輸血科質(zhì)量與安全管理

1、.輸血科2018年6月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理一、2018年6月臨床用血情況通報(bào)與述評(píng)統(tǒng)計(jì)時(shí)間段 2018-06-01 00:00:00至2018-06-30 23:59:59科室人次紅細(xì)胞血漿血小板冷沉淀全血小計(jì)消化內(nèi)科74114.000.0013.0067.000.00194.00重癥醫(yī)學(xué)科2754.0015.252.0025.000.0096.25燒傷美容整形科3038.0039.250.000.000.0077.25普外一病區(qū)813.006.500.0044.750.0064.25婦科3161.500.000.000.000.0061.50神經(jīng)外科913.004.000.0029.000.0

2、046.00骨一科921.500.000.000.000.0021.50骨二科514.002.000.000.000.0016.00骨三科515.500.000.000.000.0015.50普外二病區(qū)615.000.000.000.000.0015.00老年病科712.000.000.000.000.0012.00感染科10.000.000.0010.000.0010.00腫瘤科69.000.001.000.000.0010.00普外三病區(qū)37.000.000.000.000.007.00產(chǎn)科25.500.000.000.000.005.50泌兒外科33.500.001.000.000.00

3、4.50腎病內(nèi)科33.000.001.000.000.004.00心內(nèi)科34.000.000.000.000.004.00神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)22.500.000.000.000.002.50兒科11.500.000.000.000.001.50合計(jì)：235407.5067.0018.00175.750.00668.25報(bào)表說(shuō)明：紅細(xì)胞、冷沉淀、血漿血量單位為U，血小板血量單位為治療量，血液制品按照對(duì)應(yīng)血站的轉(zhuǎn)換規(guī)則進(jìn)行計(jì)算1、2018年6月與2017年6月用血數(shù)據(jù)比較時(shí)間2017年6月2018年6月人次195235少白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞343.5407.5血漿37.567血小板718冷沉淀123.51

4、75.75全血00用血合計(jì)511.5668.25報(bào)表說(shuō)明：紅細(xì)胞、冷沉淀、血漿血量單位為U，血小板血量單位為治療量，血液制品按照對(duì)應(yīng)血站的轉(zhuǎn)換規(guī)則進(jìn)行計(jì)算分析與述評(píng)：統(tǒng)計(jì)我院臨床科室2018年6月臨床用血總量為668.25U，與2017年6月511.5相比增長(zhǎng)30.6%；用血人次環(huán)比增長(zhǎng)20.5%。 具體情況為：懸浮紅細(xì)胞407.5U，與2017年6月343.5U比較增長(zhǎng)18.6 ；血漿67U，與2017年6月37.5U比較增長(zhǎng)78.7；機(jī)采血小板18治療量，與2017年6月7治療量比較增長(zhǎng)157.1；冷沉淀175.75U，與2017年6月123.5U比較增長(zhǎng)42.3；全血用量0U。用血臨床科

5、室涉及20個(gè)。上述數(shù)據(jù)顯示，成分輸血比率為100。本月用血人次及臨床用血總量環(huán)比均出現(xiàn)了較大幅度的增長(zhǎng)，與我院廣泛開展的“調(diào)結(jié)構(gòu)控成本提質(zhì)量”活動(dòng)增加了住院病人有關(guān)。血漿用量環(huán)比增長(zhǎng)78.7，機(jī)采血小板環(huán)比增長(zhǎng)157.1，這與2017年同期的基數(shù)較少有關(guān), 2017年6月血漿用量?jī)H37.5U，2017年6月機(jī)采血小板用量?jī)H7治療量。總體來(lái)看我院2018年6月合理用血情況較好，成分輸血已形成良好格局。2、2018年6月用血總量(U)前五名科室科室消化內(nèi)科重癥醫(yī)學(xué)科燒傷美容整形科普外一病區(qū)婦科用血總量19496.2577.2564.2561.53、2018年6月紅細(xì)胞用量（U）前五名科室科室消化內(nèi)

6、科婦科重癥醫(yī)學(xué)科燒傷美容整形科骨一科紅細(xì)胞量11461.5543821.54、2018年6月血漿用量（U）前五名科室科室燒傷美容整形科重癥醫(yī)學(xué)科普外一病區(qū)神經(jīng)外科骨二科血漿用量39.2515.256.5425、2018年6月冷沉淀凝血因子用量（U）前五名科室科室消化內(nèi)科普外一病區(qū)神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)科感染科冷沉淀凝血因子用量6744.752925106、2018年6月血小板用量（治療量）前五名科室科室消化內(nèi)科重癥醫(yī)學(xué)科腫瘤科泌兒外科腎病內(nèi)科血小板1321117、2018年6月大量用血情況時(shí)間大量用血例數(shù)審批例數(shù)審批率6月44100%二、2018年6月臨床科室質(zhì)量指標(biāo)及分析1、輸血治療知情同意書簽署

