護(hù)理安全管理與護(hù)理糾紛的防范

1、護(hù)理安全管理與護(hù)理糾紛的防范北大三院 張洪君近幾年醫(yī)患矛盾日益激化，護(hù)理糾紛也占其中較大比例。如何化解矛盾，防范于未然是護(hù)士工作中的重中之重。本課件就患者安全管理與防范護(hù)理糾紛方面進(jìn)行詳細(xì)闡述，旨在幫助護(hù)理人員進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理管理，減少糾紛，營造醫(yī)患之間和諧氛圍。前言 （一）20062008全院主要醫(yī)療指標(biāo) （二）醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀 中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)維權(quán)部對(duì)全國326家各級(jí)各類醫(yī)院調(diào)查：一年內(nèi)有98.47%的醫(yī)院發(fā)生過醫(yī)療糾紛；索賠金額6000多萬，平均21萬/每所；三級(jí)醫(yī)院索賠10萬以上占60% （從幾千元增到幾十萬，最高一例案件 130萬元）；推算全國醫(yī)院一年醫(yī)療糾紛索賠金額高達(dá)42億。北京醫(yī)療糾

2、紛增長率30；上海福建等地增長率20以上。醫(yī)療糾紛逐年上升趨勢(shì)（真正構(gòu)成醫(yī)療事故的，不到1）。 （三）醫(yī)療事故現(xiàn)狀（出自醫(yī)療審議報(bào)告） 醫(yī)療事故中護(hù)理事故占31%，護(hù)理事故中45.7%由口服藥、注射、輸液和輸血引發(fā)。 （四）2008年北京市最新統(tǒng)計(jì) 1、醫(yī)療糾紛三級(jí)醫(yī)院占 50% ，二級(jí)醫(yī)院占 44%，一級(jí)醫(yī)院占 6%。 2、經(jīng)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定113例，比03年減少7例事故，比07年降低4.3%。 3、鑒定事故：三級(jí)醫(yī)院53% ，二級(jí)醫(yī)院33%，一級(jí)醫(yī)院13%。 4、要求索賠 1億2000多萬(已賠6279萬)。 （五）國外管理介紹 風(fēng)險(xiǎn)管理興起于20 世紀(jì)30 年代西方工業(yè)化國家，50年代得到了推

3、廣并受到普遍重視，70 年代迅速發(fā)展并形成了系統(tǒng)化的管理科學(xué)。1999 年美國醫(yī)學(xué)研究所：美國醫(yī)院醫(yī)療差錯(cuò)的報(bào)告，報(bào)告指出：估計(jì)美國每年有4. 4 萬9. 8 萬人死于可以預(yù)防的醫(yī)療差錯(cuò)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了美國死于工傷、交通事故和艾滋病的人數(shù)，所造成的經(jīng)濟(jì)損失、傷殘和醫(yī)療護(hù)理的總費(fèi)用每年高達(dá)290 億美元。有45 %的患者在住院期間受到傷害，從而導(dǎo)致患者延長住院時(shí)間。 （六）醫(yī)院管理的重要課題之一醫(yī)療糾紛 糾紛已經(jīng)成為醫(yī)院管理的重要課題之一，究其原因： 1、患者求醫(yī)的心態(tài)發(fā)生了改變。患者要求等同于賓館、飯店樣的熱情周到服務(wù)。 2、患者要求醫(yī)務(wù)人員尊重自己的人格、隱私權(quán)、知情權(quán)等。如果醫(yī)療服務(wù)工作中得不

