醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

1、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)科室:年度:醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本填寫要求1、科室成立以科主任為組長得醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。4、科室根據(jù)醫(yī)院得醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整 改措施進(jìn)行效果評價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。6、每月底對科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)教科審查。7、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情

2、況進(jìn)行總結(jié)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全管理小組一、人員組成:成 員: 質(zhì)控員:二、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定 科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施與考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各 項(xiàng)規(guī)章制度與診療規(guī)范，對科室得醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查與考 核?？剖抑魅尉褪强剖屹|(zhì)量管理得第一責(zé)任人。具體職責(zé)分工：主任：對科室得醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。副主任醫(yī)師：負(fù)責(zé)對科室得醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查與考核。護(hù)士長：負(fù)責(zé)對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查與考核。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)一月份:二月份:三月份:四月份:五月份:六月份:七月份:八月份:九月份:十月份:十一月份:十二月份:年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃、需要改進(jìn)得內(nèi)容（

3、一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1、重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度得落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶 救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病 歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談 話制度等。2. 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)得管理。3. 加強(qiáng)全員質(zhì)量與安全教育，牢固樹立質(zhì)量與安全意識,提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)得意識與參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技 術(shù)操作規(guī)范與常規(guī)。4. 加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書寫1、病歷書寫規(guī)范得再學(xué)習(xí)與再領(lǐng)會，住院病歷質(zhì)量檢查評分表講解與學(xué)習(xí);2、病歷書寫中得及時(shí)性與完整性，

4、字跡得淸楚性;3、體檢得全面性與準(zhǔn)確性;4、上級醫(yī)生查房得及時(shí)性與記錄內(nèi)容得規(guī)范性;5、日常病程記錄得及時(shí)性與完整性（包括上級醫(yī)生得醫(yī)療指示，疑難危重病人得討論記錄，危重?fù)尵炔∪说脫尵扔涗洠?要化驗(yàn)、特殊檢查與病理結(jié)果得記錄與分析，會診記錄、死亡記 錄與死亡討論記錄等）;6、治療知情同意記錄得規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療得知情同意談話記錄，醫(yī)保 患者自費(fèi)V特殊 藥品與器械知情同意談話記錄等）;7、治療得合理性（特別就是抗精神病藥及抗生素得使用、更改、停用有無記錄與藥物得不良反應(yīng)有無報(bào)告與記錄，處方包括精神、麻醉處方得合格率等）;8、歸檔病歷就是否及時(shí)上交，項(xiàng)

5、目就是否完整;（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理1. 各班職責(zé)落實(shí)情況;2. 基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率;3. 專科護(hù)理到位情況;4. 病房管理情況:就是否安靜、整潔、舒適、安全;5. 護(hù)理文書書寫得規(guī)范性;6. 急救藥品、器械得管理;7. 醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力;8. 醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況;9. 清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況;10. 手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí);11. 抗菌藥物合理使用;12. 一次性無菌物品就是否按規(guī)范使用;13. 多重耐藥菌得預(yù)防與控制;14. 醫(yī)療廢物得管理;15. 加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制得各項(xiàng)工作。二、改進(jìn)措施1.嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理得法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范與常規(guī)

6、，加強(qiáng)對科室得質(zhì)量管理、檢查、評價(jià)、監(jiān)督。2. 科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量,保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量與安全意識，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量得關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理與監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说霉芾恚瑖?yán)重藥物不良反應(yīng)得管理，病歷書寫中得及時(shí)性與完整性得管理，治療知情同意記錄得規(guī)范性得管理，醫(yī)院感染得管理，治療得合理3. 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全得核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量得監(jiān)控、評價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面得分析、評估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。4. 每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。5. 加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范與醫(yī)療事故處理辦法得學(xué)習(xí)與領(lǐng)會，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對科室病歷歸檔前進(jìn)行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。6. 提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)得質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)得數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。檢查時(shí)間檢查者檢查內(nèi)容科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理檢查記錄（月份）全年醫(yī)療工作總結(jié)質(zhì)控員簽字:門診人次出院人數(shù)開放床位床位使用率平均住院日床位周轉(zhuǎn)次數(shù)科主任