7、率92.7% 2018年6月我科檢查臨床用血科室病歷數(shù)據(jù)，用血科室輸血治療知情同意書共簽署109份，101份合格。從圖2-1看，輸血治療知情同意書簽署率92.7%，未達(dá)標(biāo)。2018年6月不合格輸血知情同意書及原因日期病人姓名住院號(hào)病區(qū)醫(yī)生輸血知情同意書不合格原因2018-06-05-骨三科-談話醫(yī)師未簽名，患者親屬未注明關(guān)系2018-06-11-泌兒外科-談話醫(yī)師未簽名，未簽時(shí)間，患者簽名未具體到分鐘2018-06-12-消化內(nèi)科-患者未簽名2018-06-14-消化內(nèi)科-談話醫(yī)師未簽名2018-06-14-骨一科-患者親屬未注明關(guān)系2018-06-19-骨三科-患者親屬簽字時(shí)間早于談話醫(yī)師2

8、018-06-25-普外二病區(qū)-談話醫(yī)師未簽名，時(shí)間與患者簽字相同2018-06-26-消化內(nèi)科-患者親屬未注明關(guān)系原因分析：輸血治療知情同意書不合格原因有談話醫(yī)生未簽名，未簽時(shí)間，患者未簽名，患者簽名未具體到分鐘，患者親屬簽名未注明關(guān)系，時(shí)間未精確到時(shí)分，患者親屬簽字時(shí)間早于談話醫(yī)師，患者親屬簽字時(shí)間與患者簽字相同。改進(jìn)措施： 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及臨床輸血技術(shù)規(guī)范等法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)法制觀念，提高法律意識(shí)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸血治療知情同意書的認(rèn)知，學(xué)習(xí)對(duì)輸血治療知情同意書的規(guī)范化填寫。醫(yī)務(wù)部及輸血科進(jìn)行督導(dǎo)。2、用血適應(yīng)癥合格率100% 2018年6月臨床科室用血2

9、35人次，符合用血適應(yīng)癥235人次。從圖2-2看，用血適應(yīng)癥合格率100%，達(dá)標(biāo)。3、輸血申請(qǐng)單審核合格率96.6% 2018年6月輸血申請(qǐng)單審共235份，合格的輸血申請(qǐng)單227份。從圖2-3看，輸血申請(qǐng)單合格率96.6%，未達(dá)標(biāo)。 2018年6月不合格輸血申請(qǐng)單及原因日期病人姓名住院號(hào)病區(qū)醫(yī)生輸血申請(qǐng)單不合格原因2018-06-02-心內(nèi)科-審核醫(yī)師未簽名2018-06-02-燒傷美容整形科-護(hù)士未簽名2018-06-06-神經(jīng)外科-護(hù)士未簽名2018-06-11-泌兒外科-醫(yī)師未簽名2018-06-14-神經(jīng)外科-審核醫(yī)師未簽名2018-06-14-腎病內(nèi)科-審核醫(yī)師未簽名2018-06-

10、18-骨一科-審核醫(yī)師未簽名2018-06-20-燒傷美容整形科-護(hù)士未簽名原因分析：輸血申請(qǐng)單審核不合格原因有審核醫(yī)師未簽名，無(wú)醫(yī)生簽名，無(wú)護(hù)士簽名。改進(jìn)措施：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及臨床輸血技術(shù)規(guī)范等法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)法制觀念，提高法律意識(shí)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床輸血申請(qǐng)單的認(rèn)知，對(duì)輸血制度強(qiáng)化學(xué)習(xí)。醫(yī)務(wù)部及輸血科進(jìn)行督導(dǎo)。4、大量用血報(bào)批審核率100% 2018年6月我院大量用血4例，報(bào)批審核4例。從圖2-4看，大量用血報(bào)批審核率100%，達(dá)標(biāo)。5、輸血前檢測(cè)率100% 2018年6月我院輸血人數(shù)為109人，其中109人有輸血前檢測(cè)結(jié)果。從圖2-5看，輸血前檢測(cè)率10

11、0%，達(dá)標(biāo)。6、輸血治療病程記錄完整率69.8% 2018年6月我院輸血235人次，其中164人次輸血治療病程記錄完整。從圖2-6看，輸血治療病程記錄完整率69.8%，未達(dá)標(biāo)。從科別看，重癥醫(yī)學(xué)科、老年病科、腫瘤科、普外三病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)及產(chǎn)科的輸血治療病程記錄完整率均為100%，燒傷美容整形科、骨三科、骨二科排名靠后。原因分析：無(wú)輸血后評(píng)價(jià)，無(wú)輸血過程記錄。改進(jìn)措施：加強(qiáng)對(duì)輸血制度的學(xué)習(xí)，提高對(duì)病程記錄等病歷文書的法律意義認(rèn)知。醫(yī)務(wù)部及輸血科進(jìn)行督導(dǎo)。7、輸血不良反應(yīng)回報(bào)率100% 2018年6月我院輸血235人次，其中234人次回報(bào)無(wú)輸血不良反應(yīng)，1人次回報(bào)有輸血不良反應(yīng)，輸血不良反應(yīng)

