毒性彌漫性甲狀腺腫

1、毒性彌漫性甲狀腺腫,大頭醫(yī)生,編輯整理,英文名稱,toxic diffuse goiter,別名,Basedow?。籊raves?。粡浡约谞钕倌[伴功能亢進(jìn)癥；突眼性甲狀腺腫；原發(fā)性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥,類別,普通外科/甲狀腺疾病/甲狀腺功能亢進(jìn)癥,ICD號,E05.0,概述,毒性彌漫性甲狀腺腫(toxic diffuse goiter)是一種自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)并不限于甲狀腺，而是一種多系統(tǒng)的綜合征，包括： 高代謝癥候群，彌漫性甲狀腺腫，眼征，皮損和甲狀腺肢端病。由于多數(shù)患者同時(shí)有高代謝癥和甲狀腺腫大，故稱為毒性彌漫性甲狀腺腫，又稱Graves病，亦有彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥、突眼性甲

2、狀腺腫、原發(fā)性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥、Basedow病等之稱。甲狀腺以外的表現(xiàn)為浸潤性內(nèi)分泌突眼，可以單獨(dú)存在而不伴有高代謝癥,流行病學(xué),本病的發(fā)病率大約占總?cè)丝诘?.5%，占甲狀腺功能亢進(jìn)癥的60%80%，男女之比為1:41:9。女子發(fā)病年齡在2050歲之間，白人和亞洲人基本相同，而黑人的發(fā)病率較低,病因,對于Graves病，雖然經(jīng)過近幾十年的不斷探討，包括臨床及實(shí)驗(yàn)研究，但對其發(fā)生仍未能得到肯定的解釋，但已有一些較清晰的解釋。 1.遺傳因素 遺傳因素是多數(shù)人承認(rèn)的病因，說明Graves病與遺傳基因有密切的關(guān)系的例子，是在一個(gè)家族中?？梢姷较群蟀l(fā)病的病例，且多為女性。大約有15%的病人有明顯的

3、遺傳因素。Graves病人的親屬約有一半血中存在甲狀腺自身抗體。甲亢的發(fā)生與人白細(xì)胞抗原(HLA類抗原)顯著相關(guān)，其檢出率因人種的不同而不同,病因,我國人與HLA-H46明顯相關(guān)，除了HLA基因外，還有非HLA基因。 2.精神創(chuàng)傷 各種原因?qū)е碌木襁^度興奮，或過度憂郁，均可導(dǎo)致甲狀腺激素的過度分泌。機(jī)制可能是高度應(yīng)激時(shí)，腎上腺皮質(zhì)激素的分泌急劇升高，從而改變抑制性T淋巴細(xì)胞(Ts)或輔助性T淋巴細(xì)胞(Th)的功能，增強(qiáng)了免疫反應(yīng)。 3.免疫系統(tǒng)異常 T淋巴細(xì)胞對甲狀腺內(nèi)的抗原發(fā)生致敏反應(yīng)，刺激B淋巴細(xì)胞，合成針對這些抗原的抗體。T細(xì)胞在甲亢中起重要作用，正常人周圍血淋巴細(xì)胞中T細(xì)胞平均占63

4、.6%，而未治療過的Graves病人的T細(xì)胞為93.1%，Graves病者的T細(xì)胞較正常人顯著增高,病因,用抗甲狀腺藥物治療使甲亢緩解后，T細(xì)胞的比例可恢復(fù)正常，未緩解者則仍與未治療者相似。血中促甲狀腺激素受體抗受體抗體(TRAb)是人類特有的抗體，僅在自身免疫性甲狀腺疾病的病人中查出，被認(rèn)為是引起Graves病的主要的和直接的原因,發(fā)病機(jī)制,1.發(fā)病機(jī)制 Volpe提出Graves病的發(fā)病機(jī)制為： Graves病者具有HLA相關(guān)的遺傳因素所引起的Ts功能特異缺陷，環(huán)境因素、感染、藥物、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激反應(yīng)等，也可誘發(fā)Ts的功能減低、數(shù)目減少、加重器官特異性T細(xì)胞的缺乏，從而減少了針對甲狀腺的T

5、h的抑制。特異的Th在有單核細(xì)胞及特異抗原存在的情況下，產(chǎn)生IFN-，刺激特異性B淋巴細(xì)胞活化而產(chǎn)生甲狀腺刺激性抗體(TSAb)。TSAb與TSH相似，刺激TSH受體，使甲狀腺激素的產(chǎn)生增加，增強(qiáng)甲狀腺抗原的表達(dá),發(fā)病機(jī)制,干擾素-(IFN-)在甲狀腺細(xì)胞表面引起HLA-DR抗原的表達(dá)，此種效應(yīng)可被TSAb及TSH增強(qiáng)。甲狀腺細(xì)胞變?yōu)楸砻婵乖?xì)胞是由于這種特異Th的刺激及不斷作用。目前較為公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制如(圖1)。 近年的研究證明，Graves病的發(fā)生發(fā)展是TRAb等刺激性抗體對甲狀腺刺激的結(jié)果，TRAb可直接作用于甲狀腺細(xì)胞上的TSH受體，激化cAMP途徑，使甲狀腺細(xì)胞增生，激活甲狀腺細(xì)胞代

6、謝，合成甲狀腺激素增加。這種自身抗體在Graves病者血清中的陽性率達(dá)83%100,發(fā)病機(jī)制,在未治療的Graves病者中，TRAb的陽性率可高達(dá)88.2%，這些抗體只在自身免疫性甲狀腺疾病(AITD)病人血中檢出，非AITD病人，如單純甲狀腺腫、甲狀腺瘤等，血中不能檢測到TRAb，或僅能檢測到很低濃度的TRAb。 2.病理學(xué) (1)大體形態(tài)： 肉眼見甲狀腺通常是左右對稱的彌漫性腫大(圖2)。重量從50200g不等。甲狀腺的表面輕度凹凸不平，血管明顯易見，甲狀腺呈略帶光澤的紅色。切面分葉狀表現(xiàn)明顯，缺乏膠質(zhì)的光澤，呈暗紅色肉樣,發(fā)病機(jī)制,另外由于淋巴濾泡的形成切面有時(shí)呈斑點(diǎn)狀。 (2)組織形態(tài)

7、： 濾泡上皮的過度增生是Graves病的基本圖像。有大小不等的濾泡組成的小葉結(jié)構(gòu)，但形狀仍然保持(圖3)。未經(jīng)治療的病例中含小型濾泡，內(nèi)腔縮小且膠質(zhì)減少(圖4)。有膠質(zhì)的濾泡中可在濾泡上皮的近旁見到被稱為scalloping的空泡(圖5)。這種scalloping實(shí)際上是人工現(xiàn)象。另外，過度增生上皮常常排列成乳頭狀或鋸齒狀結(jié)構(gòu)(圖6)，細(xì)胞為高柱狀、胞漿淡染。有時(shí)可見散在的多倍體化大型細(xì)胞核,發(fā)病機(jī)制,間質(zhì)多呈輕度纖維化并伴有淋巴細(xì)胞浸潤和樹突狀細(xì)胞增加。也可見到淋巴濾泡的形成(圖7)。淋巴濾泡主要是B細(xì)胞，其周圍是T淋巴細(xì)胞。淋巴細(xì)胞浸潤較強(qiáng)的病例也可出現(xiàn)類似于橋本甲狀腺炎的濾泡破壞和濾泡上

8、皮嗜酸性變等改變(圖8)。明顯類似于橋本甲狀腺炎病理變化的病例也可稱為橋本氏中毒癥，將來很有可能發(fā)展成甲狀腺機(jī)能低下。此外，還可見到伴有砂粒體的病例。Graves病的組織學(xué)變化并非單一性，不同的病例甚至同一病例不同的部位形態(tài)變化呈多樣性,發(fā)病機(jī)制,Graves病的組織學(xué)圖像可以分為幾種類型： 不含膠質(zhì)的濾泡彌漫性存在型；不含膠質(zhì)的濾泡局限性存在型；多數(shù)濾泡含有膠質(zhì)，濾泡上皮呈明顯的乳頭狀突起；類似于正常甲狀腺組織型。作為合并病變，2%9%的Graves病可見到腺瘤，乳頭狀癌或?yàn)V泡癌等腫瘤性病變。乳頭狀癌中以微小癌居多。 Graves病的病理組織學(xué)改變會因治療方法和治療階段的不同而出現(xiàn)多種多樣的

