護(hù)理不良事件持續(xù)改進(jìn)記錄本(非計(jì)劃拔管)

1、. 護(hù)理不良事件持續(xù)改進(jìn)記錄本 項(xiàng) 目 非計(jì)劃拔除胃管 部 門 負(fù) 責(zé) 人 啟用時(shí)間 護(hù)理不良事件持續(xù)改進(jìn)記錄表監(jiān)測(cè)主題非計(jì)劃胃管拔出預(yù)期目標(biāo)加強(qiáng)責(zé)任心，做好特殊患者的評(píng)估與護(hù)理，加強(qiáng)巡視及宣教工作，杜絕差錯(cuò)事故的發(fā)生。避免醫(yī)療糾紛。監(jiān)測(cè)結(jié)果2014-6-9日5:00發(fā)生一例患者自行拔出胃管事件原因分析1、夜間值班護(hù)士對(duì)特殊患者評(píng)估不足2、特殊時(shí)間薄弱環(huán)節(jié)人力資源不足3、置管不適4、患者情緒不穩(wěn)定5、為采取適當(dāng)有效的肢體約束6、健康宣教不到位是否展開調(diào)查與改進(jìn)： 展開PDCA調(diào)查與改進(jìn) 偶發(fā)性異常，不需調(diào)查計(jì)劃（Plan）1、在夜查房、薄弱時(shí)段督查特殊患DCPA者的護(hù)理制度的落實(shí)情況。處理（A

2、ction）實(shí)施（Do）1、 檢查夜班護(hù)士對(duì)特殊患者心理及病情評(píng)估掌握情況，檢查患者對(duì)宣教掌握情況、安全管理。 2、加強(qiáng)夜間巡視頻率。 處理（Action）1、按整體護(hù)理要求增加薄弱時(shí)段值班人員，實(shí)行彈性排班。2、定期進(jìn)行護(hù)理人員安全警示教育，加強(qiáng)對(duì)特殊患者護(hù)理的督查力度。 3、加強(qiáng)心理護(hù)理及宣教 檢查（Check） 1、值班護(hù)士對(duì)特殊患者心理及病情評(píng)估掌握情況不足，患者對(duì)宣教內(nèi)容理解不透徹。2、時(shí)間薄弱環(huán)節(jié)人力資源不足。跟蹤評(píng)價(jià)：實(shí)施彈性排班，人力資源配備充足，護(hù)士工作量減輕，工作責(zé)任心增強(qiáng)，加強(qiáng)了特殊患者的基礎(chǔ)護(hù)理及病情的觀察，杜絕了差錯(cuò)事故的發(fā)生，患者滿意度提高。一、 項(xiàng)目：避免非計(jì)劃拔

3、管二、 成立改進(jìn)小組組長(zhǎng)：成員：三、解析（魚骨圖）非計(jì)劃拔管陪人因素對(duì)護(hù)士管道安全宣教理解不到位夜班時(shí)人力資源薄弱陪人更換頻繁管道護(hù)理及宣教不到位巡視不及時(shí)工作時(shí)間安排不合理陪人夜間疲勞，精力不足病人因素病情發(fā)生特殊變化置管不適患者精神焦慮、緊張陪人對(duì)管道安全缺乏重視患者自身對(duì)置管安全不重視護(hù)士因素四、改進(jìn)方案1.根據(jù)患者安全目標(biāo)制度，加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心、慎獨(dú)意識(shí)，加強(qiáng)病房巡視及安全管理，查找隱患。 2.加強(qiáng)宣教力度及廣度，取得患者配合。 3.優(yōu)化護(hù)理工作程序，發(fā)揮護(hù)士團(tuán)結(jié)協(xié)作作用。4、實(shí)施彈性排班，人力資源配備充足，護(hù)士工作量減輕，加強(qiáng)了特殊患者的基礎(chǔ)護(hù)理及病情的觀察。五、改進(jìn)措施1.全科進(jìn)行相關(guān)知識(shí)及管道安全宣教流程培訓(xùn)。2.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí)。3.科室質(zhì)控員實(shí)時(shí)檢查執(zhí)行情況。4.護(hù)士長(zhǎng)定時(shí)督查每班執(zhí)行情況，總結(jié)問題所在，全科知曉并整改。六、改進(jìn)