12、回報(bào)率100%。從圖2-7看，達(dá)標(biāo)。8、成分輸血率100%2018年6月我院臨床用血總量為668.25U，其中懸浮紅細(xì)胞407.5U，血漿67U，機(jī)采血小板18治療量，冷沉淀175.75U，全血0 U。從圖2-8看，成分輸血率100%，達(dá)標(biāo)。9、自體輸血率26.1%2018年6月手術(shù)室異體紅細(xì)胞用量為103U，回收式自體輸血9例，儲(chǔ)存式自體輸血0例，自體血共計(jì)36.3U。從圖2-9看，自體輸血率26.1%，比目標(biāo)值25%高1.1個(gè)百分點(diǎn)，達(dá)標(biāo)。三、2018年6月輸血科質(zhì)量指標(biāo)及分析1、檢測(cè)報(bào)告準(zhǔn)確率100% 2018年6月輸血科發(fā)出1700份血型報(bào)告，235份輸血相容性檢測(cè)報(bào)告，均準(zhǔn)確無(wú)誤。從

13、圖3-1看，檢測(cè)報(bào)告準(zhǔn)確率100%，達(dá)標(biāo)。2、血液的出入庫(kù)記錄完整率100% 2018年6月輸血科共入庫(kù)643袋血液，出庫(kù)621袋血液，均記錄完整。從圖3-2看，血液的出入庫(kù)記錄完整率100%，達(dá)標(biāo)。3、血液有效期內(nèi)使用率99.2% 2018年6月向臨床共發(fā)出668.25U血液,均在有效期內(nèi)使用。2018年6月報(bào)廢冷沉淀凝血因子1.75U, 報(bào)廢AB型、RhD陽(yáng)性紅細(xì)胞1U, 報(bào)廢RhD陰性紅細(xì)胞2.5 U,在有效期內(nèi)未使用血液共5.25U。從圖3-3看，血液有效期內(nèi)使用率99.2%，未達(dá)標(biāo)。原因分析：冷沉淀凝血因子1.75U是由于有絮狀物而報(bào)廢；AB型、RhD陽(yáng)性紅細(xì)胞1U是為了用血安全儲(chǔ)備

14、最低量1U，連續(xù)10余天臨床沒有需求，并且在有效期還剩7天時(shí)與血站溝通調(diào)劑，其它醫(yī)院這7天也無(wú)需求而報(bào)廢；RhD陰性紅細(xì)胞由于孕產(chǎn)婦預(yù)約后未使用過期報(bào)廢。 改進(jìn)措施：對(duì)由于孕產(chǎn)婦預(yù)約后未使用的RhD陰性紅細(xì)胞及臨近有效期的血液，積極的與血站溝通調(diào)配血液使用。4、室內(nèi)質(zhì)控完成率100% 2018年6月共完成60份室內(nèi)質(zhì)控血型，60份室內(nèi)質(zhì)控不規(guī)則抗體篩檢，120份室內(nèi)質(zhì)控凝聚胺交叉配血。從圖3-4看，2018年6月輸血科室內(nèi)質(zhì)控完成率100%，達(dá)標(biāo)。5、室間質(zhì)評(píng)結(jié)果準(zhǔn)確率 2018年6月共完成5份室間質(zhì)評(píng)正定型，5份室間質(zhì)評(píng)反定型，5份室間質(zhì)評(píng)RhD血型，5份室間質(zhì)評(píng)凝聚胺交叉配血，結(jié)果均準(zhǔn)確。

15、從圖3-5看，2018年6月輸血科室間質(zhì)評(píng)結(jié)果準(zhǔn)確率100%，達(dá)標(biāo)。6、檢測(cè)試劑及耗材合格率100% 2018年6月輸血科未入庫(kù)檢測(cè)試劑及耗材。7、冷鏈監(jiān)控完成率100% 2018年6月輸血科2臺(tái)儲(chǔ)紅細(xì)胞冰箱、2臺(tái)儲(chǔ)血漿、冷沉淀凝血因子冰箱每日24小時(shí)不間斷溫度監(jiān)控，接收中心血站血液53次，血液院內(nèi)運(yùn)輸235次，溫度均在要求范圍。從圖3-7看，2018年6月輸血科冷鏈監(jiān)控完成率100%，達(dá)標(biāo)。8、設(shè)備受檢率100% 2018年6月輸血科處于正常使用的設(shè)備共23臺(tái)，受檢23臺(tái)。從圖3-8看，2018年6月輸血科設(shè)備受檢率100%，達(dá)標(biāo)。9、儲(chǔ)血冰箱消毒、細(xì)菌監(jiān)測(cè)完成率100% 2018年6月輸血科消毒冰箱8次，細(xì)菌監(jiān)測(cè)1次。從圖3-9看，2018年6月輸血科儲(chǔ)血冰箱消毒、細(xì)菌監(jiān)測(cè)完成率100%，達(dá)標(biāo)。10、服務(wù)滿意度100%2018年6月輸血科發(fā)出1700份血型報(bào)告，235份輸血相容性檢測(cè)報(bào)告，均準(zhǔn)確無(wú)誤，臨床滿意。咨詢報(bào)銷