9、變化。使用丙基氧嘧啶或甲巰咪唑等抗甲狀腺藥物后，可以促進(jìn)TSH分泌，可見到過度增生的濾泡和富含膠質(zhì)的擴(kuò)張狀的濾泡(圖9,發(fā)病機(jī)制,使用無機(jī)碘后，濾泡上皮體積變小，過度增生的變化減少，并且由于甲狀腺球蛋白的分泌被抑制而引起膠質(zhì)濃縮。使用大量放射性碘后可引起甲狀腺破壞，作為破壞后的反應(yīng)，濾泡上皮出現(xiàn)嗜酸性變，細(xì)胞核出現(xiàn)多倍體化，并出現(xiàn)間質(zhì)纖維化。另外，受體阻斷藥因與甲狀腺素的生成和分泌無直接關(guān)系，所以對甲狀腺的形態(tài)影響不大。甲狀腺部分切除后再發(fā)的病例中結(jié)節(jié)性變化比增殖性變化多見。 細(xì)胞學(xué)檢查，可發(fā)現(xiàn)鋪路石樣的細(xì)胞團(tuán)，有時(shí)可見小濾泡結(jié)構(gòu),發(fā)病機(jī)制,細(xì)胞核漿均大型化，核為卵圓形偏在性，細(xì)胞漿內(nèi)可見邊緣

10、空泡。以小型濾泡為主體的病例往往含膠質(zhì)較少。有的病例背景中可出現(xiàn)大量的淋巴細(xì)胞。沒有治療效果的病例其細(xì)胞邊緣空泡多見，有治療效果的病例細(xì)胞邊緣空泡不明顯。 (3)免疫組織化學(xué)： 免疫組織化學(xué)染色發(fā)現(xiàn)，由于甲狀腺功能亢進(jìn)，甲狀腺球蛋白、T3、T4等甲狀腺特異性蛋白質(zhì)在濾泡內(nèi)和上皮中多為強(qiáng)陽性染色。此外，濾泡上皮中HLA-DR和CD45陽性。間質(zhì)中CD4陽性的T淋巴細(xì)胞增加,發(fā)病機(jī)制,電子顯微鏡檢查可見細(xì)胞質(zhì)內(nèi)線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基體等細(xì)胞器增加，細(xì)胞濾泡面微絨毛發(fā)達(dá)，這些所見均顯示濾泡上皮機(jī)能亢進(jìn)。另外，還可見到基底膜內(nèi)有電子密度高的免疫復(fù)合體樣沉著物。 (4)甲狀腺外的臟器變化： Graves

11、病眼癥是由于肌肉和結(jié)締組織內(nèi)的水腫、炎細(xì)胞浸潤或脂肪組織增加而使眼球后部組織的體積增加而引起的，眼眶內(nèi)肌肉和結(jié)締組織中玻璃酸和硫酸軟骨素沉積增加。水腫是由于纖維母細(xì)胞產(chǎn)生的氨基葡聚糖的親水性造成的,發(fā)病機(jī)制,組織學(xué)上眼眶內(nèi)的肌肉腫脹、橫紋消失、淋巴細(xì)胞浸潤。局部黏液水腫的皮膚可見到向真皮浸潤的淋巴細(xì)胞、黏多糖沉積。 3.病理生理 甲狀腺激素分泌過多的病理生理作用是多方面的，但其作用原理尚未完全闡明。以往認(rèn)為過量的甲狀腺激素作用于線粒體，對氧化磷酸化過程具有拆耦聯(lián)的作用。以致氧化過程所產(chǎn)生的自由能，不能以ATP的形式貯存而消耗殆盡，故氧化率增加而能源供應(yīng)不足，從而引起臨床癥狀。近年發(fā)現(xiàn)，在甲亢患

12、者中并無拆耦聯(lián)的證據(jù)，相反，甲狀腺激素可促進(jìn)磷酸化，主要通過刺激細(xì)胞膜的Na-K-ATP酶(即Na-K泵)，后者在維持細(xì)胞內(nèi)外Na-K梯度的過程中，需要大量能量以促進(jìn)Na的主動轉(zhuǎn)移，以致ATP水解增多，從而促進(jìn)線粒體氧化磷酸化反應(yīng)，結(jié)果氧耗和產(chǎn)熱均增加,發(fā)病機(jī)制,甲狀腺激素的作用雖是多方面的，但主要在于促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，促進(jìn)產(chǎn)熱作用，以及與兒茶酚胺具有相互促進(jìn)作用，從而影響各種代謝和臟器的功能。如甲狀腺激素增加基礎(chǔ)代謝率，加速多種營養(yǎng)物質(zhì)的消耗，肌肉也易消耗。甲狀腺激素和兒茶酚胺的協(xié)同作用加強(qiáng)后者在神經(jīng)、心血管和胃腸道等臟器的興奮和刺激。此外，甲狀腺激素對肝臟、心肌和腸道也有直接刺激作用。非浸

13、潤性突眼可能由交感神經(jīng)興奮性增高所致，浸潤性突眼則原因不明，可能和自身免疫有關(guān)(甲狀腺球蛋白-抗甲狀腺球蛋白免疫復(fù)合物和球外肌肉結(jié)合后，引起肌肉病變)，球后組織淋巴細(xì)胞浸潤，以及血中存在突眼抗體為這一說法的有力佐證,臨床表現(xiàn),本病起病緩慢。在表現(xiàn)典型時(shí)，高代謝癥候群，甲狀腺腫和眼征三方面的表現(xiàn)均較明顯，但如病情較輕可與神經(jīng)癥相混淆。有的患者可以某種(些)特殊癥狀如突眼、惡病質(zhì)或肌病等為主要表現(xiàn)。老年和兒童患者的表現(xiàn)常不典型。近年，由于診斷水平逐步提高，輕癥和不典型患者的發(fā)現(xiàn)已日見增多。典型病例常有下列表現(xiàn)。 1.神經(jīng)系統(tǒng) 患者易激動、精神過敏，舌和二手平舉向前伸出時(shí)有細(xì)震顫，多言多動、失眠緊張

14、、思想不集中、焦慮煩躁、多猜疑等，有時(shí)出現(xiàn)幻覺，甚而亞躁狂癥，但也有寡言、抑郁者，患者腱反射活躍，反射時(shí)間縮短,臨床表現(xiàn),2.高代謝綜合征 患者怕熱多汗、皮膚、手掌、面、頸、腋下皮膚紅潤多汗。常有低熱，發(fā)生危象時(shí)可出現(xiàn)高熱，患者常有心動過速、心悸、胃納明顯亢進(jìn)，但體重下降，疲乏無力。 3.甲狀腺腫 多數(shù)患者以甲狀腺腫大為主訴。呈彌漫性對稱性腫大，質(zhì)軟，吞咽時(shí)上下移動。少數(shù)患者的甲狀腺腫大不對稱、或腫大明顯(圖10)。由于甲狀腺的血流量增多，故在上下葉外側(cè)可聞及血管雜音和捫及震顫，尤以腺體上部較明顯。甲狀腺彌漫對稱性腫大伴雜音和震顫為本病一種特殊體征，在診斷上有重要意義，但應(yīng)注意與靜脈音和頸動脈

15、雜音相區(qū)別,臨床表現(xiàn),4.眼征 本病中有以下二種特殊的眼征。 (1)非浸潤性突眼： 又稱良性突眼，占大多數(shù)。一般屬對稱性，有時(shí)一側(cè)突眼先于另一側(cè)。主要因交感神經(jīng)興奮眼外肌群和上瞼肌(Miiller肌)張力增高所致，主要改變?yōu)檠鄄€及眼外部的表現(xiàn)，球后組織改變不大。眼征有以下幾種： 眼裂增寬(Darymple征)。少瞬和凝視(Stellwag征)。眼球內(nèi)側(cè)聚合不能或欠佳(Mbius征)。眼向下看時(shí)，上眼瞼因后縮而不能跟隨眼球下落(Von Graefe征,臨床表現(xiàn),眼向上看時(shí)，前額皮不能皺起(Joffroy征)。 (2)浸潤性突眼： 又稱內(nèi)分泌性突眼、眼肌麻痹性突眼癥或惡性突眼(圖11)，較少見，病

