急性失血性休克的補(bǔ)液?jiǎn)栴}

1、.失血性休克病人的補(bǔ)液?jiǎn)栴}失血性休克是指由各種原因（如創(chuàng)傷，手術(shù)意外等）引起的血液或血漿急性大量丟失，而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量與心輸出量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過(guò)程，是臨床常見的危重綜合征之一。失血性休克時(shí)組織細(xì)胞氧合障礙，可引起急性應(yīng)激狀態(tài)、全身炎性反應(yīng)綜合征，并發(fā)多器官功能障礙綜合征，甚至出現(xiàn)多器官功能衰竭。搶救失血性休克最主要的措施包括有效止血，合理的液體治療以及積極保護(hù)重要臟器功能。隨著對(duì)失血性休克本質(zhì)的認(rèn)識(shí)加深，強(qiáng)調(diào)控制病因是治療的根本措施，早期液體治療是重點(diǎn)。只有恢復(fù)血容量才能提高失血性休克的治療效果，降低死亡率。一、臨床上失血量的判斷 1. 視覺判斷：即靠

2、肉眼觀察出血量的多少。 2. 根據(jù)血壓和心率變化判斷：（1）動(dòng)脈壓（ABP）降至80mmHg以下，或高血壓較原水平下降20%以上，或脈壓低于20mmHg。（2）正壓通氣ABP下降超過(guò)10mmHg，常提示血容量減少10%，這項(xiàng)指標(biāo)較CVP更敏感。 3. 低血容量程度： 估計(jì)失血量（%） 收縮壓kPa（mmHg） 脈率（次/min） 15-20 10.6-12.0（80-90） 100-120 20-40 8.0-10.6（60-80） 120 404.5L/（minm2），氧運(yùn)輸（DO2） 550ml/(minm2)， 以及氧耗量（VO2）170ml/(minm2)。三、不同液體的選擇意義 1.

3、 等滲晶體液 （1）乳酸林格液：臨床常用；可跨血管半透膜自動(dòng)分布；主要作用是細(xì)胞外間隙擴(kuò)容，血管內(nèi)擴(kuò)容有限；達(dá)到血管內(nèi)擴(kuò)容目的，常需補(bǔ)充失血量的3-4倍；在體內(nèi)和血管內(nèi)停留時(shí)間較短； 乳酸林格液可引起低鈉、酸中毒和肝功能不全造成的乳酸負(fù)荷增加；大量輸入乳酸林格液可能出現(xiàn)水腫、血液稀釋、低蛋白血癥、鈉過(guò)多并發(fā)癥。 （2）生理鹽水：0.9%的氯化鈉PH5.6，不含其它電解質(zhì)；氯離子高于血漿，輸入過(guò)多可致高鈉和高氯血癥；已被乳酸鈉林格液取代。 （3）5%葡萄糖液：應(yīng)用目的在于預(yù)防低血糖，降低蛋白質(zhì)分解代謝；5%葡萄糖液是不含電解質(zhì)的等滲液，可有效補(bǔ)充體內(nèi)水份；輸注時(shí)不會(huì)使紅細(xì)胞溶解；成人糖的基礎(chǔ)消耗

4、量約240-300mg/kg/h，輸注240ml/h即可以補(bǔ)充；麻醉手術(shù)期間應(yīng)激反應(yīng)，兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素增加，導(dǎo)致胰島素分泌相對(duì)不足，糖利用下降，結(jié)果血糖升高；高血糖可使腦缺血、缺氧加重、白細(xì)胞功能抑制；失血性休克液體治療，對(duì)葡萄液應(yīng)限制使用； 2. 7.5%高滲氯化鈉 （1）特點(diǎn)：用較小容量可獲得較好的復(fù)蘇效果，在失血性休克中應(yīng)用受到重視；能快速升高血壓，增加心排血量，達(dá)到改善病人的循環(huán)功能外，還有對(duì)心肺功能干擾小，不增加顱內(nèi)壓等優(yōu)點(diǎn)；嚴(yán)重顱腦外傷伴失血性休克輸7.5%高滲氯化鈉使ICP明顯降低，可改善局部腦血流和腦的氧供；對(duì)心肺功能差者以高滲氯化鈉復(fù)蘇好；7.5%高滲氯化鈉降低顱內(nèi)

5、壓的作用機(jī)制與甘露醇相似，尤其是對(duì)頑固性顱內(nèi)高壓的治療有效； （2）原理：利用高滲氯化鈉溶液的滲透力，使水從相對(duì)低滲的細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)；高滲氯化鈉與等滲晶體液一樣，經(jīng)血管滲出，使血容量很快下降，為維護(hù)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，需繼續(xù)容量補(bǔ)充；經(jīng)研究，合用膠體液時(shí)，用高滲氯化鈉才能較長(zhǎng)時(shí)間維持?jǐn)U容； （3）7.5%高滲氯化鈉小容量液體復(fù)蘇：7.5%NaCl的配制 = 10% NaCl 220ml+0.9%NaCl 180ml，靜滴4-5ml/kg；7.5% NaCl 50ml，3-4min內(nèi)靜滴，15min后重復(fù)1次，30min后再重復(fù)一次，4小時(shí)內(nèi)不得超過(guò)400ml；創(chuàng)傷性腦損傷開顱血腫清除去骨瓣減壓