4、到應(yīng)有的滿足就會(huì)引發(fā)醫(yī)患糾紛。 3、患者應(yīng)用法律武器實(shí)行自我保護(hù)的意識(shí)也在不斷增強(qiáng)。當(dāng)患者及其家屬認(rèn)為在醫(yī)療過程中其權(quán)益受到侵犯時(shí)就會(huì)引發(fā)醫(yī)療糾紛。 4、醫(yī)療保障制度不利引發(fā)的矛盾，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，作為提供醫(yī)療服務(wù)的供方，有很多方面無法為患者單方解決。 醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀令人堪憂，如何加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通，避免醫(yī)療糾紛？具體辦法有哪些？一、醫(yī)療糾紛與溝通 據(jù)北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部研究生對(duì)三家綜合醫(yī)院醫(yī)療投訴分析表明：80醫(yī)療糾紛與醫(yī)患溝通不到位有關(guān)，只有不到20的案例與醫(yī)療技術(shù)有關(guān)。與溝通相關(guān)的案例：案例1：患者急診候診；案例2：病房護(hù)士接待問題。 （一）患者約束帶的應(yīng)用 患者約束帶是指醫(yī)務(wù)人員借治療非法拘禁

5、，不剝奪和限制患者的人身自由。一項(xiàng)研究顯示：48.7%患者或家屬對(duì)保護(hù)性約束帶無心理準(zhǔn)備；8%患者或家屬對(duì)保護(hù)性約束帶不理解；4%患者或家屬認(rèn)為保護(hù)性約束帶是懲罰。 （二）服務(wù)態(tài)度 人文關(guān)懷，尊重患者與尺度。遵循五減原則：減緩心理壓力；減輕痛苦/癥狀；減少焦慮；減少困難；減少刺激。 （三）溝通漏斗 信息流失的現(xiàn)象表現(xiàn)為溝通漏斗，原因在于文字符號(hào)難以完全表達(dá)人類豐富的感情與思想，就算表達(dá)的很好，接受者也不見得能完全理解和記住。 （四）安全管理 1、安全本。 2、重量級(jí)別質(zhì)量追蹤。 3、安全與制度（治療室制度、上報(bào)制度、醫(yī)囑管理制度）。 4、素質(zhì)教育（溝通、操作與分層管理）。 （五）溝通的作用 有

6、研究表明：醫(yī)患有效溝通（信息表達(dá)）7的語言38聲音55的面部表情。溝通中需注意的是無聲的語言傳遞。美國哈特所著溝通面臨著挑戰(zhàn)分析：主觀溝通能力，客觀事前準(zhǔn)備，主動(dòng)一方具備的條件專業(yè)知識(shí)。 （六）服務(wù)態(tài)度的具體要求 1、微笑多一點(diǎn)，適度得體，“請(qǐng)” 字當(dāng)頭，謝謝合作。 2、言語親一點(diǎn)，態(tài)度謙和，語言文明，主動(dòng)溝通，尊重患者及家屬。 3、腦筋活一點(diǎn)，用心工作，換位思考，遇到問題善于解決。 4、理由少一點(diǎn)，為患者服務(wù)履行職責(zé)，不與患者論長短，辨是非。 5、脾氣小一點(diǎn)，遇事冷靜，不浮不躁，禮讓三分。 6、肚量大一點(diǎn)，善于調(diào)節(jié)心態(tài)，多一點(diǎn)寬容和理解。 7、做事勤一點(diǎn)，眼勤，手勤，嘴勤，腿勤，腦勤。 8、

7、行為輕一點(diǎn)，走路，講話，操作，關(guān)門。 9、行動(dòng)快一點(diǎn)，分診，接診，搶救及時(shí)，果斷，有效。 10、技術(shù)高一點(diǎn)，護(hù)理技操作，?？萍夹g(shù)85%，基礎(chǔ)護(hù)理合格率100%。 醫(yī)療糾紛絕大多數(shù)可以避免，如何進(jìn)行糾紛預(yù)前控制，防患于未然？具體實(shí)施辦法有哪些？二、糾紛預(yù)前控制 （一）方法 1、早發(fā)現(xiàn)早診斷早處理。 2、護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理。 3、臨床預(yù)見性護(hù)理管理。 4、護(hù)士培訓(xùn)。 5、嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度。 （二）了解對(duì)方心態(tài)或心理 中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)對(duì)270家醫(yī)院進(jìn)行調(diào)研，發(fā)現(xiàn)93.8的患者對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)不了解；患者對(duì)療效期望值過高常引發(fā)糾紛，51.5的患者希望少交醫(yī)療費(fèi)用，37.6的患者對(duì)治療過程不滿意。 （三）具體實(shí)