16、情較嚴(yán)重，可見于甲亢不明顯或無高代謝癥的患者中，主要由于眼外肌和球后組織體積增加、淋巴細(xì)胞浸潤和水腫所致。 美國甲狀腺協(xié)會將Graves病的突眼分為7級： 0級： 無癥狀體征； 級： 為非浸潤性突眼，無癥狀僅有體征，突眼不明顯，眼征可隨甲亢的控制而逐漸恢復(fù)； 級,臨床表現(xiàn),為浸潤性突眼，癥狀明顯，呈進(jìn)行性發(fā)展，性質(zhì)嚴(yán)重，通過治療可有所緩解，但一般不能恢復(fù)正常。 5.心血管系統(tǒng) 訴心悸、氣促、稍活動即明顯加劇。重癥者常有心律不齊，心臟擴(kuò)大，心力衰竭等嚴(yán)重表現(xiàn)。 (1)心動過速： 常系竇性，一般心率100120次/min，靜息或睡眠時(shí)心率仍快，為本病特征之一，在診斷和療程中是一個(gè)重要參數(shù)。 (2)

17、心律失常： 以期前收縮最為常見，陣發(fā)性或持久性心房顫動和撲動以及房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常也可發(fā)生,臨床表現(xiàn),3)心音和雜音： 心搏動強(qiáng)大，心尖區(qū)第一音亢進(jìn)，常聞及收縮期雜音，與二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)的雜音相似，心尖區(qū)偶可聞及舒張期雜音。 (4)心臟肥大、擴(kuò)大和充血性心力衰竭，多見于年長病的男性重病者。合并感染或應(yīng)用-受體阻滯藥容易誘發(fā)心力衰竭。 (5)收縮期動脈血壓增高，舒張壓稍低或正常，脈壓增大。此由于本病時(shí)甲狀腺血流豐富，動脈吻合支增多，心搏出量和每分鐘輸出量增加所致。 6.消化系統(tǒng) 食欲亢進(jìn)，體重卻明顯下降，兩者伴隨常提示本病或糖尿病的可能,臨床表現(xiàn),過多甲狀腺素可興奮腸蠕動以致大便次數(shù)增多，有

18、時(shí)因脂肪吸收不良而呈脂肪痢。甲狀腺激素對肝臟也可有直接毒性作用，致肝腫大和BSP潴留、GPT增高等。 7.血液和造血系統(tǒng) 本病周圍血液中白細(xì)胞總數(shù)偏低，淋巴細(xì)胞百分比和絕對值及單核細(xì)胞增多，血小板壽命也較短，有時(shí)可出現(xiàn)紫癜癥。由于消耗增加，營養(yǎng)不良和鐵的利用障礙偶可引起貧血。 8.運(yùn)動系統(tǒng) 主要的表現(xiàn)為肌肉軟弱無力，少數(shù)可表現(xiàn)為甲亢性肌病。 9.生殖系統(tǒng) 女性患者常有月經(jīng)減少，周期延長，甚至閉經(jīng)，但部分患者仍能妊娠、生育,臨床表現(xiàn),男性多陽痿，偶見乳房發(fā)育。 10.皮膚及肢端表現(xiàn) 小部分患者有典型對稱性黏液性水腫，但并非甲狀腺功能減退癥，多見于小腿脛前下段，有時(shí)也可見于足背和膝部，面部、上肢，

19、甚而頭部。初起時(shí)呈暗紫紅色皮損，皮膚粗厚、韌實(shí)，以后呈片狀或結(jié)節(jié)狀疊起，毛囊變粗，皮膚呈橘皮樣改變。最后呈樹皮狀，可伴繼發(fā)感染和色素沉著，甚至出現(xiàn)皮膚的片狀白癜風(fēng)表現(xiàn)。在少數(shù)患者中尚可見到指端軟組織腫脹，呈杵狀形，掌指骨骨膜下新骨形成，以及指或趾甲變薄，形成凹形、匙形甲(Plummer甲)，指甲未端鄰近游離邊緣部分和甲床分離現(xiàn)象，稱為指端粗厚,臨床表現(xiàn),11.內(nèi)分泌系統(tǒng) 甲狀腺激素過多除可影響性腺功能外，腎上腺皮質(zhì)功能于本病早期常較活躍，而在重癥(如危象)患者中，其功能呈相對減退，甚或不全；垂體分泌ACTH增多，血漿皮質(zhì)皮質(zhì)皮質(zhì)醇的濃度正常，但其清除率加速，說明其運(yùn)轉(zhuǎn)和利用增快,并發(fā)癥,1.內(nèi)

20、分泌浸潤性突眼癥 又稱為惡性突眼性Graves病、浸潤性眼病。無高代謝征表現(xiàn)者又稱為甲狀腺功能正常性Graves病。發(fā)病率占原發(fā)甲亢的6%10%，男多于女，年齡多在40歲以上。 (1)病因與發(fā)病機(jī)制： 至今仍未完全闡明。盡管它常伴發(fā)于Graves病，但也可發(fā)生于甲減或橋本甲狀腺炎患者，甚至還可發(fā)生于無甲狀腺疾病的患者。目前多認(rèn)為與自身免疫因素有關(guān)，在與Graves病的關(guān)系方面有2種看法，一種認(rèn)為浸潤性突眼是一獨(dú)立的自身免疫性疾病，它與Graves病無關(guān)，另一種認(rèn)為眼病與Graves病是互相聯(lián)系的，甲狀腺刺激抗體(TsAb)與突眼的發(fā)生有關(guān),并發(fā)癥,近年的研究證明細(xì)胞免疫和體液免疫均與突眼的發(fā)生

21、有關(guān)。利用白細(xì)胞移動抑制因素MIF試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)惡性突眼病人有針對眶后肌抗原的致敏T淋巴細(xì)胞；除TSAb外，致突眼抗體(EPAb)及垂體致突眼物質(zhì)(EPS)等均參與突眼的發(fā)生過程。其中EPS可能是TSH的水解產(chǎn)物，動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)它能與豚鼠眼球后組織細(xì)胞膜上的受體相結(jié)合。甲狀腺球蛋白抗原抗體復(fù)合物可作用于眼外肌肌細(xì)胞膜，使其發(fā)生水腫及淋巴細(xì)胞浸潤，引起突眼和眼外肌麻痹。此外，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等浸潤球后脂肪組織以及黏多糖、玻璃酸的沉積也使球后組織增生、水腫、體積增加,并發(fā)癥,2)臨床表現(xiàn)： 起病可急可緩，雙側(cè)眼球突出可對稱也可不對稱，少數(shù)可為單側(cè)突眼，眼球突出度多在1920 mm以上?；颊哂醒鄄€水腫、眼

22、球脹痛、畏光流淚、視力減退等癥狀。眼肌麻痹時(shí)可出現(xiàn)斜視和復(fù)視。由于瞼肌收縮，眼球高度突出，眼瞼不能閉合，可引起角膜干燥，甚至繼發(fā)潰瘍、穿孔。少數(shù)病人由于眶內(nèi)壓增高影響了視神經(jīng)的血液供應(yīng)，可引起一側(cè)或雙側(cè)視盤水腫、視神經(jīng)炎甚至視神經(jīng)萎縮，視力喪失。大部分病人有甲狀腺腫大及甲亢表現(xiàn)，突眼的程度與甲亢病情輕重?zé)o關(guān),并發(fā)癥,部分患者可伴有局限性黏液性水腫皮損，以脛前發(fā)病較多。本病病程一般為12年，也有延長至5年者，病情緩解后，眼部充血、腫脹現(xiàn)象逐漸減輕或消失，自覺癥狀減輕，但多數(shù)病人不能完全恢復(fù)正常，仍會遺留不同程度的眼瞼收縮、眼球突出、眼外肌纖維化等。合并甲亢者若治療不當(dāng)，如抗甲狀腺藥物治療劑量過大

