《陳娟氣道護理》課件

1、人工氣道：氣管切開護理指引 神內(nèi)一病區(qū) 陳娟 副主任護師,人活一口氣,外界環(huán)境純凈的空氣供給 生理解剖正常的氣道輸入,呼吸系統(tǒng)組成： 呼吸道包括鼻、咽、喉、氣管和支氣管 肺包括支氣管在肺內(nèi)的各級分支和大量的肺泡,上呼吸道鼻腔、咽腔、喉腔,下呼吸道氣管、支氣管、各級分支的支氣管,人工氣道：是指通過鼻腔或口腔直接在上呼吸道置入導(dǎo)管而形成呼系通道,在危重病人的急救過程中迅速建立有效的呼吸通道 通過鼻或口腔直接在上呼吸道置管，用以輔助通氣及治療肺部疾病,人工氣道的建立指征 急性呼吸道梗阻 acute airway obstruction 保護反射喪失 loss of protective reflex

2、es 大量分泌物 excessive pulmonary secretions 呼吸功能衰竭 respiratory failure,人工氣道的種類 氣管插管經(jīng)口氣管插管、經(jīng)鼻氣管插管 氣管切開常規(guī)氣管切開、經(jīng)皮氣管切開 咽通氣管法鼻咽通氣管法、口咽通氣管法 喉罩通氣管法（LMA） 食管氣管聯(lián)合導(dǎo)氣管（ETC） 食管阻塞式通氣管法（EOA） 咽氣管通氣管法（PLTA,口咽通氣管法,經(jīng)口氣管插管,氣管切開,人工氣道建立對呼吸道的影響,通過氣管插管或氣管套管進行呼吸 上呼吸道對吸入氣體的加濕、加溫功能完全喪失 吸入氣體必須全部由下呼吸道來加溫和濕化 下呼吸道分泌物中水分的丟失增加 纖毛運動功能減弱

3、 咳嗽能力減弱 分泌物排出不暢 引起一系列濕化不良的并發(fā)癥,可能發(fā)生,氣道開放：下呼吸道易感因素之一 氣管切口：易感部位 導(dǎo)管滑脫：氣道功能喪失，呼吸功能不能維持，病人再次出現(xiàn)險情 濕化不良：痰液引流不暢，血氧飽和度下降，呼吸衰竭,氣管切開護理指引,一、評估 患者病情、意識狀態(tài)、呼吸、血氧飽和度、痰液的粘稠度和量。 氣管切開插管深度，氣囊充氣情況。 氣管切開傷口處有無滲血、紅腫、皮下氣腫、肉芽增生,二、體位 術(shù)后當(dāng)日取平臥位，不可多變換體位；24小時后抬高床頭15-30度，翻身應(yīng)保持頭頸胸在同一軸線，避免頸部扭曲致套管刺激或套管脫出。 如無顱內(nèi)壓增高，頭位可稍低，以利于呼吸道分泌物排出,三氣管

4、切開患者病房環(huán)境要求 定時開窗通風(fēng)，使室溫保持在2022；濕度保持在60%70,吸入氣體的濕化是保證氣道粘膜纖毛活動正常的重要條件。 通常情況下，呼吸道內(nèi)溫度與濕度是穩(wěn)定和恰當(dāng)?shù)?。通過人工氣道呼吸，喪失了上呼吸道的加溫、濕化作用，吸入氣體必須全部由下呼吸道來加溫和濕化，下呼吸道分泌物中水分的丟失因此增加,正常時鼻咽腔呼吸道粘膜對吸入氣體有加溫、濕化作用，當(dāng)建立人工氣道時，吸入氣體的加溫和濕化功能由氣管支氣管粘膜來完成，易引起氣管粘膜干燥，分泌物增加，形成痰栓，肺部感染率隨氣管濕化程度降低而升高。 正常人每天要吸入1000012000L的空氣，鼻腔及口咽部粘膜表面積很大，血液循環(huán)很旺盛，當(dāng)吸入的

5、氣體到達肺泡時，溫度接近體溫(37 )，相對濕度百分之百(100%)。 普通環(huán)境中，成年人靜息時，每日從呼出氣中消耗250ml水分及350cal熱量。 吸入氣愈干愈冷，丟失水分及熱量愈多,削弱纖毛的運動、導(dǎo)致排痰困難和缺氧、引起或加重炎癥、降低肺的順應(yīng)性,充分,不足,加強人工氣道濕化非常重要,研究表明，黏膜干燥發(fā)生率高達30%66,氣管切開后最常見的問題,參考文獻：尤榮開.人工氣道建立與維護M.北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：130,人工氣道濕化管理,四、氣道濕化 1、濕化液選擇： 0.45%氯化鈉微量注射泵持續(xù)氣道濕化。0.45%氯化鈉在氣道內(nèi)水分蒸發(fā)后滲透壓更符合生理需求，保持了呼吸道纖毛

