中國(guó)兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南解讀課件

1、中國(guó)兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南解讀,1,兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南工作組 2014年4月18日 泉州 第十屆全國(guó)小兒消化系統(tǒng)疾病學(xué)術(shù)會(huì)議,中國(guó)兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南,中國(guó)兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南解讀,2,感染性腹瀉病發(fā)病率高 - 我國(guó)人口的腹瀉病發(fā)病率在0.17-0.70次/人年，5歲以下兒童則在 2.50-3.38次/人年之間 臨床上常伴或不伴嘔吐、惡心、發(fā)熱、腹痛 未經(jīng)治療的急性腹瀉病可能因?yàn)槔^發(fā)的水電解質(zhì)紊亂而導(dǎo)致死亡 - 全球每年約150萬(wàn)5歲以下兒童死于腹瀉病，主要見(jiàn)于亞洲、非洲和拉丁美洲 導(dǎo)致住院、腹瀉遷延不愈、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩,康哲藥業(yè),前言,中國(guó)兒童急

2、性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南解讀,3,兒童急性感染性腹瀉通常由胃腸道病毒和細(xì)菌感染所致 - 病毒：常見(jiàn)（輪狀病毒、諾如病毒最為常見(jiàn)） - 細(xì)菌：大腸埃希菌屬、彎曲菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬常見(jiàn)） 我國(guó)小兒腹瀉病每年有2個(gè)發(fā)病季節(jié)高峰 - 6、7、8月，主要病原為致瀉性大腸埃希菌和痢疾桿菌 - 10、11、12月，主要病原為輪狀病毒,康哲藥業(yè),前言,中國(guó)兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南解讀,4,治療方法 - 補(bǔ)液治療（口服補(bǔ)液、靜脈補(bǔ)液） - 飲食治療 - 藥物治療 抗生素 抗病毒藥物 非特異的止瀉藥物,康哲藥業(yè),前言,微生態(tài)制劑 腸粘膜保護(hù)劑 消旋卡多曲 鋅 維生素 中藥,中國(guó)兒童急性感染性腹瀉病

3、臨床實(shí)踐指南解讀,5,康哲藥業(yè),中國(guó)兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南解讀,6,腹瀉病人早期應(yīng)用ORS 減少靜脈補(bǔ)液 減少腹瀉病人抗生素濫用 診斷 口服補(bǔ)液原則和方法 繼續(xù)喂養(yǎng)原則 補(bǔ)鋅原則和方法,康哲藥業(yè),專家共識(shí)推行后,取得成效,意見(jiàn)比較一致,中國(guó)兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南解讀,7,專家共識(shí)里的一些內(nèi)容引起較大爭(zhēng)議 - 腹瀉合并重度脫水，靜脈補(bǔ)液液體種類的選擇 - 去乳糖配方奶應(yīng)用 專家共識(shí)里沒(méi)有針對(duì)性的指導(dǎo)意見(jiàn) - 藥物治療應(yīng)用指正 - 藥物劑量,康哲藥業(yè),存在問(wèn)題,中國(guó)兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南解讀,8,兒童急性腹瀉病中度脫水?dāng)U容選擇生理鹽水還是混合液？何種混合液？ 病毒性腹

4、瀉是否需要抗病毒治療？ 何種情況下應(yīng)用抗生素？選擇藥物、劑量、療程？ 是否需要去乳糖飲食？ 腹瀉病人中如何應(yīng)用微生態(tài)制劑？臨床常用的菌株如雙歧桿菌、乳桿菌、酪酸桿菌、布拉氏酵母菌的應(yīng)用指征、用法是什么？ 蒙脫石應(yīng)用指征是什么？具體用法？ 消旋卡多曲的應(yīng)用指征是什么？如何應(yīng)用,康哲藥業(yè),提出臨床問(wèn)題,中國(guó)兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南解讀,9,急性腹瀉病診斷 脫水評(píng)估 水樣腹瀉和炎性腹瀉鑒別 腹瀉病因,康哲藥業(yè),診斷,中國(guó)兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南解讀,10,根據(jù)大便形狀和次數(shù)作出判斷 患兒大便形狀改變（呈稀水便、糊狀便、粘液膿血便） 大便次數(shù)增多 伴有/不伴有腹痛、嘔吐、腹脹 病程在2

