流行性感冒診療方案修訂版

1、流行性感冒診療方案,2018,年修訂版,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,流行性感冒介紹,病原學(xué),流行病學(xué),發(fā)病機(jī)制及病理,臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查,病原學(xué)相關(guān)檢查,診斷,重癥與危重病例,鑒別診斷,治療,預(yù)防,目,錄,1,流行性感冒介紹,流行性感冒（以下簡稱流感）是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，在,世界范圍內(nèi)引起暴發(fā)和流行,流感起病急，雖然大多為自限性，但部分因出現(xiàn)肺炎等并發(fā)癥可發(fā)展至重癥流,感，少數(shù)重癥病例病情進(jìn)展快，可因急性呼吸窘迫綜合征,ARDS,和,或多臟器衰竭,而死亡。重癥流感主要發(fā)生在老年人、年幼兒童、孕產(chǎn)婦或有慢性基礎(chǔ)疾病者等,高危人群，亦可發(fā)生在一般人群,全國

2、既往流感監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，我國即將進(jìn)入流感流行季節(jié)。為進(jìn)一步規(guī)范和加,強(qiáng)流感的臨床管理，減少重癥流感發(fā)生、降低病死率，在流行性感冒診斷與治療,指南,2018,年版）的基礎(chǔ)上，結(jié)合近期國內(nèi)外研究成果及我國既往流感診療經(jīng),驗(yàn)，制定本診療方案,2,病原學(xué),流感病毒屬于正粘病毒科，為,RNA,病毒。根據(jù)核蛋白和基質(zhì)蛋白分為甲、乙,丙、丁四型。甲型流感病毒除感染人外，在動(dòng)物中廣泛存在，如禽類、豬、馬,海豹以及鯨魚和水貂等。乙型流感病毒在人體內(nèi)循環(huán)并引起季節(jié)性流行，最近數(shù),據(jù)顯示海豹也可被感染。丙型流感病毒可感染人類和豬，但感染后癥狀輕微。丁,型流感病毒主要影響牛，是否導(dǎo)致人發(fā)病并不清楚,由于流感病毒的基因組

3、是分節(jié)段的，故易產(chǎn)生同型不同株間基因重配，同時(shí)流,感病毒,RNA,在復(fù)制過程中不具有校正功能，其發(fā)生突變的頻率要高于其它病毒。根,據(jù)其表面血凝素和神經(jīng)氨酸酶蛋白結(jié)構(gòu)及其基因特性的不同將甲型流感病毒分成,許多亞型。到目前為止，甲型流感病毒已發(fā)現(xiàn),18,個(gè)亞型血凝,H1-18,11,個(gè)亞型,神經(jīng)氨酸酶,H1-11,目前感染人的主要是甲型流感病毒中的,H1N1,H3N2,亞型及乙型流感病毒中的,Victoria,和,Yamagata,系,流感病毒對(duì)乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對(duì)紫外線和熱敏感,56,條,件下,30,分鐘可滅活,3,流行病學(xué),流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源。從潛伏期末到急

4、性期都有傳,染性。受感染動(dòng)物也可成為傳染源，人感染來源動(dòng)物的流感病例在近距離密切,接觸可發(fā)生有限傳播,病毒在人呼吸道分泌物中一般持續(xù)排毒,3-6,天，嬰幼兒、免疫功能受損患,者排毒時(shí)間可超過,1,周，人感染,H5N1/H7N9,病例排毒可達(dá),1,3,周,傳染源,傳播途徑,流感主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，也可經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜,直接或間接接觸傳播。接觸被病毒污染的物品也可引起感染。人感染禽流感主,要是通過直接接觸受感染的動(dòng)物或受污染的環(huán)境而獲得,易感人群,人群普遍易感。接種流感疫苗可有效預(yù)防相應(yīng)亞型的流感病毒感染,3,流行病學(xué),下列人群感染流感病毒，較易發(fā)展為重癥病例，應(yīng)給予高度重視，