6、運動的活躍，不易引起痰痂、痰栓，吸痰效果好,生 理 鹽 水,滲透壓與身體細胞相同，在氣道內(nèi)水分蒸發(fā)后可變?yōu)楦邼B性而刺激呼吸道粘液細胞,0.45%氯化鈉 配制方法： 0.9%的生理鹽水加入等量的滅菌注射用水稀釋即可,2、氣道濕化方法： 微量泵注射器連接一次性延長管并將延長管插入氣管套管,超過氣管套管1 cm-2 cm, 于氣管套管口用膠布固定【1】。注射器、延長管24小時更換一次,參考文獻：科研論著 【1】安聰娟, 張瑞麗, 魏忠梅等. 氣管切開病人氣道濕化調(diào)整方案的評價研究【J】，護理研究 ，2010， 24（11）：2832,3、痰液黏稠度判斷【1】： 度( 稀痰) : 狀如米湯或泡沫樣,

7、吸痰后玻璃管內(nèi)壁上無痰液滯留, 提示濕化過度; 度( 中度黏痰) : 痰液如稀米糊, 吸痰后玻璃管內(nèi)少量滯留, 易被水沖洗干凈, 提示氣道濕化滿意; ( 重度黏痰) : 痰液外觀明顯黏稠呈坨, 常呈黃色, 吸痰后玻璃管內(nèi)大量滯留, 不易被水沖洗干凈, 提示氣道濕化不足。 參考文獻 【1】安聰娟, 張瑞麗, 魏忠梅等. 氣管切開病人氣道濕化調(diào)整方案的評價研究【J】， 護理研究 ，2010， 24（11,4、泵入速度【1】： 根據(jù)痰液的粘稠度選擇泵入速度（1-10ml）常用25ml，泵入時嚴(yán)格觀察患者病情變化，如果患者不能夠耐受，可相應(yīng)調(diào)低泵入速度。 度( 稀痰): 36h內(nèi)氣道濕化量為6mL/h

8、,36h-48h逐漸過渡為12mL/h; 度( 中度黏痰) : 氣道濕化量為12mL/ h; ( 重度黏痰) : 36h內(nèi)氣道濕化量為1016mL/h,36h-48h逐漸過渡為12mL/h; 參考文獻 科研論著 【1】安聰娟, 張瑞麗, 魏忠梅等. 氣管切開病人氣道濕化調(diào)整方案的評價研究【J】， 護理研究 ，2010， 24（11,人工氣道的濕化注意事項 重視人工氣道的濕化：氣候干燥或室內(nèi)有空調(diào)、暖氣時更要特別重視人工氣道的濕化問題。 保證充足的液體入量：25003000ml/日。 嚴(yán)格無菌操作濕化液注意無菌操作，濕化氣道后及時協(xié)助排除痰液,氣道分泌物的吸引,吸入空氣中每升約含有數(shù)百萬懸浮顆粒

9、，因此肺必須有各種保護機制來清除吸入的塵粒及細菌。 呼吸道對吸入氣體有濾過作用，吸入氣體中的顆粒隨氣流不斷撞擊以至沉積在呼吸道黏膜上。 顆粒大小不同，沉積部位也不同。直徑10微米被鼻腔清除，直徑210微米沉積在氣管、支氣管及細支氣管壁上，0.32微米可到達肺泡，10微米的顆粒進入氣管、支氣管及肺泡，使細菌、顆粒在肺部引起感染損傷。 人工氣道建立導(dǎo)致呼吸道廓清能力減弱或消失清理呼吸道無效,五、氣管切開患者吸痰護理： 1.氣管切開患者吸痰管的選擇【2】： 在保證能夠順利清除氣道分泌物的情況下, 吸痰管應(yīng)越細越好。 一般建議：吸痰管的外徑應(yīng)小于氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的一半( I V 級證據(jù),B 級推薦); 對

10、于嬰幼兒則建議吸痰管的外徑應(yīng)小于氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的7 0 %( I V 級證據(jù),2.吸痰時機選擇【2】： 吸痰不宜常規(guī)進行, 建議在對患者進行全面評估后, 出現(xiàn)臨床必要的吸痰指征時( 如出現(xiàn)氣管分泌物) 再予實施，對清醒患者按患者需要吸痰；昏迷患者評估吸痰指征吸痰。 參考文獻 【2】杜世正，胡雁. 人工氣道護理的循證實踐【J】上海護理,2013 ,13(4):90,昏迷病人吸痰指征： 床邊監(jiān)護，可聞及患者較重痰鳴音 聽診痰鳴音明顯 患者急促嗆咳或憋喘 能夠聞及或觀察到氣道處出現(xiàn)分泌物 持續(xù)性呼吸費力 氧飽和度持續(xù)下降或血氣分析結(jié)果持續(xù)惡化 無自主意識的患者出現(xiàn)咳嗽反射 氣道壓力增加,3.吸痰負壓：

