壓瘡護理個案分享課件

1、壓瘡護理個案分享,1,壓瘡護理 個案分享,胸心三區(qū) 張碧妍,壓瘡護理個案分享,2,1,2,3,4,學(xué)習(xí)導(dǎo)航,了解皮膚功能,壓瘡發(fā)生的因素,壓瘡分期、各分期的護理,個案分享,壓瘡護理個案分享,3,一、了解皮膚功能,一）感覺的功能 溫度、疼痛、壓力 （二）保護的功能 1、避免身體受到感染 2、避免水份及電解質(zhì)的流失 3、防止化學(xué)、物理性和輻射線的照射破 壞皮膚 （三）體溫調(diào)節(jié)功能 （四）維持身體形象的作用 （五）免疫的功用 （六）助維生素D形成的作用,壓瘡護理個案分享,4,皮膚的結(jié)構(gòu) 表皮層主要由角質(zhì)層與基底層細胞組成，基底層細胞具有分裂增殖與移行能力。 真皮層分為乳頭區(qū)和網(wǎng)狀區(qū) 大部分由膠原和彈

2、性蛋白組成 真皮內(nèi)含有許多構(gòu)造，包括有血管、淋巴管、感覺神經(jīng)末梢、汗腺管、皮脂腺和毛囊等 皮下層包括蜂窩組織和脂肪組織 內(nèi)有真皮下血管叢，給真皮提供血液,壓瘡護理個案分享,5,正常皮膚結(jié)構(gòu),表皮層,基礎(chǔ)的膜,真皮層,皮下脂肪層,壓瘡護理個案分享,6,二、壓瘡發(fā)生的因素,一）局部組織受壓過久 （二）皮膚受潮濕的刺激 （三）全身營養(yǎng)不良,壓瘡護理個案分享,7,剪切力,壓力,阻力,一）局部組織受壓過久,三個主要物理力： 垂直壓力、摩擦力、剪切力,壓瘡護理個案分享,8,不同的體位對皮膚的壓力不同， 我們應(yīng)該根據(jù)不同的體位做出 相應(yīng)的觀察及護理,壓瘡護理個案分享,9,1、仰 臥 位,50-94,壓瘡護理

3、個案分享,10,2、側(cè) 臥 位,壓瘡護理個案分享,11,3、俯 臥 位,壓瘡護理個案分享,12,易受壓部位及骨隆突處,坐位： 坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、 足跟、肘部等,4、坐 位,壓瘡護理個案分享,13,二）皮膚受潮濕的刺激,皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、 各種引流物的刺激變得潮濕， 使皮膚抵抗力降低。皮膚組 織極易破損,壓瘡護理個案分享,14,潮濕 （汗、大小便等,皮膚浸漬、松軟,皮膚抵抗力下降,易感性增強,壓瘡,刺激皮膚,壓瘡護理個案分享,15,營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護，容易引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡,三）

4、全身營養(yǎng)不良,壓瘡護理個案分享,16,營養(yǎng)不良的危險因素,疾病 進食少，食欲下降 牙齒缺失或口腔疾患 經(jīng)濟困難 與社會接觸減少 服用多種藥物 體重減輕（6個月內(nèi)體重下降10%） 生活需要別人幫助 年齡超過80歲,壓瘡護理個案分享,17,延緩傷口的愈合,年老體弱,長期消耗性疾病,惡病質(zhì)病人,消化吸收障礙者,營養(yǎng)不良,機體免疫力下降,低蛋白血癥,大量消耗承受 壓力的脂肪墊,壓瘡易發(fā),壓瘡護理個案分享,18,發(fā)生壓瘡的危險人群,老年人 皮膚干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損性增加。 肥胖者 過重的機體增大了承重部位的壓力 身體衰弱者、營養(yǎng)不佳 受壓處缺乏肌肉、脂肪組織的保護 神經(jīng)系統(tǒng)疾病者

