滋養(yǎng)細胞疾病診治指南的解讀課件

1、滋養(yǎng)細胞疾病診治指南的解讀,妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤診治指南的解讀Trophoblastic Disease,滋養(yǎng)細胞疾病診治指南的解讀,FIGO指南的演變,FIGO婦科惡性腫瘤分期、分類、臨床實踐指南在2000年婦產科聯盟（FIGO）制定了第1版后，隨著時代的進展，學科的發(fā)展及循證醫(yī)學的導入，在2003年、2006年、2012年逐年進行改進和完善，現有02、03、04等多個版本的指南,滋養(yǎng)細胞疾病診治指南的解讀,定 義,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病 是一組以胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞異常增生，并逆行侵 入子宮肌層或發(fā)生異位轉移為特征的惡性腫瘤。 具有生長極快、破壞性極強的特性。 早期即可發(fā)生血行轉移。 包括良性病變及惡性

2、病變。 其中惡性病變又稱妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（GTN,滋養(yǎng)細胞疾病診治指南的解讀,葡萄胎（完全性、部分性） 侵蝕性葡萄胎 絨毛膜癌 中間型滋養(yǎng)細胞疾病/腫瘤 種植型中間滋養(yǎng)細胞疾病 胎盤部位過度反應（EPS） 胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤（PSTT） 絨毛膜中間滋養(yǎng)細胞疾病 胎盤部位結節(jié)和斑塊（EPN） 上皮樣滋養(yǎng)細胞腫瘤（ETT,2012年第4版新增內容,妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病,滋養(yǎng)細胞疾病診治指南的解讀,滋養(yǎng)細胞腫瘤繼發(fā)于葡萄胎( 60%) 、流產( 30%) 、 足月妊娠或異位妊娠( 10,病 因 學,滋養(yǎng)細胞疾病診治指南的解讀,GTN臨床表現,1）不規(guī)則陰道流血，為GTN最常見的癥狀。

3、 （2）黃素化囊腫。若囊腫發(fā)生扭轉，則亦可引起急性腹痛。 （3）子宮復舊不全或不對稱性增大。動靜脈瘺存在時還可觸 到貓喘樣的血流感覺。 （4）轉移癥狀 肺轉移：咯血、胸痛及憋氣等。 腦轉移：頭痛、噴射性嘔吐、抽搐、偏癱以及昏迷等。 肝和脾轉移：肝脾腫大以及上腹悶脹或黃疸等。 消化道轉移：嘔吐及柏油樣大便。 腎轉移：血尿等。最常見的死亡原因為腦轉移,滋養(yǎng)細胞疾病診治指南的解讀,GTN診斷標準,第4版 葡萄胎排空后HCG測定4次呈平臺狀態(tài)（10%），并持續(xù)3周或更長時間，即1、7、14、21 日； 葡萄胎排空后HCG測定3次升高（10%），并至少持續(xù)2周或更長時間，即1、7、14 日； 葡萄胎排空

4、后HCG水平持續(xù)異常達6個月或更長； 組織學和影像學診斷,葡萄胎后GTN診斷標準,第1-3版 主要根據HCG水平上升診斷； 組織學和放射性檢測不是必要的； 若葡萄胎后HCG水平持續(xù)上升或降而復升即可確診,滋養(yǎng)細胞疾病診治指南的解讀,非葡萄胎后GTN診斷標準 足月產、流產和異位妊娠后4周以上，血-HCG 水平持續(xù)在高水平，或一度下降后又上升，已排除妊娠物殘留或再次妊娠； 組織學和影像學診斷,滋養(yǎng)細胞疾病診治指南的解讀,HCG假陽性的判定,尿液HCG試驗:若血清HCG 50m iU /ml, 而尿液陰性, 可考慮假陽性; 血清稀釋試驗: 若血清稀釋試驗無線性關系,則可能為異源性抗體干擾; 應用異嗜

