孕產(chǎn)婦合理用藥.ppt

1、孕產(chǎn)婦及兒童臨床用藥 管理知識(shí)培訓(xùn) 孕產(chǎn)婦合理用藥,前 言,妊娠期合理用藥已日益受到重視。妊娠期如何選擇藥 物，已成為臨床藥師關(guān)注的問(wèn)題。妊娠期用藥要特別注意的 是，藥物能夠通過(guò)胎盤，因此，妊娠期用藥等于母嬰同時(shí)治 療，由于胎兒處于生長(zhǎng)發(fā)肓期，其生理特點(diǎn)有異于成人，如 果用藥不當(dāng)，對(duì)胎兒新生兒造成不良影響，包括致死、致 畸，胎兒臟器損傷，或功能障礙,不了解藥物對(duì)孕婦及胎兒的不良影響“濫用”藥物。 知道有致畸形作用，醫(yī)生不敢開，孕婦拒絕用,“恐懼”用藥，必須用藥治療的疾病得不到治療，病情惡化，殃及孕婦及胎兒,目前孕產(chǎn)婦用藥存在兩種不良傾向,開封市婦幼保健院,內(nèi) 容 提 要,妊娠期母體藥代動(dòng)力學(xué)特

2、點(diǎn),藥物的吸收 妊娠時(shí)胃酸分泌減少，胃腸活動(dòng)減弱，使口服藥物吸收也減慢，達(dá)峰時(shí)間推后，生物利用度下降。早孕嘔吐也是影響藥物吸收的原因。 藥物的分布 妊娠期孕婦血漿容積增加約3550%，血漿增加(約50%)多于紅細(xì)胞增加(約25%)，故血液稀釋。體液總量平均增加8L，細(xì)胞外液增加約1.5L，故妊娠期藥物分布容積明顯增加。如果沒(méi)有其他藥代動(dòng)力學(xué)變化補(bǔ)償，則藥物需要量應(yīng)高于非孕婦女,藥物與蛋白結(jié)合 妊娠期雖然合成清蛋白的速度加快，但因血容積增加，使血漿清蛋白濃度降低，形成生理性血漿蛋白低下。同時(shí)，妊娠期很多蛋白結(jié)合部位被與妊娠有關(guān)的激素占據(jù)，蛋白結(jié)合能力進(jìn)一步下降，使藥物游離部分增多，孕婦用藥效力增

3、高。 藥物的代謝 妊娠時(shí)肝血流量改變不大，但肝微粒體酶活性有所增加。這與妊娠時(shí)孕激素濃度升高，導(dǎo)致肝微粒體酶活性增加有關(guān)。 藥物的排泄 妊娠期腎血流量增加25%50%，腎小球?yàn)V過(guò)率增加50%，多種藥物的消除率加快，尤其是主要經(jīng)腎排出的藥物,妊娠期母體藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),藥物理化性質(zhì)：易穿過(guò)胎盤 分子量小（小于600-1000碳單位） 離子化程度低 胎盤結(jié)構(gòu)與血流量：易穿過(guò)胎盤 胎盤面積增大（月份增加） 絨毛上皮變?。ㄍ砥跒樵缙?/10） 血流量大 母體因素： 血清蛋白結(jié)合率：孕期白蛋白下降 藥物結(jié)合力下降游離藥物上升 易穿過(guò)胎盤 半衰期 血容量,藥物在胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)的影響因素,藥物在胎兒體內(nèi)的吸收: 胎