23、，控制癥狀過快，或者控制過度出現(xiàn)甲減情況等均有可能使突眼加重，因此在內(nèi)科治療時(shí)應(yīng)注意。核素131I治療或外科手術(shù)治療后也有突眼加重者，這可能是因甲狀腺受損，抗原釋放增多所致,并發(fā)癥,所以對合并惡性突眼的Graves病患者手術(shù)和131I治療均宜慎重。 2.局限性黏液性水腫 是Graves病的一種特殊皮膚損害，可單獨(dú)出現(xiàn)，也可與浸潤性突眼同時(shí)或先后發(fā)生?；颊呖砂橛谢虿话橛屑谞钕俟δ芸哼M(jìn)。 (1)病因與發(fā)病機(jī)制： 一般認(rèn)為與浸潤性突眼相似，患者血中TSI的檢出率和濃度均較高。皮膚中酸性黏多糖的含量顯著增加。 (2)臨床表現(xiàn)： 皮損多呈對稱性，稍高出皮膚，呈暗紅色或紅棕色，表面稍發(fā)亮。皮膚薄而緊張，有

24、時(shí)有脫屑，與正常皮膚分界清楚,并發(fā)癥,一般無自覺癥狀，偶有瘙癢或微痛。好發(fā)于脛前，也可見于手足背，范圍大小不等，有時(shí)很廣泛，后期常相互融合，使兩小腿增粗。皮膚被抓破或碰傷后容易合并感染。少數(shù)黏液水腫患者可合并杵狀指及骨關(guān)節(jié)病變。 3.Graves病伴肌病 (1)急性甲亢性肌病： 亦稱甲亢伴急性延髓麻痹(acute thyrotoxic myopathy)，臨床罕見。起病急驟，常在數(shù)周內(nèi)發(fā)展到嚴(yán)重狀態(tài)，出現(xiàn)吞咽困難，發(fā)音不準(zhǔn)，并可致呼吸肌麻痹，危及患者生命,并發(fā)癥,2)慢性甲亢性肌病(chronic thyrotoxic myopathy)： 比較多見，病因不明?？赡芤蜻^多的甲狀腺激素作用于肌細(xì)

25、胞的線粒體，使其發(fā)生腫脹變性，能量代謝障礙所致。研究發(fā)現(xiàn)人體的近端肌群主要由含線粒體豐富的紅肌組成，因此在此病初期，近端肌群常最早受累，病變也最重，表現(xiàn)為進(jìn)行性肌無力，肌肉萎縮?；颊叱ＴV上樓、蹲位起立及梳頭困難，實(shí)驗(yàn)室檢查尿中肌酸的排泄量常增加。應(yīng)用新斯的明一般無效。 (3)甲亢伴周期性癱瘓(thyrotoxicosis associated with periodic paralysis,并發(fā)癥,多見于東方國家。機(jī)制不很清楚，可能與鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移增多有關(guān)。日本報(bào)道甲亢伴周期性癱瘓占甲亢的1.6%，可能與飲食中碳水化合物含量高有關(guān)，這些碳水化合物在合成糖原時(shí)使較多的鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。以青年

26、男性發(fā)病為主，多數(shù)在甲亢病情明顯時(shí)或癥狀被控制后出現(xiàn)，也可發(fā)生于典型甲亢之前。發(fā)作時(shí)癥狀與家族性周期性麻痹相似，常伴有血鉀過低，應(yīng)用葡萄糖和胰島素靜脈滴注可誘發(fā)本癥。 (4)甲亢伴重癥肌無力(thyrotoxicosis associated with myasthenia gravis,并發(fā)癥,原發(fā)甲亢和重癥肌無力同屬自身免疫性疾病。甲亢并不直接引起肌無力，可能二者先后或同時(shí)發(fā)病于有遺傳缺陷的患者。文獻(xiàn)報(bào)道，有近3%的重癥肌無力病人患有甲亢，這一比例遠(yuǎn)高于一般人群甲亢的發(fā)病率。病變主要累及眼部肌群，表現(xiàn)為瞼下垂、眼球運(yùn)動障礙和復(fù)視，朝輕暮重。 4.甲狀腺功能亢進(jìn)癥伴糖尿病 甲亢時(shí)糖代謝受影響

27、，甲狀腺激素水平增高可促進(jìn)糖原分解和糖異生，增加腸黏膜對葡萄糖的吸收。因此，非糖尿病患者此時(shí)也可表現(xiàn)為食后血糖增高和糖耐量減退,并發(fā)癥,目前一般認(rèn)為甲亢并不引起糖尿病，但可加重原有糖尿病的病情，甚至誘發(fā)酮癥酸中毒。研究發(fā)現(xiàn)，某些甲亢伴糖尿病可能具有與遺傳有關(guān)的自身免疫共同基礎(chǔ)。如： 在甲亢患者的近親中，糖尿病的發(fā)病率較高；甲亢和糖尿病可發(fā)生于同卵雙胞胎；糖尿病患者血清抗甲狀腺球蛋白抗抗體的陽性率高于對照組；胰島素依賴型糖尿依賴型糖尿病、彌漫性甲狀腺腫伴甲亢和腎上腺皮質(zhì)功能減退病人的HLA(人白細(xì)胞抗原)均較多見。 5.甲狀腺功能亢進(jìn)癥伴糖尿病 治療時(shí)應(yīng)分別針對甲亢和糖尿病進(jìn)行治療，因二者均系消

28、耗性疾病，應(yīng)注意加強(qiáng)支持治療，多進(jìn)食高熱量、高蛋白和富含維生素的食物,并發(fā)癥,在甲亢癥狀控制之前，胰島素的用量應(yīng)比一般糖尿病病人多,實(shí)驗(yàn)室檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查對明確診斷十分重要，尤其是臨床表現(xiàn)不典型的病例。 1.基礎(chǔ)代謝率(BMR) 是過去常用的診斷手段之一，但由于影響因素過多，包括技術(shù)、環(huán)境、病人的精神狀態(tài)以及一些慢性疾病的影響等等，目前不再作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，但用于病人自測仍有一定參考價(jià)值，病人可自測血壓、脈搏，再用公式計(jì)算后求出。 2.血清甲狀腺激素 (1)總甲狀腺素(TT4)： 是血中結(jié)合T4及游離T4的總和，血清甲狀腺激素結(jié)合蛋白(TBG)正常時(shí)，TT4大于正常參考值,實(shí)驗(yàn)室檢查,2)總?cè)饧?/p>

29、狀腺原氨酸(TT3)： 是血中結(jié)合T3及游離T3的總和，血清TBG正常時(shí)，TT3結(jié)果若大于正常參考值高值，可診為甲亢。 (3)T3攝取試驗(yàn)(T3U)： 反映TBG的飽和程度，正常參考值為24%35%，或0.81.2。血清TBG正常時(shí)，測量值大于35%，或1.3時(shí)支持甲亢的診斷。 (4)游離T4(FT4)： 是血液中甲狀腺激素不與TBG結(jié)合的部分，甲亢時(shí)升高，正常參考值： 10.325.8mol/L或0.82.0ng/dl。 (5)游離T3(FT3,實(shí)驗(yàn)室檢查,為不與甲狀腺激素結(jié)合的部分，甲亢時(shí)升高(成人正常參考值為2.26.8pmal/L或1.44.4pg/ml)。 3.血清TSH測定及TRH

30、興奮試驗(yàn) (1)血清促甲狀腺激素(TSH)： Graves病時(shí)，血清TSH下降。正常參考值： 3.87.5mU/L(RIA法)或0.45.0mU/L(ICLA法)。 (2)TRH興奮試驗(yàn)： 正常情況下，下丘腦分泌的促甲狀腺激素釋放激釋放激素(TRH) 促進(jìn)垂體TSH的分泌，TSH促進(jìn)甲狀腺激素分泌。Graves病時(shí)，病人注射TRH以后TSH無反應(yīng)，少數(shù)病人反應(yīng)減低,實(shí)驗(yàn)室檢查,4.131I攝取率及抑制試驗(yàn) (1) 131I攝取率： 甲亢時(shí)升高，或有高峰前移。但有些因素，如含碘豐富的食物及藥物等可影響131I攝取率的測定。 (2)抑制試驗(yàn)： 比較服用甲狀腺前后的131I攝取率，Graevs病時(shí)1