6、發(fā)生低血壓，給大量等滲晶體液可致嚴(yán)重腦膨脹。在甘露醇脫水治療無(wú)效時(shí)，靜滴7.5%高滲氯化鈉2ml/kg，2ml/min、1h后顱內(nèi)壓明顯下降，腦灌注壓升高； 3.膠體液 （1）理想的膠體液的特性：溶液穩(wěn)定能長(zhǎng)時(shí)間保存；無(wú)致熱源，抗原和毒性物質(zhì)；能達(dá)到一定的膠體滲透壓（COP），而且半衰期為幾小時(shí)；代謝排泄完全，對(duì)機(jī)體不產(chǎn)生有害不良反應(yīng)；不引起凝血障礙，溶血，血細(xì)胞凝聚或影響交叉配血試驗(yàn)； （2）膠體液的種類：新鮮冰凍血漿：已公認(rèn)不用于擴(kuò)容治療，只用于糾正凝血因子缺乏；機(jī)體維持正常的凝血功能，只需血漿凝血因子正常水平的30%即可；給10-15ml/kg，可將血漿凝血因子水平提高到正常的40%左右

7、。人體白蛋白：理論上更接近生理狀態(tài)的膠體液，分子量60 000，可用來(lái)擴(kuò)容和糾正低蛋白血癥；近年來(lái)白蛋白的作用和應(yīng)用受到極大挑戰(zhàn)；每克白蛋白結(jié)合水18ml；白蛋白不但不降低死亡率，反而有證據(jù)增加死亡率；休克時(shí)白蛋白從血管內(nèi)溢出，造成組織間隙水腫，氧擴(kuò)散障礙，促進(jìn)多器官衰竭發(fā)生；白蛋白還影響血漿的抗氧化能力，影響內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子的表達(dá)；血清鈣離子降低；白蛋白不作為心肺復(fù)蘇等重癥搶救用藥。右旋糖酐：6%右旋糖酐（D70）和10%右旋糖酐（D40）平均分子量70 000和40 000；特點(diǎn)有中效血管內(nèi)擴(kuò)容效應(yīng)和改善循環(huán)；不良反應(yīng)有：過(guò)敏反應(yīng)為0.07-1.1%心搏停止高于白蛋白、淀粉和明膠類；急性腎

8、功能衰竭見于低分子右旋糖酐，當(dāng)尿量25ml/h，不主張輸右旋糖酐；出血傾向，通過(guò)損害血小板粘附，降低第因子和促進(jìn)纖維蛋白溶解等干擾凝血機(jī)制；干擾血型檢驗(yàn)和交叉配血試驗(yàn)；右旋糖酐的劑量應(yīng)限制在15ml/kg/24h。羥乙基淀粉：6%賀斯（HES200/0.5）為等滲液，平均分子量200 000,取代級(jí)0.5；低取代級(jí)的特點(diǎn)是安全。輸入后峰值血漿增量100%，維持4h的平臺(tái)期。可維持循環(huán)穩(wěn)定4-8h。推薦最大日劑量33ml/kg。此劑量對(duì)凝血功能無(wú)影響。706代血漿其平均分子量20 000，有很高的克分子取代級(jí) （0.9）。擴(kuò)容效力低，時(shí)間30h。對(duì)腎功能有不良影響。新一代羥乙基淀粉（HES130

9、/0.4）萬(wàn)汶均分子量130 000，克分子取代級(jí)0.4，與HES200/0.5相比對(duì)凝血、肝、腎功能的影響大大降低。明膠：4%琥珀酰明膠（血定安/佳樂施）平均分子量35 000，輸入后滲透壓峰值達(dá)34mmol/L。容量效應(yīng)相當(dāng)于輸入量。血管內(nèi)半衰期為4h，對(duì)肝腎功能無(wú)影響。對(duì)凝血功能干擾小，分子帶負(fù)電荷,對(duì)紅細(xì)胞有保護(hù)作用。無(wú)體內(nèi)蓄積，用量無(wú)需加以限制。過(guò)敏反應(yīng)低。尿聯(lián)明膠（血代）其平均分子量35 000，膠體滲透壓25.7-28.7mmol/L。擴(kuò)容性能與4%琥珀明膠相似，溶液中鈣離子濃度高（6.26mmol/L）與血漿并用時(shí)可出現(xiàn)凝血現(xiàn)象。 4. 晶體液與膠體液組合輸注 （1）嚴(yán)重失血性

10、休克：首選6%羥乙基溶粉（HES200/0.5）與乳酸鈉林格液。 7.5%NaCl 50ml+6%右旋糖酐70ml，3-5min內(nèi)靜滴，15min后重復(fù)一次，30min后再重復(fù)一次。 霍姆：4.2NaCl+6%賀斯250-500ml。腎功能受損者選用4%琥珀酰明膠（血定安）與乳酸鈉林格液。 （2）晶體液與膠體液的比例應(yīng)視液體總量定右旋糖酐1000ml； 6%HES(200/0.5) 1500ml(27-36ml/kg)； 4%琥珀酰明膠1500-2000ml，無(wú)需加以限制。 5.晶體液與膠體液提高血管內(nèi)容量比較：輸注1000ml生理鹽水提高血管內(nèi)容量約200ml；輸注1000ml5白蛋白提高血管內(nèi)容量約500ml；輸注1000ml高分子羥乙基淀粉提高血管內(nèi)容量約750ml。 6. 組織間液的流動(dòng)及細(xì)胞間液擴(kuò)張的必然結(jié)果，為積聚液體向細(xì)胞外液和血漿流動(dòng)與返回，即所謂的“反復(fù)蘇”。對(duì)大多數(shù)病人，這種流動(dòng)大約發(fā)