《舒張性心力衰竭》PPT課件

1、簡 介,鐘明，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心內(nèi)科教授，博士生導(dǎo)師，山東省醫(yī)藥衛(wèi)生中青年重點科技人才，2007.5-2008.5年作為訪問學(xué)者赴加拿大多倫多大學(xué)St. Michael醫(yī)院學(xué)習(xí)。長期以來一直在臨床第一線工作，擅長冠心病、心力衰竭和頑固性高血壓等疾病的診治，對多種心臟病的超聲診斷有豐富的經(jīng)驗 作為項目負(fù)責(zé)人承擔(dān)國家自然基金、973、山東省等課題10余項。作為第一承擔(dān)者獲山東省科技進(jìn)步二等獎1項；以第一作者/通訊作者發(fā)表SCI收錄文章12篇；參編著作2部,左室射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭的診療進(jìn)展,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心內(nèi)科 鐘 明,主要內(nèi)容,左室射血分?jǐn)?shù)保留心衰的流行病學(xué) 左室射血分?jǐn)?shù)保留心衰的臨床表現(xiàn) 左

2、室射血分?jǐn)?shù)保留心衰診斷的1+1+1模式 左室射血分?jǐn)?shù)保留心衰的治療,2016ESC心衰-心衰分型,發(fā)病率高,不同文獻(xiàn)報道HFNEF的發(fā)生率跨度較大，范圍在35%-71%，美國心肺血液病研究院2006年公布的資料表明，HFNEF已占心衰總數(shù)的55,中國心衰患者注冊登記研究（China-HF）是正在進(jìn)行的一項前瞻性、多中心、國內(nèi)最大規(guī)模的住院心衰患者登記研究。本研究分析了截至2014年底提交至數(shù)據(jù)中心的88家醫(yī)院的8 516 例心衰患者的臨床資料 我國心衰患者中，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）40%的患者占37.5%，LVEF介于4050%的患者占20.5%，LVEF50%的患者占42%。這說明我國的H

3、FpEF并不少見,我國的HFpEF約占42,Owan TE et al. N Engl J Med. 2006, 355: 251-259,患病率增高趨勢明顯升高,HFpEF患者再住院率,HFpEF 1年死亡率20,Owan TE et al. N Engl J Med. 2006, 355: 251-259,HFpEF患者1年死亡率20,主要內(nèi)容,左室射血分?jǐn)?shù)保留心衰的流行病學(xué) 左室射血分?jǐn)?shù)保留心衰的臨床表現(xiàn) 左室射血分?jǐn)?shù)保留心衰診斷的1+1+1模式 左室射血分?jǐn)?shù)保留心衰的治療,HFpEF發(fā)生機(jī)制：左室壓力/容積機(jī)制,高血壓病、肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄的患者，心室舒張末壓明顯升高，左室容量

4、明顯縮小，影響了心室充盈，使壓力與容量曲線左移，形成向心性重構(gòu)，長期存在壓力負(fù)荷過重而發(fā)生舒張性心衰 慢性容量負(fù)荷過重或擴(kuò)張型心肌病患者，左室容積明顯擴(kuò)大，心室擴(kuò)張伴左室舒張末壓一定程度的升高，但升高并不明顯，常伴發(fā)收縮性心衰,不論收縮性還是舒張性心衰，均有LVEDP升高，只是兩者引發(fā)的原因截然不同。換言之，收縮性心衰是因左室收縮功能障礙，不能有效射血而使舒張壓升高，而舒張性心衰則是舒張功能障礙引起LVEDP升高，后者升高的程度更為明顯 LVEDP的升高將引起左房壓升高，左房衰竭，進(jìn)而引起肺靜脈壓升高，肺淤血、呼吸困難，甚至心室衰竭，這種殊途同歸的過程可做為兩種不同類型心衰引起相同臨床表現(xiàn)的機(jī)

5、制,HFpEF發(fā)生機(jī)制,收縮性心衰,舒張性心衰,癥狀與體征：與收縮性心衰幾乎相同,癥狀與體征：心衰時的體征,仔細(xì)觀察不難發(fā)現(xiàn)，收縮性心衰與舒張性心衰的體征存在一定差別： 舒張性心衰患者面色常呈暗紅色、口唇暗紫，而收縮性心衰患者面色蒼白、口唇青紫 呼吸困難的不同：舒張性心衰的早期，患者安靜或輕度活動時無明顯不適，外表如健康人，運(yùn)動時則明顯胸悶、氣短、唇紫、下肢浮腫，但頸靜脈充盈、怒張不明顯。而收縮性心衰患者休息時就有乏力，活動后心悸、氣短加劇，乏力更明顯 S3和S4奔馬律：急性左心衰時，聽診可聞及奔馬律。收縮性心衰時心室（S3）奔馬律常見，心房（ S4）奔馬律少見，舒張性心衰時相反 孤立性“左房

6、擴(kuò)大”：當(dāng)超聲心動圖或其他影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)患者，尤其是老年人，存在“孤立性左房擴(kuò)大”時，應(yīng)當(dāng)考慮是否存在舒張性心衰。對于有頻發(fā)呼吸困難，體循環(huán)淤血而無肺部疾病患者，都考慮是否是舒張性心衰引起的肺淤血及相關(guān)癥狀,主要內(nèi)容,左室射血分?jǐn)?shù)保留心衰的流行病學(xué) 左室射血分?jǐn)?shù)保留心衰的臨床表現(xiàn) 左室射血分?jǐn)?shù)保留心衰診斷的1+1+1模式 左室射血分?jǐn)?shù)保留心衰的治療,2016ESC-心衰診斷流程圖,如何定義正?；蜉p度收縮功能異常,在心衰患者，LVEF呈單峰分布，確立正常界值較困難！ NHLBI FHS采用LVEF50%作為左室收縮功能正?；蜉p度異常的界值 各臨床試驗采用的LVEF界值并不一致，多在4050的范圍

