心包穿刺注意事項(xiàng)

1、.心包穿刺注意事項(xiàng)適應(yīng)癥1、確定心包積液性質(zhì)； 2、解除心包填塞； 3、心包積膿的治療； 4、心包開窗的術(shù)前判斷。 原則1、宜左不宜右； 2、宜下不宜上； 3、宜外不宜內(nèi)； 4、宜直不宜斜 穿刺位置1、劍突下與左肋緣相交的夾角處； 2、左側(cè)第五肋間，心濁音界內(nèi)側(cè)12厘米處。方法及內(nèi)容1、術(shù)前宜行X線及（或）超聲檢查，以便決定穿刺部位及估計(jì)積液程度；積液量少者不宜施術(shù)。 2、選擇適宜體位，如從心尖部進(jìn)針常取坐位；如選擇劍突下進(jìn)針常選斜坡臥位，腰背部墊枕。 3、囑患者于術(shù)中勿咳嗽或深呼吸，必要時(shí)術(shù)前可給予適量的鎮(zhèn)靜劑。 4、常用穿刺方法有下列二種：心前區(qū)穿刺，于左第5、第6肋間隙心濁音界內(nèi)測進(jìn)針，

2、向后、向內(nèi)指向脊柱方向刺入心包腔。穿刺針尖入皮下后，助手將注射器與穿刺針后的橡膠管相連接，并抽吸成負(fù)壓，當(dāng)穿刺針入心包腔后，膠管內(nèi)立即充滿液體，此時(shí)即停止進(jìn)針，以免觸及心肌或損傷冠狀動脈；胸骨下穿刺于胸骨劍突與左第7肋軟骨交界處之下作穿刺點(diǎn)，穿刺方向與腹壁成45，針刺向上、后、稍向左而入心包腔的后下部。其余操作同上。有條件可在超聲指導(dǎo)下進(jìn)行。 注意事項(xiàng)1、術(shù)前超聲波檢查明確平段，排空小便。 2、消除顧慮，避免咳嗽和深呼吸，術(shù)前可口服地西泮（安定）和可待因。 3、穿刺時(shí)有氣急、心跳快等不適立即告訴醫(yī)生，以便給予相應(yīng)的處理，手術(shù)時(shí)勿劇烈咳嗽或深呼吸。 4、術(shù)后應(yīng)絕對臥床4小時(shí)，每30分鐘觀察心率、

3、血壓、脈搏、呼吸一次直至病情平穩(wěn)。 心包穿刺術(shù)應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)體表標(biāo)志(1)胸骨 位于胸前壁正中的皮下，由胸骨柄、體、劍突三部分組成。胸骨柄與胸骨體相接處，形成一個稍向前突的鈍角，稱胸骨角，兩側(cè)接第二對肋軟骨，是胸前壁計(jì)數(shù)肋骨數(shù)目的體表標(biāo)志。 (2)胸骨下角 即兩側(cè)肋弓在正中線相交形成向下開放的夾角，約700900，角內(nèi)夾有劍突。 心臟和心包的體表投影 心臟相對濁音界叩診可以確定心臟的絕對和相對濁音界。正常人的心右界幾乎與胸骨右緣相合，但在第4肋間處可在胸骨右緣之外;心左界在第2肋間幾乎與胸骨左緣相合，向下則逐漸左移形成向外凸起的弧形。 心前區(qū)層次心前區(qū)厚薄個體差異不大，由淺人深分5層; (1)

4、皮膚和淺筋膜 (見胸腔穿刺術(shù)) (2)深筋膜和肌層 胸前壁胸骨兩樹有腦大肌的起點(diǎn)。 (3)肋間組織 胸前壁胸骨兩側(cè)的肋間隙內(nèi)有肋間外韌帶、肋間內(nèi)肌、16肋間血管的終支、26肋間神經(jīng)的前皮支。 肋間外韌帶，肋間外肌從后方的肋結(jié)節(jié)向前達(dá)肋與肋軟骨交界處，再向前移行為腱膜，直達(dá)胸骨側(cè)緣，此腱膜稱肋間外韌帶。 肋間內(nèi)肌:位于肋間外韌帶的深面，自胸骨側(cè)緣起向后達(dá)肋角。 16肋間血管的終支:較細(xì)小，在胸骨外側(cè)緣淺出至淺筋膜。 266肋間神經(jīng)的前皮支:肋間神經(jīng)于肋間隙前端近胸骨處，橫越胸廓內(nèi)動脈的前方穿肋間內(nèi)肌、肋間外韌帶及胸大肌，達(dá)淺筋膜內(nèi)，末梢成為前皮支，分布于相應(yīng)肋間隙前端的胸前皮膚。所以，局部浸潤可