4、盤轉(zhuǎn)運(yùn) 是藥物的主要吸收方式，藥物由臍肝胎兒全身，通過(guò)肝臟時(shí)亦存在首過(guò)效應(yīng)。 羊膜轉(zhuǎn)運(yùn) 藥物于羊水中。由于羊水中蛋白含量?jī)H為母體的1/101/20，游離型藥物比例增大，可經(jīng)皮膚吸收或胎兒吞飲吸收（妊娠第12周后），后者形成藥物的羊水腸道循環(huán),胎兒的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),胎兒藥物的分布 血循環(huán)量對(duì)胎兒體內(nèi)藥物分布影響大，肝、腦等器官血流量大，藥物濃度較高。約有60%80%臍靜脈血流經(jīng)肝臟，故肝臟藥物濃度高，形成胎兒的肝臟首關(guān)效應(yīng)；胎兒血腦屏障發(fā)育不完全，藥物易進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。 胎兒藥物代謝 肝臟代謝 但與成年人相比，其代謝能力低僅為成年人肝臟藥物代謝酶水平的30%50%。（巴比妥、VitB和VitC

5、） 肝外代謝 胎兒的腎上腺比成年人大，且具有很高的細(xì)胞色素P450酶活性，對(duì)甾體激素類藥物的生物轉(zhuǎn)化起極為重要的作用。（苯妥英鈉,胎兒的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),藥物對(duì)胎兒的不良影響,致畸作用 致突變作用 致癌作用 非致畸性有害影響,您知道“全”或“無(wú)”的意思嗎,受精后的2周內(nèi)，孕卵著床 前后，藥物對(duì)胚胎的影響是“全” 或“無(wú)”的,全”表現(xiàn)為胚胎早期死亡導(dǎo)致流產(chǎn)。 “無(wú)”則為胚胎繼續(xù)發(fā)育，不出現(xiàn)異常,致畸高度敏感期,受精后38周（停經(jīng)510周）稱“致畸高度敏感期”。 神經(jīng)組織于1525日 心臟于2040日 肢體于2446日 眼畸形在2439日 外生殖器在3655日 由于許多器官是同期形成的，所以一種藥物

6、可造成多發(fā)畸形,各種畸形發(fā)生時(shí)間與胎齡關(guān)系,孕婦合理用藥原則,一） 用藥必須有明確的指征，避免不必要的用藥，因?yàn)闆](méi)有一種藥物對(duì)胎兒的發(fā)育是絕對(duì)安全的。 （二） 只有藥物對(duì)母親的益處多于對(duì)胎兒的危險(xiǎn)時(shí)才考慮在孕期用藥。 （三） 若病情甚輕容許推遲治療者，則盡量推遲到妊娠中，晚期在治療。 （四） 新藥、老藥同樣有效時(shí)，應(yīng)選用老藥。新藥多未經(jīng)藥物對(duì)胎兒及新生兒影響的充分驗(yàn)證，故對(duì)新藥的使用更須謹(jǐn)慎,五） 對(duì)已婚、準(zhǔn)備懷孕的婦女用藥都要慎重，因得知妊娠往往在停經(jīng)后40天左右，此時(shí)已是受精后3周多。（妊娠5-6周） （六） 注意父體用藥對(duì)其后代是否有致畸作用。 （七） 孕婦用藥可參照美國(guó)食品和藥品管理局

7、擬訂的“藥物在妊娠期應(yīng)用分類系統(tǒng)”, 在不影響治療效果的情況下，選擇對(duì)胎兒影響最小的藥物,孕婦合理用藥原則,FDA：藥物對(duì)胎兒的危險(xiǎn)性等級(jí)分類表,A 有人類為對(duì)照組證明對(duì)胎兒無(wú)危險(xiǎn)。屬此類者僅少數(shù)藥。（多種維生素） B 在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中未顯示對(duì)胎兒的危險(xiǎn)，但無(wú)孕婦的對(duì)照組；或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明對(duì)胎兒中曾顯示有不利影響，但在人類對(duì)照組中無(wú)此作用。有幾種常用的藥物屬于此種，（青霉素類）。 C 對(duì)動(dòng)物和人類無(wú)恰當(dāng)?shù)难芯浚蛘邉?dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)胎兒不利，但對(duì)人類又無(wú)可利用的有價(jià)值數(shù)據(jù)。很多在妊娠期所用的藥物屬于此類。 D 已有證據(jù)證明該藥物對(duì)胎兒有危險(xiǎn)，但在妊娠期是否用此藥應(yīng)權(quán)衡其利弊。（卡馬西平和苯妥英鈉）。 X 已