7、內(nèi) 2006年，美國心超協(xié)會和ESC心腔測量推薦意見：4554%為輕度異常 本共識 采用45%為左室收縮功能正?；蜉p度異常的界值,臨床診斷：有創(chuàng)性檢查和無創(chuàng)性檢查,應(yīng)用有創(chuàng)心腔內(nèi)壓力測定技術(shù)時，當(dāng)肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)12mmHg或左室舒張末壓(LVEDP)16mmHg時，則實驗室診斷指標(biāo)滿1分，而滿足了第三個1的標(biāo)準(zhǔn)，使診斷成立 無創(chuàng)性檢查 積1分的項目：應(yīng)用TDI技術(shù)測定的E/E比值15 積0.5分的項目：TDI技術(shù)測定的8200 pg/ml或NT-proBNP220 pg/ml、E/A1、左房擴(kuò)大、左室肥厚、存在房顫等,主要內(nèi)容,左室射血分?jǐn)?shù)保留心衰的流行病學(xué) 左室射血分?jǐn)?shù)保留心衰的

8、臨床表現(xiàn) 左室射血分?jǐn)?shù)保留心衰診斷的1+1+1模式 左室射血分?jǐn)?shù)保留心衰的治療,RAS抑制劑是治療收縮性心衰的基石,HFpEF,Massie BM et al. N Engl J Med 2008; 359,Irbesartan in Heart failure with preserved EF,Yusuf S, et al. Lancet 2003, 362: 777-781,一級終點：死亡和心衰住院,納入年齡70歲的850例經(jīng)超聲心動圖診斷為舒張功能障礙并接受利尿劑治療的患者 入選者隨機(jī)分為口服培哚普利4 mg/d或安慰劑，中位隨訪2.1年。主要終點為全因死亡率和與心衰有關(guān)的住院率 結(jié)果

9、：主要終點事件（死亡和心衰住院）率無差異， (HR=0.692, P=0.055)，因心衰住院率（HR=0.682, P=0.033)降低，心功能分級（P0.030）及6分鐘步行距離( P=0.011)改善,Butler J, et al. ACC Heart Fail 2014, 2(2):97-112,ACEI: PEP-CHF研究,RAS抑制劑對HFpEF患者死亡率的影響,2012,瑞典心力衰竭注冊數(shù)據(jù)庫前瞻性研究中64家醫(yī)院和84家臨床診所注冊的41,791例患者。其中16,216例HFpEF患者，接受過RAS拮抗劑治療（n = 12,543）或沒有接受過RAS拮抗劑治療（n = 36

10、73），旨在檢驗在HFpEF的非選擇人群中，RAS拮抗劑與全因死亡率降低相關(guān)的假設(shè),RAS抑制劑可降低HFpEF患者死亡率,受體阻滯劑是治療收縮性心衰的基石,HFpEF,目的：觀察受體阻滯劑對老年心衰患者預(yù)后影響入選7154例因心衰住院且適合受體阻滯劑治療的老年患者，其中3412例（43）為初次應(yīng)用受體阻滯劑,2009, JACC,OPTIMIZE-HF研究結(jié)果,終點 HFrEF HFpEF （n=3001, 41%） (n=4153, 59%） 死亡率 0.77（0.680.87） 0.94（0.841.07） 再住院率 0.89（0.800.99） 0.98（0.901.06） 聯(lián)合終點

11、0.87（0.790.96） 0.98（0.911.06,用與不用受體阻滯劑對不同類型心衰患者1年風(fēng)險比,Hemandea AF, et al. JACC. 2009, 53:184-192,應(yīng)用阻滯劑與HFpEF患者預(yù)后的關(guān)系,研究者對瑞典心衰注冊中41976例臨床診斷為心衰患者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。HFpEF定義為射血分?jǐn)?shù)40%。共19083例患者有HFpEF，將患者進(jìn)行2:1匹配應(yīng)用受體阻滯劑（5496例治療，2748例未治療）， 驗證阻滯劑是否降低與HFpEF患者的死亡率,2014,受體阻滯劑降低 HFpEF患者全因死亡率7,J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2016

12、May;21(3):280-5,一項Meta分析，納入7項研究共計10857例符合標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)歷PCI術(shù)的STEMI患者，隨訪時間為6個月到5.2年；其中有4項研究納入的患者LVEF為40%，3項研究的患者LVEF為50%；主要終點為全因死亡風(fēng)險 結(jié)果顯示，口服受體阻滯劑與行PCI術(shù)的STEMI患者(存在LVEF)的低死亡風(fēng)險相關(guān),Meta分析顯示，受體阻滯劑可降低 射血分?jǐn)?shù)保留的STEMI患者PCI術(shù)后的全因死亡風(fēng)險,醛固酮拮抗劑是治療收縮性心衰的基石,HFpEF,螺內(nèi)酯未降低HFpEF患者主要終點事件的發(fā)生,隨機(jī)雙盲安慰劑對照研究，3445例HFpEF（LVEF45%），隨機(jī)分為螺內(nèi)酯（15-45mg qd）和安慰劑，平均隨訪時間3.3年 主要重點：心血管死亡、心臟驟停和心衰再入院,N Engl J Med, 2014, 370(15):1383-92,TOPCA研究,N Engl J Med, 2014, 370(15):1383-92,螺內(nèi)酯降低HFpEF患者再入院率,再入院率,心血管死亡,目前為止，尚無獲得批準(zhǔn)的減少HFpE