5、 長期臥床，身體局部組織長期受壓 水腫病人 水腫降低了皮膚抵抗力，并增加對承重部位的壓力 疼痛病人 強迫體位而活動減少 石膏固定病人 翻身活動受限，局部不平整 大小便失禁病人 理化因素的刺激 發(fā)熱病人 排汗增多，刺激皮膚 使用鎮(zhèn)靜劑的病人 活動減少,壓瘡護理個案分享,19,三、壓瘡分期,第一期、第二期、第三期、第四期、 懷疑深層組織損傷及無法界定的分期,壓瘡護理個案分享,20,正常皮膚的結(jié)構(gòu),壓瘡護理個案分享,21,第一期,壓瘡護理個案分享,22,第一期傷口（stage 1) 皮膚完整，出現(xiàn)指壓不 會變白的紅印，通常在骨 隆突處 深色皮膚可能看不見變白 的情況：它的顏色與周圍皮 膚不同 解除壓

6、力30分鐘仍有紅印,壓瘡護理個案分享,23,進一步描述,該部份組織在之前可能有疼痛、堅硬、柔軟、或與毗鄰的組織比較有較暖或冷的情況。 第一期損傷對于深膚色的人，也許難以鑒別。 此情況可預(yù)見于高危險的人士。（危險的先兆體征,表現(xiàn)：紅、腫、熱、麻木或觸痛， 皮膚完整性未破壞，為可逆性改變,壓瘡護理個案分享,24,第二期,第二期傷口 表皮或/真皮部分剝離， 小淺坑，傷口基部呈潮濕 粉紅狀，沒有黃色腐肉。 亦可呈完整的水泡或已破 的水漿水泡,壓瘡護理個案分享,25,進一步描述,表現(xiàn)為有光澤的或干涸淺層潰瘍，無腐肉或瘀傷。 這個階段的狀況不應(yīng)該用于描述皮膚撕裂、膠帶損傷、會陰皮炎、浸漬或表皮脫落。 瘀傷

7、表明懷疑深層組織的損傷,表現(xiàn)：疼痛、水皰、 破皮或小淺坑,壓瘡護理個案分享,26,第三期,全皮層缺失，傷口可見到皮下脂肪組織，但未達到骨骼、肌腱或肌肉。也許存在腐肉，但不遮蔽組織破損的深度。 潛行、坑道亦可存在,壓瘡護理個案分享,27,進一步描述,深度因該部位的解剖結(jié)構(gòu)而不同。鼻梁、耳朵、枕部和足踝沒有皮下組織，潰瘍可以是淺層的。相反，大量脂肪聚積的區(qū)域可能出現(xiàn)極深陷的潰瘍。不能看見或直接地觸及骨骼或肌腱,壓瘡護理個案分享,28,表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，但尚未穿透筋膜及肌肉層,表現(xiàn)：有不規(guī)則形狀的深凹，傷口基部與傷口邊緣連接處可能有潛行凹洞，可有壞死組織及滲液，但傷口基部基本無痛感,

8、壓瘡護理個案分享,29,壓瘡護理個案分享,30,第四期,全皮層缺失，并包括暴露的骨頭、 肌腱或肌肉，腐肉或焦痂可能在 潰瘍的某些部位出現(xiàn)。 常有潛行，坑道的存在,壓瘡護理個案分享,31,全皮層損害，涉及肌肉，骨骼,表現(xiàn)：肌肉或骨頭暴露，可有壞死組織、潛行深洞、瘺管、滲出液,進一步描述,壓瘡護理個案分享,32,壓瘡護理個案分享,33,壓瘡護理個案分享,34,壓瘡護理個案分享,35,懷疑深層組織的損傷,皮下軟組織受壓力或剪切力損傷， 局部變成紫色或褐紅色，皮膚完 整或成充血的水泡。該部分組織 在之前可能有疼痛、堅硬、柔軟、 潮濕或與毗鄰的組織相比，會有 較暖或冷的情況出現(xiàn),壓瘡護理個案分享,36,

