非二氫吡啶類有：心率減慢、抑制心臟收縮力和延緩傳導(dǎo)功能。度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能低下和心衰患者禁用,聯(lián)合用藥： 鈣拮抗劑+利尿劑 鈣拮抗劑+受體阻滯劑 鈣拮抗劑+ACEI或ARB,2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 常用藥物有：卡托普利、依那普利、貝那普利、雷米普利、培哚普利等。降壓起效較緩慢，逐漸增強(qiáng)，3-4周達(dá)最大作用。ACEI除降壓外還有改善胰島素抵抗和減少尿蛋白作用，對(duì)糖脂代謝無不良影響 。 適用于：中度和嚴(yán)重高血壓病人，尤其適用于伴左心室肥厚、慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功不全、頸動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者,

17、副作用：刺激性干咳，血管性水腫、皮疹、味覺障礙等。 禁忌癥：妊娠婦女、高血鉀癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。血肌酐3mg/dl時(shí)使用謹(jǐn)慎,聯(lián)合用藥： ACEI+利尿劑 ACEI+二氫吡啶類鈣拮抗劑,3、血管緊張素II受體阻滯劑(ARB) 常用藥物多為24h長效制劑如：氯沙坦25mg100mg/d、纈沙坦80160mg/d、厄貝沙坦150300mg/d、替米沙坦2080mg/d、坎地沙坦432mg/d、奧美沙坦2040mg/d等。 此類藥起效緩慢，但持久平穩(wěn)，一般在68周才達(dá)最大作用，作用持續(xù)時(shí)間達(dá)24小時(shí)以上。直接與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)很少，不引起刺激性干咳，常作為ACEI不良反應(yīng)的替代藥,ARB適應(yīng)證與A

18、CEI相同。尤其適于伴左心室肥厚、心力衰竭、心房顫動(dòng)預(yù)防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。 副反應(yīng)：偶見腹瀉，長期應(yīng)用可升高血鉀。 禁忌癥：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，妊娠婦女，高鉀血癥者,聯(lián)合用藥： ARB+二氫吡啶類鈣拮抗劑 ARB+利尿劑,4、利尿劑 控制血壓常用的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑，如氫氯噻嗪、氯噻酮、吲達(dá)帕胺。 利尿劑降壓起效平穩(wěn)、緩慢，作用持久，服藥23周后作用達(dá)高峰?？捎绊懷?、血糖、血尿酸代謝。能增強(qiáng)其他降壓藥物（尤其是ACEI或ARB類）的療效,利尿劑適應(yīng)于輕、中度12級(jí)高血壓病人，尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單獨(dú)收縮期高血壓或伴心

19、力衰竭者、以及更年期女性。也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一 副作用：大劑量時(shí)易發(fā)低血鉀、及影響血脂、血糖、血尿酸代謝。 禁忌癥：痛風(fēng)病人。腎功不全者禁用保鉀利尿劑，且不宜與ACEI類藥合用,聯(lián)合用藥： 利尿劑+受體阻斷劑(不推薦用于代謝綜合征和易患糖尿病者) 利尿劑+鈣拮抗劑 非保鉀利尿劑+ACEI或ARB 保鉀利尿劑+噻嗪類利尿劑,5、受體阻滯劑 常用藥物：美托洛爾25mg， 2次/d；比索洛爾510mg，1次/d；卡維洛爾12.525mg， 1次/d；阿替洛爾50100mg，1次/d等 降壓起效快、作用強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間各有差異。該類藥物不僅能降低安靜狀態(tài)下的血壓，也能有效抑制體力應(yīng)激和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下

20、的血壓。對(duì)舒張壓降低比收縮壓更明顯,適用于各種不同嚴(yán)重程度的高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者、或合并心絞痛、慢性心衰的患者、及高動(dòng)力狀態(tài)和交感神經(jīng)活性增高的患者。對(duì)老年高血壓療效相對(duì)較差。 常見副作用：心動(dòng)過緩、疲勞、肢體發(fā)冷、激動(dòng)不安、誘發(fā)支氣管哮喘、胃腸不適、影響糖脂代謝、心力衰竭加重等。 禁忌癥：哮喘及高度心臟傳導(dǎo)阻滯者、急性心衰、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯者。 慎用：慢性阻塞性肺病、運(yùn)動(dòng)員、周圍血管病或糖耐量異常者,聯(lián)合用藥： 阻滯劑+利尿劑 阻滯劑+長效二氫吡啶類鈣拮抗劑 阻滯劑+受體阻滯劑,6、1受體阻斷劑 不作為一般高血壓的首選藥，適用于高血壓伴前列腺增生患者，或難治性高