8、證明妊娠期用此藥其危險(xiǎn)性明顯大于任何有利之處。（維甲酸,哺乳期合理用藥原則 哺乳期婦女用藥應(yīng)明確指征。 哺乳期婦女用藥時(shí)間可選擇在哺乳剛結(jié)束時(shí)，與下次哺乳相隔4 小時(shí)。還可根據(jù)藥物的半衰期來(lái)調(diào)整用藥與哺乳間隔時(shí)間，盡量避開 藥物高峰期。 若哺乳期婦女必須用藥，而藥物對(duì)有害或不能證實(shí)是否無(wú)害時(shí)， 可暫停哺乳,孕產(chǎn)婦常用藥物抗生素,青霉素類: 包括芐青霉素、氨芐青霉素，異惡唑類青霉素和其他半合成的廣譜青霉素。妊娠期使用對(duì)孕婦和胎兒相對(duì)安全。但較晚問(wèn)世的一些制劑如：呱拉西林、美洛西林等，對(duì)胎兒安全性的研究尚不充分，應(yīng)在特需情況下才考慮應(yīng)用。 妊娠合并淋病、梅毒之首選藥物,孕產(chǎn)婦常用藥物抗生素 頭孢菌

9、素類： 一般認(rèn)為妊娠期使用對(duì)孕婦和胎兒均為安全。有些頭孢類抗生素中含有甲基硫四唑側(cè)鏈（MTT), MTT可使凝血減少，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)MTT有睪丸毒作用，妊娠期禁用。多數(shù)頭孢類抗生素少量入乳，哺乳期婦女應(yīng)用本品需警惕影響胎兒腸道菌群。 紅霉素類： 依托紅霉素會(huì)出現(xiàn)可逆的肝毒性，其它紅霉素?zé)o此現(xiàn)象。孕婦避免使用，哺乳期少用。阿奇霉素（希舒美）妊期無(wú)特殊不選用，哺乳期慎用,孕產(chǎn)婦常用藥物抗生素 氨基糖苷類： 引起不可逆性耳中毒，新霉素、卡那、丁胺影響聽(tīng)力（耳蝸）鏈霉素、慶大主要累及前庭（平衡功能），氨基糖苷類藥物還可引起腎毒性（近曲小管上皮受損）的大小次序?yàn)椋嚎俏魉髅仔菓c大、丁胺妥布鏈霉素、乙基紫

10、蘇霉素。孕婦禁用，哺乳婦女慎用。 四環(huán)素類： 由于四環(huán)素可與牙本質(zhì)和牙釉質(zhì)中的磷酸鹽結(jié)合，因此服用四環(huán)素可致牙齒黃染，牙釉質(zhì)發(fā)育不良及齲齒，并可導(dǎo)致骨發(fā)育不良。孕婦禁用，哺乳婦女慎用。 氯霉素： 抑制骨髓造血機(jī)能新生兒與早產(chǎn)兒肝發(fā)育不全，排泄能力差，使氯霉素的代謝、解毒過(guò)程受限制，導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積。劑量過(guò)大可發(fā)生循環(huán)衰竭（灰嬰綜合癥）。孕婦禁用，哺乳婦女禁用,孕產(chǎn)婦常用藥物抗生素 磺胺類： 致新生兒肝功不完善，易發(fā)黃疸和高膽紅素血癥。妊娠晚期不宜使用，哺乳期婦女應(yīng)用磺胺類藥物不宜哺乳。 抗結(jié)核藥： 孕期結(jié)核首選乙胺丁醇。 抗真菌藥： 應(yīng)用咪唑類、制霉菌素，未見(jiàn)對(duì)胎兒有明顯不良影響。但灰黃霉素