5、性抗體阻斷劑: 在HCG 試驗進行前, 使用阻斷劑預處理待測定血清, 若結果為陰性, 判斷為異源性抗體導致的假陽性; 不同實驗室, 不同實驗方法重復測定; HCG相關分子測定: 包括游離-HCG、缺口HCG 及多糖基化HCG 等,滋養(yǎng)細胞疾病診治指南的解讀,GTN必要的檢查,1)婦檢: 檢查陰道轉移灶。 (2) 連續(xù)數周每周HCG 1 次。 (3) 全血細胞計數、血小板計數、PT、PTT 、纖維蛋白原、血尿素氮、肌酐、肝功能等。 (4) 胸片。 (5) 疑有腦轉移者, 行顱腦MRI( 或CT) 檢查。 (6) 疑有肝轉移者, 行肝臟CT 檢查, 伴有肺轉移者, 宜行全身CT 掃描。 (7) 如

6、有子宮出血, 應行診刮, 從可取到組織的部位活檢, 但在活檢部位有發(fā)生嚴重出血的危險。 (8) 必要時行磁共振檢查。 (9) 必要時行甲狀腺功能檢查。 (10) 如果出現持續(xù)性化療耐藥, 可以采用具有放射活性碘或銦的抗HCG 抗體來檢測HCG,滋養(yǎng)細胞疾病診治指南的解讀,影像學檢查,B超：CDFI呈廣泛肌層內 豐富的彩色血流、血管粗大 及RI0.5的低阻血流,CT或MRI可發(fā)現肺部、 肝臟、腦部內的微小轉 移灶，可協助明確分期,滋養(yǎng)細胞疾病診治指南的解讀,GTN分期,FIGO分期（1992年,FIGO分期（2000年,新的FIGO分期根據宋鴻釗的解剖分期標準刪除了原有的a、b、c亞期,滋養(yǎng)細胞

7、疾病診治指南的解讀,GTN預后評分,滋養(yǎng)細胞疾病診治指南的解讀,1.ABO血型作為危險因素被去掉； 2.肝轉移的記分由原來的2分上升為4分； 3.總記分 7分者為低?；颊?， 7分者為高?；颊撸瑒h除了原來WHO評分系統中的中危記分，因為中?；颊咭嘈杪摵匣?，故中危因素不能單獨列出； 4.臨床診斷時應結合解剖分期與預后評分，更加客觀的反映了GTN患者的實際情況，在疾病診斷的同時更加簡明地指出了患者除分期之外的病情輕重及預后危險因素，更有利于患者治療方案的選擇及對預后的評價,GTN預后評分的改良,滋養(yǎng)細胞疾病診治指南的解讀,GTN高危因素,1）年齡40歲 2）吸宮前子宮明顯大于停經月份 3）葡萄胎排

8、出前-hCG值異常升高 4）葡萄胎組織主要以直徑0.1-0.2cm為主 5）第二次吸宮仍有滋養(yǎng)細胞高度增生 6）葡萄胎清除后hCG下降一定水平后持續(xù)不降或始終處于高值 7）黃素化卵巢囊腫直徑6cm,滋養(yǎng)細胞疾病診治指南的解讀,GTN的治療,低危GTN：無轉移的妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤, 僅有肺轉移, 病程 4 個月, HCG 40000IU/ L,WHO 評分6 分, FIGO I、II、III 期者。 首選單藥化療,1.甲氨蝶呤( MTX) 0.4mg / kg ，im，Qd，連用5d, 療程間隔為2 周。 此為GT D 最早化療方案之一, 無轉移的和轉移的GTN其首次化療失敗率分別為11-15%和