31、31I攝取率不受抑制，或50%。 5.血清生物化學(xué)檢查 (1)血脂可減低。 (2)血糖及糖耐量： 由于糖吸收增加，可出現(xiàn)糖尿病，表現(xiàn)為血糖升高，或糖耐量減低。 (3)血清磷、堿性磷酸酶及骨鈣素,其他輔助檢查,1.超聲檢查 B型超聲檢查對Graves病的診斷幫助不大，彩色多普勒超聲檢查診斷有一定價(jià)值，甲狀腺腺體呈彌漫性腫大、局灶性回聲減低，可見典型的“火海征”，甲狀腺動脈、特別是上動脈的血流速度明顯加快，血管阻力減低(圖13)。 2.X線檢查 X線平片檢查可以幫助確定氣管有無受壓、甲狀腺的腺體有無墜入胸腔內(nèi)。CT掃描有助了解甲狀腺位置、甲狀腺與血管和食管的關(guān)系。 3.MRI檢查 甲狀腺彌漫性增大

32、，T1WI、T2WI均表現(xiàn)為高信號，信號均勻，為其MRI信號改變的特征(圖14,其他輔助檢查,這種T1WI高信號與血清高甲狀腺素水平、24h攝碘功能增高相關(guān)，在高分辨MRI圖上，增大的腺體實(shí)質(zhì)內(nèi)可見眾多粗糙的條索狀纖維間質(zhì)和擴(kuò)張的血管影,診斷,經(jīng)過病史詢問、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，甲亢的診斷大多不困難。診斷過程中應(yīng)注意以下情況。 1.小兒和老年病人的癥狀、體征不典型 正常情況下兒童的T3較成人高，老年人的T4較青年和成人低，老年的男性T3稍低而女性略高，老年人的TSH亦較成年人高。老年病人的脈搏可能不快，甲狀腺亦可不腫大。 2.淡漠型甲亢 病人極度疲乏無力，表情淡漠，語言不多，眼光無神，反應(yīng)遲鈍

33、，甲狀腺腫大不明顯，或較小，觸診時(shí)可觸及結(jié)節(jié),診斷,脈率不快，偶有四肢發(fā)涼、皮膚干燥，較少有眼征。病人年齡較大，可伴有心房纖顫，發(fā)生心衰，甚至發(fā)生甲狀腺危象。其他表現(xiàn)包括，不明原因的肌病、腹瀉、食欲下降或嘔吐。這些較為嚴(yán)重的情況其實(shí)是甲亢導(dǎo)致的機(jī)體反應(yīng)失常，應(yīng)作全面多項(xiàng)甲狀腺的功能測定，避免延誤診斷。 3.T3和T4型甲亢 有其獨(dú)特的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，T3型甲亢的臨床表現(xiàn)較輕，僅T3升高，血清T4及FT4正常或偏低。T3型甲亢病人血中T4、FT4增高，而T3正?；驕p低,診斷,4.神經(jīng)官能癥 雖有甲狀腺腫大，但不是甲亢，而是神經(jīng)緊張、焦慮，在絕經(jīng)期婦女常見。病人手掌雖濕潤，但發(fā)涼，因?yàn)橹車M織的血

34、循環(huán)并未增加。食欲無明顯增加，肢端有震顫但較粗、且不規(guī)則，與甲亢的震顫不同?？蛇M(jìn)一步作甲狀腺功能檢查明確診斷。 5.單純性甲狀腺腫大 甲狀腺腫大，但沒有甲亢的表現(xiàn)。131I吸收率呈缺碘曲線，吸131I率增高，但高峰不前移，測定T3、T4、TSH、或作抑制試驗(yàn)可幫助診斷,鑒別診斷,1.風(fēng)濕性心臟病和冠心病 在甲亢病人出現(xiàn)心房纖維震顫、心力衰竭時(shí)應(yīng)注意鑒別。 2.惡性腫瘤 淋巴瘤時(shí)可有頸部腫塊、發(fā)熱、體重減輕、疲乏無力，惡性腫瘤的病人有體重減輕、腹瀉、胃納減退時(shí)應(yīng)注意鑒別。 3.阿狄森病 有皮膚色素沉著的甲亢可能與阿狄森病混淆，因都有疲乏無力、體重減輕、腹瀉，但甲亢時(shí)口腔黏膜無色素沉著、甲狀腺腫大

35、、甲狀腺功能的改變。 4.單側(cè)眼球突出應(yīng)與眶內(nèi)腫瘤鑒別，兒童的雙側(cè)突眼，應(yīng)與狹顱癥鑒別,治療,控制甲亢癥群的基本方法為： 抗甲狀腺藥物治療、放射性核素碘治療、手術(shù)治療和介入栓塞治療。四者中以抗甲狀腺藥物療法最方便和安全，應(yīng)用最廣。中醫(yī)中藥對輕癥患者也有一定效果；碘劑僅用于危象和手術(shù)治療前準(zhǔn)備；-受體阻滯藥主要用作輔助治療或手術(shù)前準(zhǔn)備，也有單獨(dú)用于治療本病?，F(xiàn)將主要甲亢治療方法分述于后： 1.抗甲狀腺藥物治療 本組藥物有多種，以硫脲類為主，其中最常用者有丙硫氧嘧嘧啶(propylthiouracil，PTU)、甲巰咪唑(thiamazole，甲巰咪唑)和卡比馬唑(carbimazole，卡比馬唑

36、,治療,其他如硫氰酸鹽或過氯酸鉀，因效果不及硫脲類，且可引起腎病和再生障礙性貧血，故不用于治療。鋰(1ithiun)化合物雖可阻滯TSH和TRAbs對甲狀腺的作用，但可導(dǎo)致腎性尿崩癥，精神抑制等嚴(yán)重反應(yīng)而不常使用。本章主要敘述硫脲類藥物的應(yīng)用，其藥理作用在于阻抑甲狀腺內(nèi)過氧化酶系，抑制碘離子轉(zhuǎn)化為新生態(tài)碘或活性碘，從而妨礙甲狀腺激素的合成。丙硫氧嘧嘧啶尚有阻滯T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3以及改善免疫監(jiān)護(hù)功能，但對已合成的激素并無作用，故用藥后需經(jīng)數(shù)日方始見效,治療,1)適應(yīng)證： 抗甲狀腺藥物適用于下列情況： 癥狀較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者；20歲以下青少年及兒童，老年患者；妊娠婦女；甲狀腺次全切除后復(fù)發(fā)，

37、又不適于放射性131I治療者；手術(shù)治療前準(zhǔn)備；輔助放射性131I治療。 抗甲狀腺藥物不宜于周圍血白細(xì)胞持續(xù)低于3109/L(3000/mm3)，或?qū)υ撍幬镉羞^敏反應(yīng)的患者。 (2)劑量及療程： 本病的療程有明顯的個(gè)體差異，近年來有人報(bào)道采用單劑短程治療(平均僅35個(gè)月)而取得和長程治療相似的效果,治療,但長程療法(2年或以上)的效果優(yōu)于短程。長程療法應(yīng)用抗甲狀腺藥物可恢復(fù)抑制性T淋巴細(xì)胞功能，減少TSAb產(chǎn)生，而短程療法復(fù)發(fā)率較高。用藥期間大致可分三個(gè)階段。 初治階段： 丙硫氧嘧嘧啶或甲巰咪唑每日用量相應(yīng)為300400mg或3040mg，病情較重者用量更大，3次分服，1次/8h，口服，用藥23