11、可致連體雙胎；酮康唑可對(duì)動(dòng)物致畸，雖人類中無(wú)證據(jù)，如孕婦確有應(yīng)用指征(如真菌性敗血癥危及孕婦生命)，需衡量利弊作出決定，酮康唑可分泌到乳汁，增加新生兒核黃疸的機(jī)率，哺乳期婦女應(yīng)慎用,孕產(chǎn)婦常用藥物抗寄生蟲和抗病毒藥 抗寄生蟲病藥 : 對(duì)硝基咪唑類如替硝唑、甲硝唑的應(yīng)用，有爭(zhēng)議。甲硝唑在動(dòng)物有致畸作用，但臨床未得到證實(shí)，孕早期不用為宜，孕中、晚期可選用。 抗病毒藥 拉米夫定、替比夫定、恩曲他濱及替諾福韋FDA被歸為B類，這些藥物在動(dòng)物試驗(yàn)中無(wú)致畸證據(jù)，但在人類尚未進(jìn)行充分的評(píng)估，若確信妊娠期間潛在的治療收益超過(guò)了對(duì)母親及胎兒的潛在風(fēng)險(xiǎn)，則可以使用這些藥物進(jìn)行治療。世界衛(wèi)生組織（WHO）藥品不良反

12、應(yīng)數(shù)據(jù)庫(kù)中，有關(guān)利巴韋林的不良反應(yīng)報(bào)告共8600余例，其中不良反應(yīng)表現(xiàn)為胎兒異常的有126例次，明確為畸形的有45例次，涉及多個(gè)系統(tǒng)的畸形；不良反應(yīng)表現(xiàn)為腫瘤的有81例次；不良反應(yīng)表現(xiàn)為溶血性貧血的有123例次。利巴韋林禁用,孕產(chǎn)婦常用藥物鎮(zhèn)靜催眠藥 地西泮： 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)地西泮有致畸作用：腭裂、唇裂，對(duì)人類尚無(wú)充足證據(jù)。哺乳期婦女用藥后8小時(shí)內(nèi)授乳，對(duì)嬰兒有鎮(zhèn)定作用。 水合氯醛： 作用迅速、安全、有效。目前尚無(wú)致畸的報(bào)道。哺乳期婦女應(yīng)用本品可繼續(xù)授乳。 鋰制劑： 研究表明孕3月前服用過(guò)鋰制劑可導(dǎo)致畸形建 議：孕期鋰制劑治療應(yīng)慎用，以免胎兒受損,孕產(chǎn)婦常用藥物鎮(zhèn)痛藥 嗎啡： 能迅速通過(guò)胎盤，長(zhǎng)

13、期應(yīng)用本品成癮者，其新生兒出現(xiàn)戒斷癥狀。妊娠晚期、分娩期使用對(duì)新生兒有強(qiáng)的呼吸抑制作用。 可待因： 分娩前10-21天期間連續(xù)使用，新生兒可出現(xiàn)戒 斷癥狀。本品極少入乳，哺乳期婦女用本品可連續(xù)授乳。 哌替啶: 在產(chǎn)科臨床哌替啶多用于分娩鎮(zhèn)痛，應(yīng)用不當(dāng)可致新生兒呼吸抑制。一般認(rèn)為，肌注哌替啶的安全時(shí)限為用藥后1小時(shí)內(nèi)， 用藥后4小時(shí)后。如用藥2-3小時(shí)內(nèi)分娩者，其新生兒最易出現(xiàn)呼吸抑制,孕產(chǎn)婦常用藥物非甾體抗炎藥 阿司匹林： 容易通過(guò)胎盤。妊娠晚期大劑量使用阿司匹林，藥物濃度臍血母血，可發(fā)生新生兒顱內(nèi)出血、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。臨產(chǎn)后應(yīng)用大劑量本品，可致產(chǎn)力弱、產(chǎn)后出血。能少量入乳，哺乳期婦女應(yīng)用本品可