21、血壓患者。常用藥物：哌唑嗪0.51mg/次，23次/d，兩周后漸加量、特拉唑嗪1mg/次，1次/d，可加至220mg/d、 副作用：體位性低血壓、頭暈、心悸；少見頭痛、嗜睡、鼻塞、乏力等。 禁用：體位性低血壓者。 慎用。心力衰竭者。 因副作用較多，不主張單獨(dú)使用。但在復(fù)方制劑或聯(lián)合治療時(shí)仍在使用,7、其他降壓藥物 固定配比復(fù)方制劑是常用的一組高血壓聯(lián)合治療藥物 我國傳統(tǒng)的固定配比復(fù)方制劑：復(fù)方利血平（復(fù)方降壓片）、復(fù)方利血平氨苯蝶啶（降壓0號(hào)）、珍菊降壓片等，雖然組成成分的合理性有爭議，但在基層中仍在廣泛使用。 新型的固定配方復(fù)方制劑一般由不同作用機(jī)制的兩種藥物組成，多數(shù)每天口服一次，每次一片

22、，服用方便，依從性明顯提高。如氯沙坦鉀/氫氯噻嗪、纈沙坦/氫氯噻嗪、 。 降壓藥與非降壓藥組成的多效固定復(fù)方制劑：如依那普利/葉酸片、氨氯地平/阿托伐他汀片，需掌握好適應(yīng)癥,高血壓的預(yù)防,我國高血壓的干預(yù)措施主要是進(jìn)行三級(jí)預(yù)防 （一）一級(jí)預(yù)防即消除高血壓病的病因或易患因素 （二）二級(jí)預(yù)防即做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療 （三）三級(jí)預(yù)防即減少病殘或死亡，促使其恢復(fù)自理能力,案例1,于某，男性，37歲，自覺間斷頭暈一周。 該患者于一周前，自覺過勞后間斷有頭暈、周身無力，休息后略有緩解，但癥狀未徹底消失，于家中多次自測血壓為145135/9585 mmHg，為明確診斷及治療來診。病中無頭痛，惡心、嘔吐及

23、肢體功能障礙，既往無腎臟病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。平素少量飲酒，不規(guī)律。吸煙15年，平均每日一包。喜歡食肉類食物。其母為高血壓、冠心病患者,查體：T：36.5 P：80次/分 R：16次/分 BP：140/90mmHg，發(fā)育正常，體型肥胖，表情自然，意識(shí)清晰，皮膚無黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，口唇無發(fā)紺。頸強(qiáng)（-），雙肺音清，心界不大，心率80次/分，節(jié)律規(guī)整，無雜音，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)無異常。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)回報(bào)正常，肝腎功、血尿酸正常，血脂四項(xiàng)中，膽固醇：6.5 mmol/L余正常，心電圖、心臟彩超回報(bào)正常,診斷考慮： 高血壓1級(jí)（中危組） 高膽固醇血癥

24、 治療方案： 1.生活方式改善：加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、低脂少鹽飲食，每日食鹽6g，控制體重，戒煙限酒。 2.動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓，以上措施一月無效可考慮用藥。 3.可選擇的藥物：（鈣拮抗劑）硝苯地平緩釋片1020mg/日，每日12次?；颍ˋCEI類）卡托普利12.525mg/次，每日23次。 4.進(jìn)一步完善各項(xiàng)檢查,案例2,李某，女，66歲，陣發(fā)性頭暈20余年，伴胸悶、氣短8年，加重半月。 患者于20余年前，無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性頭暈、頭脹，時(shí)有頭痛，當(dāng)時(shí)曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測血壓最高時(shí)達(dá)180/110 mmHg，診斷為“高血壓病”，經(jīng)常服用“復(fù)方降壓片”，血壓控制不甚理想，波動(dòng)在160140/10095 mmHg。于8年

25、前又出現(xiàn)胸悶、氣短、心前區(qū)持續(xù)疼痛不緩解，立即去醫(yī)院就診，診斷為“冠心病、心肌梗塞”，經(jīng)住院治療后好轉(zhuǎn)出院，平時(shí)服用擴(kuò)冠、降壓藥物維持，具體藥名不詳。近半月以上癥狀加重再次入院，病中無惡心、嘔吐，無心悸、呼吸困難、無咳嗽、氣急，無腹脹，雙下肢稍浮腫，夜間可平臥休息。病后尿量一般，飲食、睡眠欠佳。 否認(rèn)糖尿病、腎臟疾病史，無煙、酒嗜好，無手術(shù)、過敏史，父母均有高血壓,查體：T：36.6 P：86次/分 R：16次/分 BP：170/100mmHg，發(fā)育正常，體型稍胖，表情自然，意識(shí)清晰，皮膚無黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，口唇無發(fā)紺，頸強(qiáng)（-），雙肺音清，心界向左擴(kuò)大，心率86次/分，節(jié)律規(guī)整，