5、周以內(nèi),康哲藥業(yè),急性腹瀉病的診斷,中國(guó)兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南解讀,11,脫水的評(píng)估：對(duì)于腹瀉病患兒進(jìn)行有無(wú)脫水和電解質(zhì)紊亂的評(píng)估 對(duì)中、重度脫水盡可能進(jìn)行血鉀、鈉、氯檢測(cè)和血?dú)夥治?康哲藥業(yè),脫水評(píng)估,中國(guó)兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南解讀,12,康哲藥業(yè),脫水程度評(píng)估,中國(guó)兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南解讀,13,根據(jù)患兒糞便形狀、糞常規(guī)檢查結(jié)果分為水樣腹瀉和痢疾樣腹瀉 水樣腹瀉，糞常規(guī)檢查未見(jiàn)白細(xì)胞，多為病毒或產(chǎn)毒素性細(xì)菌感染 炎性腹瀉：糞便呈粘液膿性、膿血便，多為侵襲性細(xì)菌感染,康哲藥業(yè),水樣腹瀉和炎性腹瀉的鑒別,中國(guó)兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南解讀,14,根據(jù)糞便形

6、狀、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病年齡以及流行情況初步估計(jì)病因 對(duì)于急性感染性腹瀉，保持足夠血容量和糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂優(yōu)先于病因診斷 對(duì)于免疫功能正常的病人出現(xiàn)急性水樣腹瀉24小時(shí)之內(nèi)，無(wú)需糞便培養(yǎng) 對(duì)于脫水、發(fā)熱或糞便中帶有血液和膿液的病人需要進(jìn)行微生物檢查,康哲藥業(yè),腹瀉病因,中國(guó)兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南解讀,15,補(bǔ)液治療 口服 靜脈 飲食治療 補(bǔ)鋅治療 藥物治療 抗生素 抗病毒 非特異性止瀉藥（益生菌、蒙脫石、消旋卡多曲） 中藥,康哲藥業(yè),治療,中國(guó)兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南解讀,16,口服補(bǔ)液 證據(jù)評(píng)定 應(yīng)用于治療輕度、中度脫水（A級(jí)） WHO - ORS（A級(jí)） 或 低滲ORS

7、（A級(jí),康哲藥業(yè),補(bǔ)液治療,中國(guó)兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南解讀,17,口服補(bǔ)液 推薦意見(jiàn) 強(qiáng)烈推薦用于預(yù)防脫水和治療輕度、中度脫水 循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)顯示口服補(bǔ)液方法與靜脈輸液一樣有效，口服補(bǔ)液有效、性價(jià)比最高 強(qiáng)烈推薦低滲ORS，推薦WHO-ORS WHO-ORS和低滲ORS都有效 根據(jù)中國(guó)兒童的腹瀉病因分析,康哲藥業(yè),補(bǔ)液治療,中國(guó)兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南解讀,18,口服補(bǔ)液 推薦意見(jiàn) 從患兒腹瀉開(kāi)始，就給予口服足夠的液體以預(yù)防脫水，給予ORS和其他清潔用水，在每次稀便后補(bǔ)充一定量的液體，直到腹瀉停止 6個(gè)月者，50ml 6個(gè)月-2歲者，100ml 2-10歲者，150ml 10

8、歲以上的患者隨意,康哲藥業(yè),補(bǔ)液治療,中國(guó)兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南解讀,19,口服補(bǔ)液 推薦意見(jiàn) 輕至中度脫水：應(yīng)用ORS 用量（ml）=體重（kg）（50-75） 4h內(nèi)服完 4h后評(píng)估脫水情況,康哲藥業(yè),補(bǔ)液治療,中國(guó)兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南解讀,20,靜脈補(bǔ)液 證據(jù)評(píng)定 靜脈補(bǔ)液應(yīng)用于重度脫水（A級(jí)） 靜脈輸液的液體采用含堿的糖鹽混合液（C級(jí),康哲藥業(yè),補(bǔ)液治療,中國(guó)兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南解讀,21,靜脈補(bǔ)液 推薦意見(jiàn) 強(qiáng)烈推薦靜脈補(bǔ)液用于急性腹瀉病合并重度脫水 推薦急性感染性腹瀉重度脫水液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)用含堿的糖鹽混合溶液,康哲藥業(yè),補(bǔ)液治療,中國(guó)兒童急性感染性腹