5、達(dá)麻醉目的。 (4)胸內(nèi)筋膜 胸內(nèi)筋膜各處厚薄不一，緊貼胸骨、肋軟骨后面的部分比較發(fā)達(dá)，向下覆于脯窩窿的上面，改名為脯筋膜。胸廓內(nèi)動脈和兩條伴行靜脈位于上位6個肋軟骨、肋間內(nèi)肌內(nèi)面的胸內(nèi)筋膜內(nèi)，并在胸骨外側(cè)12cm處，垂直下降至腹直肌鞘，改名為腹壁上動脈。 胸骨下穿刺點(diǎn)層次(1)皮膚和淺筋膜 (見腹腔穿刺術(shù)) (2)腹直肌 (3)膈肌 位于胸、腹腔之間，為一扁平的膜狀肌，呈彎窿狀，起于胸廓下口，周圍為肌質(zhì)，肌纖維走向中央移行為中心健。起始部分為胸骨部、肋部和腰部三部分。胸骨下心包穿刺時(shí)穿經(jīng)胸骨部。 (4)膈筋膜 胸內(nèi)筋膜移行到膈窩窿上面的部分。 心包為包裹心臟及其大血管根部的密閉性纖維漿膜囊，

6、可分為纖維性心包和漿膜性心包兩部分。 (1)纖維性心包 為堅(jiān)韌的纖維結(jié)締組織膜。根據(jù)部位分四部分:膈部:以纖維層與膈穿刺時(shí)穿經(jīng)此部。胸肋部:此部大部分被左、右肺及左、右胸膜的前緣遮蓋，在胸中心鍵和一小部分肌質(zhì)緊密相貼，胸骨下心包骨下部的左半及左側(cè)第46肋軟骨的胸骨端，直接與胸前壁相貼，此區(qū)域稱心包游離部(心包裸區(qū))。在左側(cè)壁胸膜的肋胸膜和縱隔胸膜反折線距胸骨左緣的距離為:4、5肋間隙，成人約0.40.5cm，新生兒約0.50.7cm。所以，在心前區(qū)做心包穿刺時(shí)，常有傷及胸膜的可能，應(yīng)予以注意。外側(cè)部:被縱隔胸膜覆蓋，兩者之間有脯神經(jīng)及心包膈血管通過。后部:以疏松結(jié)締組織與食管、主動脈胸部(胸主

7、動脈)相連。 (2)漿膜性心包 由漿膜構(gòu)成，分臟、壁兩層。臟層緊貼心肌層，在大血管根部反折至纖維性心包的內(nèi)面，形成壁層。臟、壁層相互移行形成密閉潛在腔隙稱心包腔。腔內(nèi)有漿膜分泌的少量漿液，以減少心搏動時(shí)臟、壁層的摩擦。病理情況下，分泌屋增多，即心包腔積液。大量積液可壓迫心臟，心濁音界擴(kuò)大，聽診時(shí)心音減弱。壁層心包在纖維性心包的胸肋部內(nèi)面移行為脯部處，形成一隱窩，其深度為12cm，不被心臟所充滿，稱心包前下羹寸是心包積液游留處，為心包腔穿刺的適宜部位; 心包穿刺術(shù)操作的解剖學(xué)要點(diǎn)部位選擇常用穿刺部位有兩個。 (1)心前區(qū)穿刺點(diǎn) 于左側(cè)第5肋間隙，心濁音界左緣向內(nèi)12cm處，沿第6肋上緣向內(nèi)向后指

8、向脊柱進(jìn)針。此部位操作技術(shù)較胸骨下穿刺點(diǎn)的難度小，但不適于化膿性心包炎或滲出液體較少的心包炎穿刺。 (2)胸骨下穿刺點(diǎn) 取左側(cè)肋弓角作為胸骨下穿刺點(diǎn)，穿刺針與腹壁角度為30o450，針刺向上、后、內(nèi)，達(dá)心包腔底部;針頭邊進(jìn)邊吸，至吸出液體時(shí)即停止前進(jìn)。 體姿參考多取坐位或半臥位。 穿經(jīng)結(jié)構(gòu)(1)心前區(qū)穿刺點(diǎn) 皮膚、淺筋膜、深筋膜和胸大肌、肋間外韌帶、肋間內(nèi)肌、胸內(nèi)筋膜;纖維性心包及壁層心包，進(jìn)入心包腔。進(jìn)針深度成人約23cm。 (2)胸骨下穿刺點(diǎn) 皮膚、淺筋膜、深筋膜和腹直肌、脯肌胸肋部、脯筋膜、纖維性心包及壁層心包，進(jìn)入心包腔。進(jìn)針深度成人約35cm。 進(jìn)針技術(shù)與失誤防范(1)掌握好穿刺方向及進(jìn)針深度。 (2)進(jìn)針?biāo)俣纫?dāng)有進(jìn)入心包腔的感覺后即回抽有無液體，如未見液體，針頭亦無心臟搏動感時(shí)尚可緩緩邊進(jìn)邊抽。若針頭有心臟搏動感應(yīng)立即將針頭稍后退，換另一方向抽取，避免損傷心及心的血管。 (3)抽液速度宜緩慢，首次抽液量以100m1左右為宜，以后每次抽液300500ml，避免抽液過多導(dǎo)致心急性擴(kuò)張。助手應(yīng)注意隨時(shí)夾閉膠管，防止空氣進(jìn)入心包腔。 (4)術(shù)中密切觀察病人的脈搏、面色、心律、心率變化，如有虛脫等情況，應(yīng)立即停止穿刺，將病人置于平臥位，并給予適當(dāng)處理。 (5)術(shù)后靜臥，24小