26、心尖部可聞及2/6收縮期雜音，肝脾肋下未及，雙下肢輕度浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)無異常,常規(guī)檢查：血尿常規(guī)正常，血總膽固醇：6.0mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇：3.6mmol/L，甘油三酯：2.1mmol/L。血糖、肝腎功、尿酸正常。心電圖：竇性心律，電軸不偏，v1v3呈QS型，、AVF,v1v5 ST段下移0.1mv，T波倒置，左室肥厚勞損。心臟彩超提示，室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙，左室大，二尖瓣返流,初步診斷： 高血壓3級(jí)（很高危組） 冠心病 陳舊性前間壁心肌梗塞 心功能級(jí) 高血脂癥 治療方案： 1.適量運(yùn)動(dòng)、勞逸結(jié)合、低鹽低脂飲食、減重。 2.定期查血壓、心電、血脂等項(xiàng)目,3.降壓、擴(kuò)冠、維持心功能、促

27、心肌代謝、降脂、抗血小板聚集、對(duì)癥。 降壓藥可選擇（ACEI類）卡托普利25mg50mg /次，每日3次，吲達(dá)帕胺2.5mg /次，每日一次，（受體阻滯劑）酒石酸美托洛爾12.550mg/次，每日2次?；颍ˋRB類）氯沙坦鉀片50100 mg /次，每日一次，雙氫克尿噻12.525mg /次，每日12次。酒石酸美托洛爾12.550mg/次，每日2次?；蚶i沙坦/氫氯噻嗪、厄貝沙坦/氫氯噻嗪+受體阻滯劑。 4.囑病人堅(jiān)持長期服藥，盡量將血壓控制在140/90mmHg以下為宜,案例3,張某，男性，60歲，口渴、多飲、多尿、消瘦十余年伴頭暈、頭脹三年，加重三天住院。 患者于十余年前無誘因出現(xiàn)口渴、多飲

28、、多尿、消瘦等癥，曾在醫(yī)院檢查診斷為“2型糖尿病”，予以控制飲食，口服降糖藥維持，監(jiān)測空腹血糖在6.07.6mmol/L之間，癥狀逐漸減輕消失，近三年自覺時(shí)有頭暈、頭脹、眼花，去醫(yī)院檢查，多次測血壓在150/90 mmHg左右，診斷為“高血壓病 ”，自認(rèn)為血壓不是太高，故未系統(tǒng)服用降壓藥物，有癥狀時(shí)偶爾服用“拜新同”一片，癥狀消失后停用，此次三日前，因勞累頭暈、頭脹加重，來門診就診。病后飲食、睡眠欠佳，二便如常。有吸煙史。不飲酒,查體：P：80次/分 BP：165/95 mmHg，一般狀態(tài)可，體型適中，心肺聽診正常，心率80次/分，節(jié)律規(guī)整，無雜音，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)查無異常

29、。 擬提檢：血尿常規(guī)、血糖、糖化血紅蛋白、眼底、肝腎功、血脂等,初步診斷： 2型糖尿病 高血壓2級(jí)（高危組） 治療方案： 1.加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，監(jiān)測血糖，低脂少鹽、戒煙。 2.進(jìn)一步完善有關(guān)檢查。 3.服用降糖、降壓藥物：二甲雙胍 0.5/次 每日3次口服。（ACEI類）卡托普利2550 mg/次，每日三次?；颍ˋRB類）貝那普利1020 mg/次，每日一次，或硝苯地平控釋片3060 mg/次，每日一次。 4.堅(jiān)持血壓、血糖達(dá)標(biāo),案例4,顧某，男性，65歲，間斷頭暈8年，伴勞累后心悸、氣促10日來診。既往明確高血壓診斷，平素血壓用降壓藥物控制在正常范圍內(nèi)，近10日，因勞累及休息不好，自覺頭暈、乏力加重

30、，且伴有心悸、氣促，平臥后感憋氣，喜高枕臥位，無咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，因覺病情加重，故來我院門診。自述無煙酒嗜好，無糖尿病、腎病史，曾多次體檢血糖 、血脂正常，心電圖提示左室高電壓,本次查體：R:22次/分 P：100次/分 BP：175/105 mmHg 一般狀態(tài)欠佳，呼吸稍促，口唇略發(fā)紺，頸靜脈未見充盈、怒張，雙肺無羅音，心界向左稍大，心率100次/分，節(jié)律規(guī)整，心尖部可聞及2/6級(jí)收縮期雜音，肝脾不大，雙下肢無浮腫。余（-）。 查心電圖：竇性心動(dòng)過速，電軸不偏，左室高電壓，繼發(fā)性 ST-T改變,初步診斷： 高血壓2級(jí)（高危組） 高血壓心臟病 心功能級(jí) 心律失常 竇性心動(dòng)過速 治療方案： 1.改善生活方式，限鹽小于6克，近期臥床休息、避