8、施 1、明確病情觀察的目的 比如急診護(hù)士分診、留觀患者；住院患者有不適主訴；手術(shù)后家屬所說“患者憋氣”等，觀察的重點(diǎn)在于生命體征，做到“三早”。 避免發(fā)生糾紛最佳方法包括：（1）護(hù)理技能與責(zé)任心并存；（2）到患者床邊觀察病情到位；（3）要求高素質(zhì)的護(hù)士護(hù)理（難度大）；（4）要求時(shí)間上密集投入；（5）人力資本投入最大。 比如，院內(nèi)壓瘡發(fā)生部位分布 另外，ECG作為一種有效的觀察手段，有如下優(yōu)點(diǎn)： （1）ECG監(jiān) 測觀察的及時(shí)性 （2）ECG監(jiān) 測觀察的敏感性 （3）ECG 監(jiān) 測觀察與了解患者 觀察病情，除了“三早”，主管護(hù)士對(duì)患者管理有“四細(xì)”：（1）細(xì)在重點(diǎn)-如手術(shù)后；（2）細(xì)在連續(xù)-如晨交

9、班前；（3）細(xì)在安全-如防患者跌倒；（4）細(xì)在交班-如文字交班。 護(hù)士所作的護(hù)理記錄應(yīng)具有連續(xù)性、客觀性、準(zhǔn)確性。包括：發(fā)生癥狀時(shí)間、記錄主訴（癥狀）、體征（護(hù)理體檢的原則）；通知醫(yī)生時(shí)間、醫(yī)生名、醫(yī)囑；執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間、給藥名、劑量等；評(píng)價(jià)時(shí)間、記錄病情有無好轉(zhuǎn)（本班無時(shí)間評(píng)價(jià)時(shí)注明：請(qǐng)下一班觀察）。 2、護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 護(hù)理過程中，抓好關(guān)鍵環(huán)節(jié)至關(guān)重要，比如給藥環(huán)節(jié)應(yīng)注意：（1）藥名的準(zhǔn)確最為關(guān)鍵；（2） 胰島素的用量；（3）氯化鉀給藥；（4）無醫(yī)囑的給藥行為；（5）口頭醫(yī)囑的執(zhí)行及確認(rèn)。 3、臨床預(yù)見性護(hù)理管理 對(duì)于臨床可能出現(xiàn)的問題，提前做好護(hù)理準(zhǔn)備，避免問題發(fā)生或問題惡化，這種護(hù)理對(duì)于防

10、范糾紛的發(fā)生起到重要作用。比如，肺部手術(shù)后，氣道粘液分泌過多，除去吸痰，之前應(yīng)進(jìn)行哪些預(yù)見性護(hù)理？ （1）質(zhì)量控制-標(biāo)準(zhǔn)制定 實(shí)現(xiàn)預(yù)見性護(hù)理質(zhì)量的有效控制，在于標(biāo)準(zhǔn)的制定。只有施行嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)化操作，才有可能最大限度避免糾紛的發(fā)生。 例如，78例靜脈留置針意外事件情況如下表： （2）風(fēng)險(xiǎn)程度賦值 是指發(fā)生合并癥的可能性，是護(hù)士長分派工作的依據(jù)。由低到高按110分逐項(xiàng)賦值（10分為最高），分低、中、高三檔： 低：不容易發(fā)生合并癥（13分）； 中：有可能發(fā)生合并癥（46分）； 高：發(fā)生合并癥的可能性較大（79分）。 （3）技術(shù)含量賦值 技術(shù)含量賦值是指操作技術(shù)的難易程度。分為低、中、高三檔： 低：經(jīng)