38、周后，臨床表現(xiàn)如無改善應(yīng)增大劑量，但一般不超過60mg/d。初治階段約需13個(gè)月，平均每日可降低BMR約1%。服藥3個(gè)月如癥狀仍明顯，應(yīng)檢查有無干擾因素，如不規(guī)則服藥，服用碘劑，精神或感染等應(yīng)激,治療,減藥階段： 當(dāng)癥狀顯著減輕，體重增加，心率下降至8090次/min，T4或T3接近正常時(shí)，可根據(jù)病情每23周遞減藥量一次，每次減少5mg，在減藥過程中，應(yīng)定期隨訪臨床表現(xiàn)，基礎(chǔ)心率、體重、白細(xì)胞以及T4和必要時(shí)測TSH。遞減劑量不宜過快，盡量保持甲狀腺功能正常和穩(wěn)定性。逐步過渡至維持階段，一般約需23個(gè)月。 維持階段： 每日用量為510mg，在停藥前可再減至2.55.0mg，為期約11.5年，在

39、不穩(wěn)定而又不愿采用其他方案者，維持階段可延至23年或更長,治療,個(gè)別患者可長期服用。 在整個(gè)療程中，務(wù)求避免間斷服藥。在任何階段中，如有感染或精神因素等應(yīng)激，宜隨時(shí)酌增藥量，待穩(wěn)定后再進(jìn)行遞減。經(jīng)過上述治療，本病患者約有50%可獲痊愈。一般而言，用藥療程愈長，停藥后復(fù)發(fā)率愈低。如果患者經(jīng)治后，甲狀腺明顯縮小，T3抑制試驗(yàn)或(和)TRH興奮試驗(yàn)轉(zhuǎn)正常反應(yīng)，血內(nèi)TSH受體抗體(TRAbs)消失，則停藥后復(fù)發(fā)機(jī)會較少。 2.放射性131I治療 (1)原理： 甲狀腺具有高度選擇性聚131I能力，131碘衰變時(shí)放出和射線(其中99%為線，僅1%為線,治療,射線在組織內(nèi)的射程僅約2mm，故電離輻射僅限于甲

40、狀腺局部而不影響鄰近組織(如甲狀旁腺)。131I在甲狀腺內(nèi)停留的有效半衰期平均為34天，因而電離輻射可使大部分甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞遭到破壞，從而減少甲狀腺激素的產(chǎn)生，達(dá)到治療目的，其效果如同外科手術(shù)切除。 (2)適應(yīng)證和禁忌證： 關(guān)于131I治療本癥的適應(yīng)證和禁忌證各家意見不一。我們傾向于放射性131I治療應(yīng)該合理選擇，要認(rèn)真考慮其適應(yīng)證和禁忌證，特別是遠(yuǎn)期效應(yīng)問題,治療,放射性131I治療適用于下列情況： 年齡在25歲以上；對抗甲狀腺藥物過敏而不可續(xù)用者，或長期治療無效，或停藥后復(fù)發(fā)者；甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)者；合并有心臟病、糖尿病、嚴(yán)重肝或腎病有手術(shù)切除禁忌證者；甲亢伴有突眼者；甲狀腺內(nèi)13

41、1I轉(zhuǎn)換的有效半衰期不小于3天者。 不適用放射性131碘治療的情況： 妊娠或哺乳婦女；年齡小于25歲者(宜首選抗甲狀腺藥物治療)；有嚴(yán)重或活動性肝、腎疾病患者；周圍血液白細(xì)胞總數(shù)少于3109/L者(但如分類中中性粒細(xì)胞在2109/L以上或經(jīng)治療改善后仍可考慮)；重度甲亢患者；結(jié)節(jié)性腫伴功能亢進(jìn)，結(jié)節(jié)掃描顯示“冷區(qū)”者,治療,3)治療方法和劑量： 治療劑量對療效和遠(yuǎn)期并發(fā)癥有決定性影響。服131I劑量取決于甲狀腺大小、甲狀腺最高吸131I率、131I在甲狀腺有效半衰期和甲狀腺對電離輻射的敏感性。但后者難以估計(jì)，通常以甲狀腺重量和對131I的最高吸收率作為決定劑量的參考。甲狀腺重量的估計(jì)有三種方法

42、： 觸診法。X射線檢查。甲狀腺顯像。以觸診法加甲狀腺顯像估計(jì)重量而互相糾正較為可靠，但尚有一定誤差。多數(shù)作者主張每克甲狀腺組織一次投131I2.63.7MBq(70100Ci)，整個(gè)甲狀腺吸收的輻射劑量平均為5070Gy(50007000rad,治療,其計(jì)算一般根據(jù)下列公式，并根據(jù)131I在甲狀腺有效半衰期適當(dāng)調(diào)整劑量。 131I劑量Mgq(Ci)=2.63.7MBq(70100Ci)甲狀腺重量(g)/甲狀腺最高吸131I百分率(注： 最高吸131I率指百分率，如50%，則以0.5代入公式) 劑量確定后于空腹一次口服，這是目前國內(nèi)大多數(shù)單位所采用的。也有人主張小量分次給藥，認(rèn)為可減輕治療反應(yīng)，

43、觀察個(gè)體敏感性，以便調(diào)整劑量。但此法療程長，使病人的甲亢狀態(tài)較長期不易控制，只有在病情嚴(yán)重或在一次總劑量過大(超過740MBq20mCi時(shí))考慮用此法,治療,先給總劑量2/3，觀察1.52個(gè)月，再決定是否給予第二次治療(余下1/3的量)。 (4)注意事項(xiàng)： 根據(jù)以上公式計(jì)算劑量絕對不能機(jī)械地運(yùn)用，必須根據(jù)病情輕重，以往治療情況、年齡、131I在甲狀腺的有效半衰期長短、甲狀腺有無結(jié)節(jié)等諸因素全面考慮。服131I前24周宜避免用碘劑及其他含碘食物或藥物。131I治療前病情嚴(yán)重，心率超過120次/min，血清T3、T4明顯升高者，宜先用抗甲狀腺藥物或普萘洛爾等治療，待癥狀有所減輕，方可用放射性131

44、I治療,治療,關(guān)于治療前服抗甲狀腺藥物患者要停藥多久才能接受131I治療，意見不一。我們建議抗甲狀腺藥物可服到投131I前23天才停藥，然后作吸131I率測定，接著就采用131I治療。因該療效出現(xiàn)較慢，如服131I前曾用抗甲狀腺藥物治療患者，為急于控制病情，在服131I后早期(12周)即可再恢復(fù)抗甲狀腺藥物治療。 (5)療效： 131I治療本癥的療效，多在90%以上。療效約在服131I后第34周出現(xiàn)，隨后癥狀逐月減輕；甲狀腺縮小，體重增加，而于34個(gè)月絕大多數(shù)病人可達(dá)正常甲狀腺功能水平，少數(shù)病人131I的作用比較緩慢，甚至到治后6個(gè)月癥狀才有逐漸改善,治療,據(jù)統(tǒng)計(jì)有2/3病例經(jīng)一次劑量治愈，約

45、有1/3病例需第二次治療，其中又有1/3病例需接受第三次以上療程，始獲痊愈。一般重復(fù)療程至少要間隔6個(gè)月以上甚或更長。若病人僅有輕度癥狀或僅有自主神經(jīng)功能紊亂，則宜觀察更長時(shí)間再考慮是否重復(fù)治療。此等病例輔以小劑量抗甲狀腺藥物治療，往往可收到滿意效果。131I治療的近期反應(yīng)一般輕微。甲狀腺部位略有脹感。由于放射性甲狀腺炎，血循環(huán)中釋放的甲狀腺激素量增加，在治療后第一周可有甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀的輕微加重，故服131I后第一周應(yīng)避免捫診或擠壓甲狀腺,治療,個(gè)別重癥病例如治療前未經(jīng)抗甲狀腺藥物準(zhǔn)備，較易發(fā)生危象，故宜嚴(yán)密觀察，注意避免精神刺激或感染。 (6)遠(yuǎn)期并發(fā)癥： 應(yīng)用放射131I治療，部分病人