5、盡早,發(fā)病,48,小時(shí)內(nèi)）給予抗病毒藥物治療，進(jìn)行流感病毒核酸檢測(cè)及其他必要檢查,1,年齡,5,歲的兒童（年齡,2,歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,2,年齡,65,歲的老年人,3,伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕?除外）、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分,泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制,包括應(yīng)用免疫抑制劑或,HIV,感染等致免疫功能低下,4,肥胖者,體重指數(shù),body mass index,BMI,大于,30,BMI,體重,kg),身高,m) 2,5,妊娠期婦女,重,癥,病,例,的,高,危,人,群,4,發(fā)病機(jī)制及病理,甲、乙型流感病毒通過,HA,結(jié)合呼

6、吸道上皮細(xì)胞含有唾液酸受體的細(xì)胞表面,啟動(dòng)感染。流感病毒通過細(xì)胞內(nèi)吞作用進(jìn)入細(xì)胞，病毒基因組在細(xì)胞核內(nèi)進(jìn)行,轉(zhuǎn)錄和復(fù)制。復(fù)制出大量新的子代病毒顆粒，這些病毒顆粒通過呼吸道粘膜擴(kuò),散并感染其他細(xì)胞。流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身,炎癥反應(yīng)，出現(xiàn),ARDS,休克及多臟器功能衰竭,發(fā)病機(jī)制,病理改變,病理變化主要表現(xiàn)為呼吸道纖毛上皮細(xì)胞呈簇狀脫落、上皮細(xì)胞化生,固有層粘膜細(xì)胞充血、水腫伴單核細(xì)胞浸潤等病理變化。重癥肺炎可發(fā)生彌,漫性肺泡損害。合并腦病時(shí)出現(xiàn)腦組織彌漫性充血、水腫、壞死。合并心臟,損害時(shí)出現(xiàn)心肌細(xì)胞腫脹、間質(zhì)出血，淋巴細(xì)胞浸潤、壞死等炎癥反應(yīng),5,臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢

7、查,潛伏期一般為,1-7,天，多為,2-4,天,主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達(dá),39-40,可有,畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉,痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等。顏面潮紅，眼結(jié)膜充血,部分以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點(diǎn)，常見于感染乙型流感的兒童,無并發(fā)癥者病程呈自限性，多于發(fā)病,3-4,天后體溫逐漸消退，全身癥狀好,轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復(fù)常需,1-2,周,臨床表現(xiàn),并發(fā)癥,肺炎是流感最常見的并發(fā)癥，其他并發(fā)癥有神經(jīng)系統(tǒng)損傷、心臟損害、肌,炎、橫紋肌溶解綜合征和膿毒性休克等,1,肺炎,流感并發(fā)的肺炎可分為原發(fā)性流感病毒性肺炎、繼發(fā)性細(xì)菌性

8、肺炎或混合,性肺炎。流感起病后,2-4,天病情進(jìn)一步加重，或在流感恢復(fù)期后病情反而加重,出現(xiàn)高熱、劇烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難，肺部濕性羅音及肺實(shí)變體征。外,周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著增多，以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流,感嗜血桿菌等為主,5,臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查,潛伏期一般為,1-7,天，多為,2-4,天,并發(fā)癥,2,神經(jīng)系統(tǒng)損傷,包括腦炎、腦膜炎、急性壞死性腦病、脊髓炎、吉蘭,巴雷綜合征,Guillain-Barre syndrome,等,3,心臟損傷,心臟損傷不常見，主要有心肌炎、心包炎?？梢娂∷峒っ干?、心電,圖異常，重癥病例可出現(xiàn)心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死,缺血性心

9、臟病相關(guān)住院和死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,4,肌炎和橫紋肌溶解,主要癥狀有肌痛、肌無力、腎功能衰竭，血清肌酸激酶、肌紅蛋白升,高、急性腎損傷等,5,膿毒性休克,表現(xiàn)為高熱、休克及多臟器功能障礙等,1,外周血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低，重癥病例淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù),明顯降低,2,血生化：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨,基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高,實(shí)驗(yàn)室檢查,6,病原學(xué)相關(guān)檢查,以,RT-PCR,最好采用,real-time RT-PCR,法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本（咽拭子,病毒核酸檢測(cè),鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的流感病毒核酸。病毒核酸檢測(cè)的特,異性和敏感性最好，且