9、27-33%?！綜級證據】 2.MTX 加用甲酰四氫葉酸解救方案: MTX 1.0mg/ kg , 第1、3、5、7 天共4 次肌注, 甲酰四氫葉酸0.1mg / kg 在MTX注射后24h肌注。其首次化療失敗率為20% 25%。 【C級證據】 3.MTX 50mg/ m2肌肉注射, 每周1 次, 首次治療失敗率30%。失敗后可改用 MTX 0.4mg/ kg 肌肉注射, 每日1 次, 連用5d 或Act-D 12g/ kg 靜滴, 每日1 次, 連用5d。 【C級證據】 4.Act-D,1.25mg/ m2, 每2 周給藥1 次, 首次失敗率為20%。當MTX 脈沖性周療 化療失敗時, 可改

10、用此方案。 5.Act-D,12 g/ kg 靜滴, 每日1 次, 連用5d, 療程間隔為2 周。MTX5d 化療方案 失敗后可改用此方案。且可在肝功能不全患者中使用, 首次失敗率為8%。 6.MTX 250mg 在12h 內輸注完畢, 此同EMA-CO 方案中MTX 的使用方法。首次 失敗率為30%。 【C級證據,滋養(yǎng)細胞疾病診治指南的解讀,此方案較MAC 方案(MTX、放線菌素D、環(huán)磷酰胺) 毒性小、更具可接受性。 EMA-CO 連續(xù)使用超過6 個療程后可引起白血病, 故目前少數研究中心重新使用MAC 方案,高危GTN：WHO 評分7 分的FIGO I、II、III期GTN 患者以及IV期

11、GTN 患者。 首選EMA-CO聯合化療方案。 （依托泊苷和放線菌素D、甲氨蝶呤、亞葉酸鈣解毒，1-2天+環(huán)磷酰胺和長春新堿，8天,滋養(yǎng)細胞疾病診治指南的解讀,GTN治療后隨訪,HCG 測定連續(xù)3周HCG 正常后, 可改為每月一次, 對 期患者, 隨訪至12個月, 對期隨訪至24 個月。 化療停止12個月，才可妊娠。 由于前次妊娠有過1次和2次葡萄胎妊娠者, 再次葡萄胎的發(fā)生率分別為1%和15% 20% , 因此FIGO建議GTN 患者妊娠后應在早孕期間作B 型超聲和HCG測定, 以明確是否正常妊娠, 分娩后也需HCG 隨訪直至陰性,滋養(yǎng)細胞疾病診治指南的解讀,GTN化療停藥指征,低危患者的化

12、療停藥指征為HCG 陰性后至少給予一個療程的化療, 而對于化療過程中HCG下降緩慢和病變廣泛者通常給予2 3個療程的化療; 高危患者的停藥指征為HCG 陰性后需繼續(xù)化療3 個療程, 且第一療程必須為聯合化療,滋養(yǎng)細胞疾病診治指南的解讀,PSTT,PSTT （胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤）應與葡萄胎和絨癌等區(qū)別對待, 應由滋養(yǎng)細胞疾病研究中心來處理。 閉經后不規(guī)則陰道流血或月經過多；大體檢查見腫瘤可為凸向于宮腔的息肉樣組織，也可侵入肌層或向子宮外擴散，切面呈黃褐色或黃色。 患者血清HCG 不能反映疾病的嚴重程度, 免疫組化方法可見胎盤生乳素( HPL) 表達, 而血清中罕能檢測到HPL。 常用化療方案：EMA-EP或TE/TP?！綜級證據】 （依托泊苷、氨甲蝶、放線菌-依托泊苷、順鉑）或（紫杉、依托泊苷/順鉑、紫杉醇,滋養(yǎng)細胞疾病診治指南的解讀,ETT,上皮樣滋養(yǎng)細胞腫瘤（ETT）是從絨毛膜中間滋養(yǎng)層增生而來。 ETT很少與用絨癌或PSTT共存。 多數ETT發(fā)生在生育年齡組。 患者常與PSTT有相似癥狀，且大約70的患者有陰道異常出血。 血清hCG水平通常是輕度升高。 ETT是不是化療敏感，它主要采