11、 氣管切開患者吸痰宜選用 低負壓吸引2030kpa/150250mmHg 能有效吸痰且對患者的影響小。1mmHg=0.133kpa,4.吸痰方法： （1）淺部吸痰【3】： 打開負壓，壓力范圍20.030 .0kPa，持續(xù)負壓由外向內(nèi)，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引邊進管至氣管內(nèi)套管終末端，然后再由內(nèi)向外，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引邊退管， 往復(fù)1 次吸凈積存在套管內(nèi)的痰液。對于兒童和嬰幼兒,建議在氣道淺部位吸痰以代替深部吸痰(I V 級證據(jù))。 參考文獻 【3】武琦，改進氣管切開患者吸痰方法的效果觀察 護理學(xué)報，2012,19（8A）：56,2）深部吸痰： 將吸痰管插至深度為氣管切開套管長度再延長1cm（測量方法：胸骨柄上2

12、3 cm 處至氣管切開套管末端的長度）打開負壓由內(nèi)向外邊吸痰邊旋轉(zhuǎn)邊退管，吸凈氣管內(nèi)的痰液。整個吸痰過程不超過10-15秒。 建議吸痰開始前和吸痰結(jié)束后均采用純氧為患者加大給氧, 時間至少持續(xù)30秒, 以減少吸痰過程中低氧血癥的發(fā)生(B級推薦)，吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,3）吸痰中患者如出現(xiàn)刺激性咳嗽： 在吸痰過程中發(fā)生連續(xù)性咳嗽；呼吸窘迫：患者呼吸困難、呼吸頻率、節(jié)律發(fā)生改變，應(yīng)暫停吸痰。予高流量氧氣吸入5分鐘,七、氣管切開套管的護理： 氣管口及周圍皮膚保持清潔干燥, 每日更換氣管套管下紗布。 氣管套管固定帶松緊適度，以放入1 指為宜，太緊可壓迫頸部血管，太松套管易脫出,氣管導(dǎo)管多采用聚氯乙烯

13、材料，前端帶有氣囊，用以封閉氣道及相對固定氣管導(dǎo)管,氣囊充氣不足和氣囊漏氣 易導(dǎo)致導(dǎo)管與氣管間密閉不良、 漏氣 氣囊充氣過度 壓迫氣管壁，氣管粘膜易缺血壞死、糜爛而形成潰瘍，也可損傷血管而出血，甚至發(fā)生氣管食管瘺和無名動脈破裂致死亡,八、氣管切開氣囊護理: 手觸感：比鼻尖軟，比口唇硬，如有測壓表可測壓，一般保持氣囊的壓力在25-30cmH2o。 目前在氣囊護理中強調(diào)在形成有效隔離層的前提下，將氣囊內(nèi)容積減少到最低值，并盡量保持，不要隨意增加注氣量，出現(xiàn)漏氣時，以每次0.5 ml 的量補充注入，直到滿足通氣要求為止，這對于維持適當(dāng)氣囊壓非常重要【6,氣囊放氣的問題 以往認為，氣囊常規(guī)放氣-充氣，

14、其主要目的是 防止氣囊壓迫導(dǎo)致氣管粘膜損傷,目前認為，氣囊定時放氣是不需要的。 其原因主要有以下三點,氣囊放氣后，1h內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細血管血流也難以恢復(fù)，氣囊放氣5min就不可能恢復(fù)局部血流 常規(guī)的定時放氣-充氣往往使醫(yī)務(wù)人員忽視充氣容積或壓力的調(diào)整，反而易出現(xiàn)充氣過多或過高的情況 對于機械通氣時的危重患者，氣囊放氣將導(dǎo)致肺泡通氣不足，引起循環(huán)波動。因此危重患者往往不能耐受氣囊放氣,九、切口處皮膚護理： 用碘伏由切口處向外環(huán)形消毒切口周圍皮膚，待干后將“”形敷料敷蓋在氣管套管下方； 敷料的更換：氣管切開的傷口應(yīng)保持干燥清潔IV級證據(jù)在必要的情況下,氣管切開處敷料應(yīng)至少每天更換1次,在更換固定帶過程中至少需要2人共同協(xié)作，以盡可能減少氣道并發(fā)癥的發(fā)生IV級證據(jù)B級推薦。隨臟隨換,注明換藥日期及時間。換藥過程中注意觀察氣管切開傷口處有無滲血、紅腫、皮下氣腫、肉芽增生等情況，如有此種情況發(fā)生，應(yīng)及時