11、過一般培訓(xùn)即可掌握其操作技術(shù)，并可順利完成操作（13分）； 中：需經(jīng)特殊培訓(xùn)方能掌握其操作技術(shù)，不容易順利完成操作（46分）；本專業(yè)不經(jīng)常的有創(chuàng)操作。 高：只有少數(shù)接受培訓(xùn)者能夠掌握其操作技術(shù)，常需有多名助手的協(xié)助方能完成操作（79分），如PICC操作。 4、預(yù)前控制-護(hù)士培訓(xùn) 主要培訓(xùn)內(nèi)容為警惕并發(fā)癥：壓瘡、感染、肺栓塞等。 （1）臥床患者并發(fā)癥觀察舉例 DVT是在某一條深靜脈中出現(xiàn)了血液凝塊，血液的正常流動(dòng)受阻。DVT通常出現(xiàn)在下肢，如骨盆、大腿和小腿,于是把下肢DVT又分為：小腿DVT和髂股DVT。 （2）肺栓塞ECG變化 表現(xiàn)為右心擴(kuò)大，電軸右偏，QRS電壓增高 R avr0.5mV，

12、R v11.0 mV，Rv1 + S v 51.2 mV，R /S v11，R/ S v 51。 5、嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度 在各種醫(yī)療活動(dòng)中，務(wù)必嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，如鼻飼給藥，輸液完畢后套管針封管，以及幫助老師完成靜脈輸液。 三、預(yù)防糾紛的管理理念 1、內(nèi)在因素引起的風(fēng)險(xiǎn) 醫(yī)療過程中，內(nèi)在因素未被發(fā)現(xiàn)和揭示，未得到解決，無有效的監(jiān)督，甚至未被意識(shí)到其危險(xiǎn)性。比如，由木板箍成的木桶，其容水量取決于短板；一旦出現(xiàn)可怕的底洞，后果不堪設(shè)想。 2、防大于治 吉林遼源市中心醫(yī)院特大火災(zāi)，面積達(dá)五千平方米，醫(yī)院門診樓、住院部等被燒毀。火災(zāi)中共有39人死亡，另有182名原醫(yī)院患者和事故傷者在遼源市其它醫(yī)院接受治

13、療。沉痛的教訓(xùn)留下警示：防大于治。 3、管理者抓“四個(gè)度” 管理者重點(diǎn)檢查“四個(gè)度”，包括：規(guī)章制度、搶救速度、技術(shù)程度、服務(wù)態(tài)度。除此之外，服務(wù)態(tài)度管理上還應(yīng)強(qiáng)調(diào)“四個(gè)第一時(shí)”，是指：第一時(shí)間接待患者，第一時(shí)間到患者身旁，第一時(shí)間報(bào)告醫(yī)生，第一時(shí)間提供服務(wù)。 4、自我效能管理 包括患者自我管理和護(hù)士的自我管理。例如發(fā)生糾紛，出現(xiàn)醫(yī)療危機(jī)，由于醫(yī)療專業(yè)的特殊性和復(fù)雜性，在兩個(gè)時(shí)間段上區(qū)分，需要舉證，而護(hù)理記錄是證據(jù)和證人，以疾病為基礎(chǔ)論因果關(guān)系，應(yīng)考慮不能抗拒/預(yù)見的原因（醫(yī)療事故處理?xiàng)l例三十三）。如果發(fā)生差錯(cuò)，面對(duì)這樣的醫(yī)療危機(jī)，處理原則是盡可能減少患者損失。采取上報(bào)制度：當(dāng)事人 護(hù)士長 主治醫(yī)生 科主任 護(hù)理部/醫(yī)務(wù)處。及時(shí)召開分析討論會(huì)（科主任主持、護(hù)士長參加），分析可能的后果，采取措施；分析事發(fā)的性質(zhì)、因果關(guān)系。 5、經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn) 醫(yī)護(hù)人員通過一系列事件的告誡，醫(yī)療問題通報(bào)的告誡，身邊糾紛、投訴的告誡或得經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，年資高護(hù)士出現(xiàn)“越干越害怕”的心理陰影。 6、醫(yī)療狀況的變化 近年來疾病構(gòu)造發(fā)生明顯變化，人口老齡化速度加快，個(gè)人支出在衛(wèi)生總費(fèi)用中的構(gòu)成比逐年增加。 7、借鑒國外醫(yī)療管理經(jīng)驗(yàn) 美國醫(yī)療風(fēng)