10、能區(qū)分病毒類型和亞型,快速抗原檢測(cè)（快速診斷試劑檢測(cè)）方法可采用膠體金和免疫熒光法,病毒抗原檢測(cè),由于快速抗原檢測(cè)的敏感性低于核酸檢測(cè)，因此對(duì)快速抗原檢測(cè)結(jié)果的,解釋應(yīng)結(jié)合患者流行病史和臨床癥狀綜合考慮,血清學(xué)檢測(cè),檢測(cè)流感病毒特異性,IgM,和,IgG,抗體水平。動(dòng)態(tài)檢測(cè)的,IgG,抗體水平恢,復(fù)期比急性期有,4,倍或以上升高有回顧性診斷意義,血清學(xué)檢測(cè),并發(fā)肺炎者影像學(xué)檢查可見肺內(nèi)斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病,灶；進(jìn)展迅速者，可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶?，個(gè)別病例可見,胸腔積液,兒童病例肺內(nèi)片狀影出現(xiàn)較早,多發(fā)及散在分布多見，易出現(xiàn)過度充氣,影像學(xué)表現(xiàn)變化快，病情進(jìn)展時(shí)病灶擴(kuò)大融

11、合，可出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫,等征象,7,診斷,診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查,出現(xiàn)上述流感臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)證據(jù)或流感快速抗原檢測(cè)陽性,臨床診斷病例,且排除其他引起流感樣癥狀的疾病,確定診斷病例,有上述流感臨床表現(xiàn)，具有以下一種或以上病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果陽性,1,流感病毒核酸檢測(cè)陽性（可采用,real-time RT-PCR,和,RT-PCR,方法,2,流感病毒分離培養(yǎng)陽性,3,急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性,IgG,抗體水平呈,4,倍或,4,倍,以上升高,8,重癥與危重病例,診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查,出現(xiàn)以下情況之,一者為重癥病例,1,持續(xù)高熱,3,天，伴

12、有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛,2,呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺,3,神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等,4,嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn),5,合并肺炎,6,原有基礎(chǔ)疾病明顯加重,1,呼吸衰竭,2,急性壞死性腦病,3,膿毒性休克,4,多臟器功能不全,5,出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況,出現(xiàn)以下情況之,一者為危重病例,8,鑒別診斷,流感的全身癥狀比普通感冒重；追蹤流行病學(xué)史有助于鑒別；普通感,冒的流感病原學(xué)檢測(cè)陰性，或可找到相應(yīng)的感染病原證據(jù),普通感冒,其他類型上呼吸,道感染,包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與癥狀主要限于相應(yīng),部位。局部分泌物流感病原學(xué)檢查陰性,其他下呼

13、吸,道感染,流感有咳嗽癥狀或合并氣管,支氣管炎時(shí)需與急性氣管,支氣管炎相鑒,別；合并肺炎時(shí)需要與其他肺炎，包括細(xì)菌性肺炎、衣原體肺炎、支原體,肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結(jié)核等相鑒別。根據(jù)臨床特征可作出,初步判斷，病原學(xué)檢查可資確診,9,治療,1,對(duì)臨床診斷病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療,2,住院治療標(biāo)準(zhǔn)（滿足下列標(biāo)準(zhǔn),1,條或,1,條以上,1,妊娠中晚期婦女,2,基礎(chǔ)疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心,功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等,3,符合重癥或危重流感診斷標(biāo)準(zhǔn),4,伴有器官功能障礙,3,非住院患者居家隔離，保持房間通風(fēng)。充分休息，多飲水，飲食應(yīng),當(dāng)易于消化和富有營養(yǎng)