9、瀉病臨床實(shí)踐指南解讀,22,康哲藥業(yè),補(bǔ)液方法,中國(guó)兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南解讀,23,與感染性休克時(shí)體液“再分布”造成有效循環(huán)量減少不同，急性腹瀉病腸道對(duì)鈉、水吸收減少或分泌增加，大量水，電解質(zhì)以及堿性物質(zhì)從腸道丟失，造成體液減少，血容量絕對(duì)不足以及堿性物質(zhì)減少。目前也尚無(wú)直接證據(jù)表明急性腹瀉病重度脫水會(huì)引起應(yīng)激性高血糖，相反，應(yīng)用5%含糖液可減少低血糖的發(fā)生（證據(jù)評(píng)定：C級(jí)） 急性腹瀉病中度脫水應(yīng)用含堿的糖鹽混合液益處明顯,康哲藥業(yè),靜脈補(bǔ)液應(yīng)用的液體,中國(guó)兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南解讀,24,鼻飼管補(bǔ)液 證據(jù)評(píng)定：B級(jí) 推薦意見(jiàn) 推薦應(yīng)用于無(wú)靜脈輸液條件的重度脫水患兒 液體

10、選擇ORS，以20ml/（kg.h），總量不超過(guò)120ml/kg 每1-2小時(shí)評(píng)估脫水情況,康哲藥業(yè),補(bǔ)液治療,中國(guó)兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南解讀,25,證據(jù)評(píng)定 早期進(jìn)食能夠改善感染引起的腸內(nèi)滲透壓，縮短腹瀉病程，改善患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況（A級(jí)） 去乳糖飲食可以縮短患兒的腹瀉病程（B級(jí),康哲藥業(yè),飲食治療,中國(guó)兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南解讀,26,推薦意見(jiàn) 急性腹瀉期間補(bǔ)液開(kāi)始后盡早恢復(fù)進(jìn)食 給予與年齡匹配的飲食，盡可能地保證熱卡供應(yīng) 嬰幼兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng) 配方奶喂養(yǎng)者可選擇應(yīng)用低乳糖或無(wú)乳糖配方 年齡較大的兒童，飲食不加以限制 急性腹瀉病治愈后額外補(bǔ)充因疾病所致的營(yíng)養(yǎng)素缺失 不推薦含高

11、濃度單糖的食物 不推薦進(jìn)食脂肪含量高的食物,康哲藥業(yè),飲食治療,中國(guó)兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南解讀,27,證據(jù)評(píng)定：A級(jí) 推薦意見(jiàn)：推薦急性感染性腹瀉病患兒進(jìn)食后急即予以補(bǔ)鋅治療，小于6個(gè)月的患兒，每天補(bǔ)充元素鋅10mg，大于6個(gè)月的患兒，每天補(bǔ)充元素鋅20mg，共10-14d。元素鋅20mg相當(dāng)于硫酸鋅100mg，葡萄糖酸鋅140mg 急性腹瀉時(shí)大便丟失鋅增加，負(fù)鋅平衡，組織鋅減少，補(bǔ)鋅治療有助于改善急性腹瀉病和慢性腹瀉病的臨床預(yù)后，減少腹瀉病復(fù)發(fā),康哲藥業(yè),補(bǔ)鋅治療,中國(guó)兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南解讀,28,證據(jù)評(píng)定： 急性感染性腹瀉通常不使用抗生素（C級(jí)） 對(duì)于炎性腹瀉，疑似

12、霍亂合并重度脫水、早產(chǎn)兒、合并免疫缺陷病的兒童應(yīng)用抗生素治療能改善臨床癥狀、縮短感染病程、減少嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、降低死亡率（C級(jí),康哲藥業(yè),抗生素治療,中國(guó)兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南解讀,29,推薦意見(jiàn)： 病毒性腹瀉不推薦應(yīng)用抗生素 細(xì)菌性腹瀉，不推薦常規(guī)使用抗生素，因?yàn)榇蠖鄶?shù)病原菌所致急性腹瀉均是自限性的 炎性腹瀉（粘液血便）患兒，疑似霍亂合并嚴(yán)重脫水、合并免疫缺陷病、早產(chǎn)兒以及合并有慢性疾病的兒童推薦應(yīng)用抗生素治療 關(guān)于針對(duì)病原應(yīng)用何種抗生素，由于我國(guó)各地抗生素的耐藥情況不一樣，可根據(jù)糞培養(yǎng)結(jié)果和藥敏結(jié)果，以及患兒臨床情況,康哲藥業(yè),抗生素治療,中國(guó)兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南解