9、進一步描述,在深膚色的病人，也許難以發(fā)覺深層組織的損傷。損傷的演變也許由一個在暗黑色創(chuàng)面上的水泡開始。傷口也許進一步演變成由薄焦痂覆蓋。即使給予適當?shù)闹委?，傷患處也許會急速轉(zhuǎn)變至暴露皮下組織,壓瘡護理個案分享,37,無法界定階段,壓瘡護理個案分享,38,進一步描述,要直至去除足夠的腐肉及或焦痂；傷口基底的真正深度暴露之后，才能確定壓瘡的分期。在腳跟上穩(wěn)定的焦痂（干燥、粘附著、完整而沒有紅斑或起伏），可用作“身體自然的覆蓋物”，不應(yīng)除去,壓瘡護理個案分享,39,壓瘡預(yù)防措施,關(guān)健:消除原因,一） 避免局部長期受壓 （二） 避免摩擦力和剪切力 （三） 保護皮膚，避免刺激 （四） 促進血液循環(huán) （五

10、） 增進營養(yǎng) （六） 加強活動,壓瘡護理個案分享,40,減壓,壓瘡護理個案分享,41,保護皮膚免受刺激,1.及時治療腹瀉、大小便失禁 2.使用合適的尿布、尿墊 3. 及時清理皮膚的汗液、大小便等，保持皮膚清潔干爽。 4.保持床單位及衣褲清潔、平整。 5.積極治療皮膚疾?。裾睢⒑拐畹?壓瘡護理個案分享,42,高蛋白.高熱量.高維生素.礦物質(zhì) 糾正貧血和低蛋白血癥 控制糖尿病等壓瘡易發(fā)的危險因素,積極活動,長期臥床的病人應(yīng)每天進行全范圍關(guān)節(jié)運動，維持關(guān)節(jié)的活動和肌張力，促進肢體的血液循環(huán),改善營養(yǎng)狀況,壓瘡護理個案分享,43,改善營養(yǎng)狀況,對食物中營養(yǎng)素的配置進行指導(dǎo)，糾正偏食 根據(jù)老年人個體所

11、需的能量配置老年人喜愛的食物 進食后給予一定的水分 避免進食產(chǎn)氣多的食物 治療便秘及腹瀉,壓瘡護理個案分享,44,透氣性薄膜,皮膚未破，無滲液 止痛 防水 1-7天/更換,預(yù)防壓瘡輔助用物,壓瘡護理個案分享,45,賽膚潤是一種過氧化脂肪酸脂，它通過局部按摩皮膚可以防止皮膚水分的丟失，加強皮膚的抵抗摩擦力和剪切力，改善皮膚的微循環(huán)，加速表皮細胞更新,預(yù)防壓瘡輔助用物,壓瘡護理個案分享,46,水膠體敷料（親水性敷料,貼在骨突部位，避免摩擦，局部保濕保溫減壓,預(yù)防壓瘡輔助用物,壓瘡護理個案分享,47,水膠體敷料,有滲血、滲液，可用泡沫敷料,預(yù)防壓瘡輔助用物,壓瘡護理個案分享,48,創(chuàng)面較淺，表皮破損

12、,預(yù)防壓瘡輔助用物,壓瘡護理個案分享,49,銀離子敷料 清創(chuàng)膏,創(chuàng)面較大、較深，清理腐肉后填塞,壓瘡輔助用物,壓瘡護理個案分享,50,四、個案分享,廣州幾家醫(yī)院個案分享 相互學(xué)習(xí) 相互借鑒,壓瘡護理個案分享,51,個案分享,壓瘡護理個案分享,52,處理過程,壓瘡護理個案分享,53,效果,壓瘡護理個案分享,54,個案分享,大便失禁的肛周皮膚“紅屁股,壓瘡護理個案分享,55,處理過程,壓瘡護理個案分享,56,處理過程,壓瘡護理個案分享,57,效果,壓瘡護理個案分享,58,個案分享,壓瘡護理個案分享,59,個案分享,壓瘡護理個案分享,60,處理過程,1、用大量的林格沖洗 2、充分的清創(chuàng)，清理腐肉 3、用雙氧水、林格再沖洗 （新理念：林格更接近皮膚濃度） 4、待干后予“銀離子敷料”外敷 5、視滲液情況換藥