14、。密切觀察病情變化，尤其是兒童和老年患者,4,流感病毒感染高危人群容易引發(fā)重癥流感，盡早抗病毒治療可減輕,流感癥狀，縮短流感病程，降低重癥流感的病死率,5,避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。僅在流感繼發(fā)細(xì)菌性肺炎、中耳,炎和鼻竇炎等時(shí)才有使用抗生素的指征,6,兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑,基本原則,9,治療,二）對(duì)癥治療,高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物?？人钥忍祰?yán)重者給予止咳,祛痰藥物。根據(jù)缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、開放面罩及儲(chǔ)氧面罩進(jìn)行氧療,1,抗流感病毒治療時(shí)機(jī),發(fā)病,48 h,內(nèi)進(jìn)行抗病毒治療可減少流感并發(fā)癥、降低住院患者的病死,率、縮短住院時(shí)間，發(fā)病時(shí)間超過,48

15、h,的重癥患者依然能從抗病毒治療,中獲益,重癥流感高危人群及重癥患者，應(yīng)盡早（發(fā)病,48h,內(nèi)）給予抗流感病,毒治療，不必等待病毒檢測(cè)結(jié)果；如果發(fā)病時(shí)間超過,48 h,癥狀無改善或,呈惡化傾向時(shí)也應(yīng)進(jìn)行抗流感病毒治療,無重癥流感高危因素的患者，發(fā)病時(shí)間不足,48 h,為縮短病程、減少,并發(fā)癥也可以抗病毒治療,對(duì)癥治療,抗病毒治療,9,治療,2,抗流感病毒藥物,神經(jīng)氨酸酶抑制劑,NAI,對(duì)甲型、乙型流感均有效,1,奧司他韋：成人劑量每次,75mg,每日,2,次，療程,5,天，重癥病例,劑量可加倍，療程可延長。腎功能不全者要根據(jù)腎功能調(diào)整劑量,1,歲及,以上年齡的兒童應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足,15

16、Kg,者，予,30mg,每日,2,次；體,重,15,23Kg,者，予,45mg,每日,2,次；體重,23,40Kg,者，予,60mg,每日,2,次；體,重大于,40Kg,者，予,75mg,每日,2,次。對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童可選用奧司,他韋顆粒劑。對(duì)用藥過程中無效或病情加重的患者要注意是否出現(xiàn)耐藥,2,扎那米韋：適用于于成人及,7,歲以上青少年，用法：每日,2,次,間隔,12,小時(shí)；每次,10mg,分兩次吸入）。但吸入劑不建議用于重癥或有,并發(fā)癥的患者,3,帕拉米韋：成人用量為,300,600mg,小于,30d,新生兒,6mg/kg,31-90d,嬰兒,8mg/kg,91d-17,歲兒童,1

17、0mg/kg,靜脈滴注，每日,1,次,1,5,天,重癥病例療程可適當(dāng)延長。目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反,應(yīng),離子通道,M2,阻滯劑金剛烷胺和金剛乙胺僅對(duì)甲型流感病毒有效，但,目前監(jiān)測(cè)資料顯示甲型流感病毒對(duì)其耐藥，不建議使用,抗病毒治療,9,治療,治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支,持,1,如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療措施，包括氧,療或機(jī)械通氣等,2,合并休克時(shí)給予相應(yīng)抗休克治療,3,出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)支持治療,4,出現(xiàn)繼發(fā)感染時(shí)，給予相應(yīng)抗感染治療,重癥病例的治療,9,治療,輕癥辨證治療方案,1,風(fēng)熱犯衛(wèi),主癥：發(fā)病初期，發(fā)熱