13、讀,30,證據(jù)評(píng)定：D級(jí) 推薦意見(jiàn)：尚無(wú)針對(duì)引起胃腸道感染的病毒的藥物，抗病毒應(yīng)用于急性腹瀉病的治療無(wú)證據(jù)，不推薦應(yīng)用,康哲藥業(yè),抗病毒治療,中國(guó)兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南解讀,31,證據(jù)評(píng)定： 某些益生菌治療兒童急性感染性腹瀉有效 - 對(duì)病毒感染導(dǎo)致的水樣腹瀉具有顯著療效（A級(jí)） - 在疾病早期給予療效更明顯（B級(jí)） - 對(duì)侵襲性細(xì)菌導(dǎo)致的腹瀉沒(méi)有明顯療效（A級(jí)） - 對(duì)于兒童抗生素相關(guān)性腹瀉的治療有效（D級(jí),康哲藥業(yè),益生菌制劑,中國(guó)兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南解讀,32,證據(jù)評(píng)定： - 布拉氏酵母菌縮短兒童急性感染性腹瀉病程，減少患兒住院時(shí)間（A級(jí)） - 鼠李糖乳桿菌GG治療急

14、性水樣腹瀉縮短病程（A級(jí)） - 其他乳桿菌（保加利亞乳桿菌、羅依乳桿菌、嗜酸乳桿菌）治療急性腹瀉可縮短病程（B級(jí)） - 每日乳桿菌量與病程劑量依賴呈負(fù)相關(guān)（B級(jí)） - 雙歧桿菌聯(lián)合乳桿菌、嗜熱鏈球菌 治療兒童急性感染性腹瀉可縮短病程（C級(jí)） 治療院內(nèi)感染腹瀉有效（C級(jí)） - 酪酸桿菌治療急性腹瀉可能有效（D級(jí),康哲藥業(yè),益生菌制劑,中國(guó)兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南解讀,33,推薦意見(jiàn)： 益生菌治療兒童急性感染性腹瀉病的療效是中度的、菌株和劑量依賴性的（劑量大于1010-1011CFU），特別是對(duì)病毒導(dǎo)致的水樣腹瀉效果更好 推薦益生菌應(yīng)用于急性水樣腹瀉 推薦在疾病的早期給予益生菌 對(duì)侵襲性的

15、細(xì)菌導(dǎo)致的炎性腹瀉不推薦應(yīng)用益生菌 對(duì)急性水樣腹瀉，強(qiáng)烈推薦應(yīng)用布拉氏酵母菌、鼠李糖乳桿菌，推薦其他乳桿菌（保加利亞乳桿菌、羅伊乳桿菌、嗜酸乳桿菌）和雙歧桿菌聯(lián)合乳桿菌、嗜熱鏈球菌，可選擇酪酸桿菌 對(duì)于抗生素相關(guān)性腹瀉，推薦應(yīng)用布拉氏酵母菌,康哲藥業(yè),益生菌制劑,中國(guó)兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南解讀,34,證據(jù)評(píng)定： 蒙脫石治療兒童急性水樣腹瀉可以縮短腹瀉病程，減少腹瀉排便次數(shù)和量，提高治愈率（A級(jí)） 與抗生素聯(lián)合治療細(xì)菌性痢疾提高治愈率（C級(jí)） 推薦意見(jiàn)： 強(qiáng)烈推薦蒙脫石治療急性水樣腹瀉病 推薦應(yīng)用于炎性腹瀉,康哲藥業(yè),蒙脫石,中國(guó)兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南解讀,35,證據(jù)評(píng)定： 消旋卡多曲能明顯縮短2月以上兒童急性水樣腹瀉病程（B級(jí)） 在最初24小時(shí)內(nèi)能明顯地控制腹瀉癥狀（B級(jí)） 推薦意見(jiàn)： 因證據(jù)顯示結(jié)果口服消旋卡多曲能減少急性腹