46、可出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。 甲狀腺功能減退： 這是131I治療后較為突出的并發(fā)癥。據(jù)國外一系列的研究，常量組，即每克甲狀腺投131I3.7MBq(100Ci)治療后第一年甲減發(fā)生率5%10%，此后每年增加2%3%至治后10年以上可達(dá)30%70%。近年來國內(nèi)隨訪較長期的資料中，甲減的發(fā)生率也明顯提高，這是因?yàn)殚_展了血清TSH放射免疫測定后，對甲減的診斷靈敏度提高所致,治療,甲減的可能原因有三種推測： 一是131I治療劑量過大，破壞甲狀腺組織過多。第二種推測可能是電離輻射使細(xì)胞核受到了損傷，以致不能分裂再生，時(shí)間越長，甲狀腺功能越減退。第三種認(rèn)為由于自身免疫反應(yīng)所致。 致癌問題： 臨床應(yīng)用本療法約30余年

47、來，白血病和甲狀腺癌變的發(fā)生率與該兩種病的自然發(fā)生率相比，并不增高。有人分析三種療法的甲狀腺癌發(fā)生率，131I治療組(22714例)為0.1%、外科手術(shù)組(11732例)為0.5%、抗甲狀腺藥物(1238例)為0.3,治療,另有一組報(bào)道131I治療60000例中有18例白血病發(fā)生，這個(gè)數(shù)字并不比一般居民白血病的自然發(fā)生率高。國內(nèi)131I治療甲亢迄今已約有5萬余例，僅有2例白血病報(bào)道，其發(fā)生率也并不高于一般居民的自然發(fā)病率。且此二例均在131I治療后1年左右發(fā)生，發(fā)病時(shí)間均較短，是否與131I治療直接有關(guān)，也尚有疑問。由于年輕患者對電離輻射敏感，有人報(bào)道嬰兒和兒童時(shí)期頸部接受過X線治療者，甲狀腺

48、癌的發(fā)生率高，所以為慎重起見，年齡在25歲以下的青少年患者應(yīng)選擇其他治療方法為宜,治療,遺傳效應(yīng)： 甲亢病人經(jīng)131I治療后其生育力不受影響，生育的后代先天性畸形、死胎及早產(chǎn)兒的發(fā)生率未見增加，不育癥的發(fā)生率與正常居民無顯著差別。國內(nèi)外的資料表明，許多131I治療過的病人均生育了健康的子女，甚至有些女性患者原來因甲亢存在內(nèi)分泌失調(diào)而不育者經(jīng)治療后反而生育了子女。當(dāng)然也有人觀察到131I治療后染色體有變異，但可以逐漸恢復(fù)正常，因而131I治療后引起染色體變異的生物學(xué)意義及臨床意義仍有待深入探討,治療,盡管目前認(rèn)為從遺傳學(xué)的觀點(diǎn)來看，131I治療增加基因突變和染色體畸變的危險(xiǎn)性是很小的，但考慮到電

49、離輻射的遠(yuǎn)期效應(yīng)，遺傳效應(yīng)也需要長期隨訪觀察才能得出正確結(jié)論。為了保障下一代及隔代子女的健康，將妊娠期列為131I治療的禁忌證是合理的。 突眼癥加重： 僅見于小部分病人。大多數(shù)患者治療后有不同程度的減輕、好轉(zhuǎn)。 3.手術(shù)治療 (1)適應(yīng)證與禁忌證： 手術(shù)治療適用下列情況： 以上的甲狀腺腫大；抗甲狀腺藥物治療后復(fù)發(fā)，且甲狀腺腫大以上；甲狀腺腫大且壓迫鄰近器官，出現(xiàn)壓迫癥狀如氣管受壓致呼吸障礙，喉返神經(jīng)受壓致聲嘶等；可疑合并甲狀腺癌,治療,下列情況禁忌或慎用手術(shù) 切除雙側(cè)甲狀腺可能影響身體發(fā)育的青少年病人；甲亢癥狀輕，甲狀腺僅輕度腫大；老年人，有嚴(yán)重的心、肝、腎器質(zhì)性病變，不能耐受手術(shù)者；合并惡性

50、突眼者；術(shù)后復(fù)發(fā)，再次手術(shù)可能損傷周圍的組織器官，如喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等，但熟練的手術(shù)者可避免這些損傷，是相對禁忌證。 (2)手術(shù)前的準(zhǔn)備： 術(shù)前應(yīng)行全身檢查，包括心、肺、腎及血液檢查，確定有無其他器官的疾病。絕對不能在甲狀腺功能未恢復(fù)時(shí)進(jìn)手術(shù)治療，因?yàn)樵诟叽x的情況下，施行手術(shù)非常危險(xiǎn)，甚者可能發(fā)生甲狀腺危象,治療,充分作好術(shù)前準(zhǔn)備，才能確保病人在術(shù)中、術(shù)后的安全。手術(shù)前應(yīng)停用抗甲狀腺藥物，或僅服用少量。 1922年P(guān)lummer發(fā)現(xiàn)，碘劑有抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，減少甲狀腺激素釋放的作用；并減少甲狀腺的血流量，使腺體變得韌實(shí)、體積縮小，從而大大地減少術(shù)中的出血。術(shù)前口服的常

51、用碘劑為復(fù)方碘化鉀溶液，即盧戈氏液(Lugols solution)，術(shù)前23周開始服用。開始時(shí)每次8滴，3次/d，以后每日每次增加1滴，直至每次15滴，然后維持此劑量至23周,治療,也可開始時(shí)即每次10滴，3次/d，1014天后手術(shù)治療。碘劑抑制的甲狀腺激素的釋放的作用是暫時(shí)的，故服碘時(shí)間不能過長。時(shí)間過長時(shí)，貯存在甲狀腺內(nèi)的甲狀腺球蛋白可能大量分解，大量甲狀腺激素釋放，反而使甲亢癥狀再次出現(xiàn)，甚至更重，臨床稱之為“反跳現(xiàn)象”。如服碘后，因某種原因而未能手術(shù)時(shí)，必須重新開始抗甲狀腺藥物治療。 (3)手術(shù)時(shí)機(jī)： 抗甲狀腺藥物及碘治療后，達(dá)到下列條件時(shí)可手術(shù)： 血清檢查證實(shí)甲狀腺功能恢復(fù)正常；病

52、人情緒穩(wěn)定，體重增加；甲狀腺縮小、變硬，雜音消失；脈搏平衡，8090次/min，脈壓正常；彩色多普勒能量圖上，甲狀腺“火海征”減弱或消失,治療,4)手術(shù)方法： 甲狀腺大部分切除術(shù)(次全切除術(shù))： 是一種經(jīng)典術(shù)式，至今仍為廣大外科工作者所普遍采用。近年來作者對此手術(shù)的切口、腺體的顯露以及處理腺體的方法等進(jìn)行了改進(jìn)，創(chuàng)用了雙側(cè)甲狀腺及峽部的整體切除方法，簡化了手術(shù)操作，減少了失血量，效果滿意。 一側(cè)腺葉全切、對側(cè)腺葉部分切除術(shù)： 國內(nèi)外均有學(xué)者報(bào)道采用此法治療原發(fā)甲亢病人。據(jù)報(bào)道該手術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)是可更準(zhǔn)確地估計(jì)甲狀腺的總體大小和殘留腺體的重量,治療,國內(nèi)張利輝等采用保留一側(cè)上極的方法，認(rèn)為該術(shù)式手

53、術(shù)難度較雙側(cè)大部切除低；減少了喉上神經(jīng)損傷的機(jī)會；另外還保證了甲狀旁腺的血液供應(yīng)，有效地避免了甲狀旁腺功能低下的發(fā)生。Menegaux等將215例實(shí)施該手術(shù)的甲亢病人與雙側(cè)次全切除術(shù)相比，發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)率從11%減少至3.7%，但甲減從13%增加至48.7%，甲狀旁腺功能減退從1.0%增加至1.9%。因此，能否被大家接受，尚需進(jìn)一步研究。 甲狀腺全切除術(shù)： 早在60年代，國外即有學(xué)者報(bào)道采用全甲狀腺切除術(shù)能改善或控制惡性突眼的進(jìn)展,治療,Winsa等(1994)報(bào)道33例伴有重度突眼或應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療2年以上TRAb仍維持高水平的原發(fā)甲亢患者，采用甲狀腺全切除術(shù)治療，術(shù)后86%患者TRAb水