18、或未發(fā)熱，咽紅不適，輕咳少痰，無汗,舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄或薄膩，脈浮數(shù),治法：疏風(fēng)解表，清熱解毒,基本方藥：銀翹散合桑菊飲加減,銀花,15g,連翹,15g,桑葉,10g,菊花,10g,桔梗,10g,牛蒡子,15g,竹葉,6g,蘆根,30g,薄荷（后下,3g,生甘草,3g,煎服法：水煎服，每劑水煎,400,毫升，每次口服,200,毫升,1,日,2,次；必要時(shí)可,日服,2,劑，每,6,小時(shí)口服,1,次，每次,200,毫升,加減：苔厚膩加藿香,10g,佩蘭,10g,咳嗽重加杏仁,10g,炙枇杷葉,10g,腹瀉加黃連,6g,木香,3g,咽痛重加錦燈籠,9g,玄參,15g,若嘔吐可先用黃連,6g,蘇葉,1

19、0g,水煎頻服,常用中成藥：疏風(fēng)解表、清熱解毒類，如金花清感顆粒、連花清瘟膠囊、清,開靈顆粒（口服液）、疏風(fēng)解毒膠囊、銀翹解毒類、桑菊感冒類等,兒童可選兒童抗感顆粒、小兒豉翹清熱顆粒等,中醫(yī)治療,9,治療,輕癥辨證治療方案,2,熱毒襲肺,主癥：高熱，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜飲，咽痛，目赤,舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈滑數(shù),治法：清熱解毒，宣肺止咳,基本方藥：麻杏石甘湯加減,炙麻黃,5g,杏仁,10g,生石膏（先煎,35g,知母,10g,浙貝母,10g,桔梗,10g,黃芩,15g,柴胡,15g,生甘草,10g,煎服法：水煎服，每劑水煎,400,毫升，每次口服,200,毫升,1,日,2,次；必要時(shí)

20、可,日服,2,劑，每,6,小時(shí)口服,1,次，每次,200,毫升,加減：便秘加生大黃（后下,6g,持續(xù)高熱加青蒿,15g,丹皮,10g,吧常用中成藥：清熱解毒、宣肺止咳類，如連花清瘟膠囊、銀黃類制劑、蓮,花清熱類制劑等,兒童可選小兒肺熱咳喘顆粒（口服液）、小兒咳喘靈顆粒（口服液）、羚羊,角粉沖服,中醫(yī)治療,9,治療,重癥辨證治療方案,1,毒熱壅肺,主癥：高熱不退，咳嗽重，少痰或無痰，喘促短氣，頭身痛；或伴心悸，躁,擾不安,舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃或膩，脈弦數(shù),治法：解毒清熱，瀉肺活絡(luò),基本方藥：宣白承氣湯加減,炙麻黃,6g,生石膏,先煎,45g,杏仁,9g,知母,10g,魚腥草,15g,葶藶子,10

21、g,黃芩,10g,浙貝母,10g,生大黃（后下,6g,青蒿,15g,赤芍,10g,生甘草,3g,煎服法：水煎服，每劑水煎,400,毫升，每次口服,200,毫升,1,日,2,次；必要時(shí)可,日服,2,劑，每,6,小時(shí)口服,1,次，每次,200,毫升。也可鼻飼或結(jié)腸滴注,加減：持續(xù)高熱加羚羊角粉,0.6g,分沖）、安宮牛黃丸,1,丸,腹脹便秘加枳實(shí),9g,元明粉,6g,分沖,喘促加重伴有汗出乏力者加西洋參,10g,五味子,6g,中醫(yī)治療,9,治療,重癥辨證治療方案,2,毒熱內(nèi)陷，內(nèi)閉外脫,主癥：神識(shí)昏蒙、淡漠，口唇爪甲紫暗，呼吸淺促，咯粉紅色血水，胸腹灼,熱，四肢厥冷，汗出，尿少,舌脈：舌紅絳或暗淡，脈沉細(xì)數(shù),治法：益氣固脫，清熱解毒,基本方藥：參附湯加減,生曬參,15g,炮附子（先煎,10g,黃連,6g,金銀花,20g,生大黃,6g,青蒿,15g,山萸肉,15g,枳實(shí),10g,煎服法：水煎服，每劑水煎,400,毫升，每次口服,200,毫升,1,日,2,次；必要時(shí)可,日服,2,劑，每,6,小