54、平恢復(fù)正常，術(shù)后6個(gè)月以上，96%突眼穩(wěn)定或改善。但是也有文獻(xiàn)報(bào)道，采用次全切除或全切除方式對患者的突眼影響無差別，一些學(xué)者不贊成對良性病實(shí)施全切除術(shù)，因全切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高于次全切除術(shù)。國內(nèi)目前尚無用全切除術(shù)治療Graves病的報(bào)道。 殘留腺體量： 甲狀腺大部分切除或次全切除后殘留腺體的量對遠(yuǎn)期甲狀腺的功能有重要影響,治療,多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，殘留量過少，甲減的發(fā)生率高；殘留量多時(shí)甲亢復(fù)發(fā)的機(jī)會較多；殘留量的多少應(yīng)根據(jù)患者甲狀腺腫大的程度、病史的長短、腺體的病理學(xué)改變、病人的年齡、性別以及血清中甲狀腺自身抗體的滴度等綜合考慮，一般認(rèn)為保留68g比較適宜。但最近有報(bào)道，不同地區(qū)居民之間，腺體切

55、除量與預(yù)后之間的關(guān)系不一致。 A.殘留量的確定： 甲狀腺次全切除術(shù)中殘留量的確定方法，文獻(xiàn)報(bào)道不一。真正測定其質(zhì)量的方法是采用“模擬法”，即從已切除的甲狀腺組織上切取一塊與殘留腺體大小相似，稱該塊組織的質(zhì)量即代表殘余量，但實(shí)際上多數(shù)研究報(bào)道中所說的殘留量并不是稱得的質(zhì)量，而是估計(jì)的質(zhì)量,治療,估計(jì)量不準(zhǔn)確，有時(shí)與實(shí)際質(zhì)量可能相差30%甚至更多。也有些文獻(xiàn)報(bào)道，殘留量用百分比表示，不過有些百分比與腺體的大小相應(yīng)的絕對質(zhì)量是不一致的?？傊?，因腺體殘留量多少與甲狀腺功能有關(guān)，外科醫(yī)師應(yīng)盡可能準(zhǔn)確地估計(jì)殘留量，這樣的一組病人在遠(yuǎn)期隨訪研究中才具有可比性。 B.殘留量與術(shù)后甲狀腺功能： 甲亢行甲狀腺手術(shù)

56、的理想結(jié)果是殘留甲狀腺能持久地維持甲狀腺功能正常，即患者既無甲減表現(xiàn)亦無甲亢復(fù)發(fā)，但這一目標(biāo)常難以達(dá)到,治療,Cusick等研究一組保留68g甲狀腺的甲亢手術(shù)病人，術(shù)后1年甲減發(fā)生率為21%，術(shù)后5年增加至30%，且殘留量越少，甲減發(fā)生率越高。對增加殘留量能否避免甲減發(fā)生的問題，不同學(xué)者的研究結(jié)果不一致，Reid報(bào)道，殘留量為10g的一組病人，術(shù)后18個(gè)月甲減發(fā)生率仍達(dá)19%。Bradley等的報(bào)道指出，殘留量增加到10g時(shí)，隨訪4年，無甲減發(fā)生，但甲亢復(fù)發(fā)率為6%。殘留甲狀腺多少與術(shù)后甲亢復(fù)發(fā)是有關(guān)系的，一般殘留量越多，復(fù)發(fā)率越高。Makiuchi等報(bào)道殘留甲狀腺21g者，甲亢復(fù)發(fā)率高達(dá)67

57、%；1120g者復(fù)發(fā)率為16%；低于10g者復(fù)發(fā)率為7,治療,但也有報(bào)道殘留量612g和510g兩組相比復(fù)發(fā)率無顯著差異。甚至有報(bào)道殘留量為24g者，結(jié)果仍有7%的復(fù)發(fā)率，說明除殘留量外還與其他因素有關(guān)。甲亢術(shù)后若血清甲狀腺免疫球蛋白持續(xù)呈高滴度時(shí)，往往預(yù)示甲亢會復(fù)發(fā)。 甲狀腺下動脈的處理方法： 由于甲狀腺下動脈在通往甲狀腺下及時(shí)與喉返神經(jīng)交叉，因此，傳統(tǒng)的教科書和手術(shù)學(xué)都主張?jiān)谔幚硐录皶r(shí)遠(yuǎn)離腺體結(jié)扎下動脈主干，以免損傷喉返神經(jīng)。這種方法不僅使手術(shù)操作復(fù)雜化，而且在分離尋找甲狀腺下動脈主干的過程中就有可能損傷喉返神經(jīng),治療,另一方面，殘留甲狀腺及甲狀旁腺的功能依賴于其良好的血液供應(yīng)，血供差時(shí)有

58、可能使甲減癥及甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率增高。近年不斷有文獻(xiàn)報(bào)道采用直接結(jié)扎分支的方法處理下極血管，有人稱之為囊內(nèi)結(jié)扎法。作者認(rèn)為，由于甲亢是良性疾病，手術(shù)不要求遠(yuǎn)離腺體處理血管，因此我們在甲亢手術(shù)中處理甲狀腺下動脈的方法是，先緊貼腺體處理下動脈的上支及伴隨靜脈，使下極部分游離，然后在行楔形次全切除時(shí)，在近切面處結(jié)扎切斷其他小分支，這樣通往后背面的一些分支即被保留,治療,少數(shù)病例也有在切開甲狀腺被膜后，用刀背鈍性分開甲狀腺實(shí)質(zhì)時(shí)遇到下動脈的腺體內(nèi)分支，應(yīng)將其單獨(dú)切斷結(jié)扎。有作者在十幾年的甲亢手術(shù)中均采用此法，無一例合并喉返神經(jīng)損傷，僅個(gè)別病人術(shù)后發(fā)生一過性甲狀旁腺功能低下情況。 麻醉的選擇： 對

59、于術(shù)前經(jīng)常規(guī)抗甲狀腺藥物準(zhǔn)備、甲狀腺又為中度腫大者可采用局部麻醉、頸叢阻滯麻醉或針刺麻醉等。因?yàn)檫@些病人術(shù)中、術(shù)后的經(jīng)過與一般甲狀腺疾病手術(shù)無大差別。對于甲狀腺重度腫大者，或患者精神高度緊張者以及采用快速術(shù)前準(zhǔn)備的甲亢患者，推薦采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，這樣不僅保證了術(shù)中呼吸道通暢，提高手術(shù)的安全性，而且能減少術(shù)后并發(fā)癥尤其是甲狀腺危象的發(fā)生率,治療,5)術(shù)后并發(fā)癥： 手術(shù)后創(chuàng)口內(nèi)出血： 這是很危險(xiǎn)的并發(fā)癥。雖然出血量不多，卻能引起氣道阻塞，可因缺氧而死亡。出血可來自動脈或靜脈，一般來自甲狀腺上、下動脈或其分支。殘留腺體背部的小動脈支和喉下緣回流到甲狀腺的靜脈均于術(shù)中切斷結(jié)扎。術(shù)后患者飲水時(shí)，喉

60、部和殘留腺體隨吞咽而上下活動，如血管結(jié)扎欠妥，線結(jié)因此脫落或松開，可引起筋膜下出血。出血100200ml并不引起休克，但積留在筋膜下，足以引起呼吸道阻塞，很快出現(xiàn)呼吸困難及窒息,治療,而且，出血后筋膜內(nèi)壓力增高，壓迫喉部靜脈和頸內(nèi)靜脈，淋巴回流也受阻礙，均可引起喉部水腫。 A.臨床表現(xiàn)及處理： 癥狀常不明顯，易被忽視。開始逐漸感到傷口內(nèi)發(fā)脹，吞咽困難，并有受壓感，此時(shí)應(yīng)去除敷料檢查切口，如切口下膨隆，應(yīng)即拆除縫線打開切口，去除血塊并結(jié)扎出血血管，如無呼吸困難可將切口縫合。如有呼吸不暢，喉部水腫，應(yīng)考慮行氣管切開術(shù)。 B.預(yù)防： 為了避免術(shù)后出血，術(shù)中止血必須徹底，結(jié)扎血管必須用方結(jié)，必要時(shí)將血