14、繼續(xù)哺乳。 撲熱息痛： 本品可通過(guò)胎盤，目前未發(fā)現(xiàn)有致畸影響?？捎糜谌焉锔髌凇６唐趹?yīng)用是安全的。長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用可對(duì)胎兒產(chǎn)生肝毒性和腎毒性。哺乳期可少量入乳,孕產(chǎn)婦常用藥物藥物治療感冒藥 抗病毒藥 ： 有些感冒藥中含有金剛烷胺。大劑量金剛烷胺對(duì)動(dòng)物有胚胎毒性和致畸性。利巴韋林幾乎對(duì)所有受試動(dòng)物有胚胎毒性和致畸性，一般將其列為妊娠期禁用藥。 回顧性研究： 有些感冒藥中含有偽麻黃堿，研究表明腹裂畸形與孕早期接觸偽麻黃堿有關(guān)。所以，血管收縮劑只緩解普通癥狀，并不影響病程，孕婦感冒應(yīng)使用加濕器、休息、多喝水等，若必須用藥，最好僅用一種,孕產(chǎn)婦常用藥物心血管系統(tǒng)用藥 肼苯噠嗪： 容易通過(guò)胎盤，無(wú)致畸作用。

15、不影響子宮胎盤血管流量或略有改善，對(duì)胎兒是安全的。 硝普鈉： 為強(qiáng)烈擴(kuò)血管藥， 對(duì)阻力和容量血管都有直接擴(kuò)張作用，降低前后負(fù)荷。在產(chǎn)科用于妊高癥危象，還可用于急性左心衰。溶液配置使用完不超過(guò)4小時(shí)，用藥不宜超過(guò)72小時(shí)。容器避光。硝普鈉能通過(guò)胎盤，對(duì)胎兒可導(dǎo)致氰化物中毒。如短期用藥，劑量不過(guò)大，影響甚微,孕產(chǎn)婦常用藥物心血管系統(tǒng)用藥 卡托普利： 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)增加胎仔死亡率，有殺胚作用。可致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，血壓低，腎供血不足，腎受損，顱面畸形，肺發(fā)育不良，腦供血不足，羊水過(guò)少，出生后有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（抽搐），少量入乳。孕婦禁用。哺乳期婦女慎用。 -腎上腺素能阻滯劑： 孕期服用，宮內(nèi)發(fā)育遲緩，低體重兒

16、發(fā)生率升高。孕婦慎用,孕產(chǎn)婦常用藥物止吐藥 維生素B6： 曾報(bào)道25mg 3次/日 治療早孕惡心、嘔吐有效，未發(fā)現(xiàn)致用。 甲氧氯普胺： 常和B6合用，無(wú)發(fā)現(xiàn)致畸作用。 苯海拉明： 未發(fā)現(xiàn)致畸作用，孕婦有副作用，如乏力。 氯 丙 嗪： 不能有效控制妊娠劇吐，致畸作用尚 存爭(zhēng)議。 沙利度胺： 致畸作用，禁用,孕產(chǎn)婦常用藥物激素類藥物 雌孕激素： 1950年美國(guó)孕激素（炔諾酮）事件：女嬰外生殖器男性化。孕婦服用己烯雌酚，其女性后代在青春期后宮頸和陰道的腺病及腺癌發(fā)生率升高，男性后代生殖道異常和精子異常發(fā)生率也增加。 雄激素： 對(duì)發(fā)育中女性胎兒雄性化，孕前13周服用可引起唇裂或腭裂。 降血糖藥： 口服

17、刺激胎兒胰腺過(guò)早成熟，分泌胰島素，使胎兒血糖降低。孕婦慎用。胰島素不通過(guò)胎盤，為孕婦首選。哺乳期婦女使用應(yīng)減少其用量,孕產(chǎn)婦常用藥物甲狀腺和抗甲狀腺藥 丙基硫尿嘧啶和他巴唑： 皆能通過(guò)胎盤，可引起某種程度的胎兒甲狀腺腫。他巴唑被認(rèn)為與新生兒頭皮缺陷有關(guān)，且對(duì)孕婦副作用較多。丙基硫尿嘧啶是目前首選藥。 放射性碘： 在孕12周后才能被胎兒甲狀腺攝取，131I、125I對(duì)胎兒甲狀腺都無(wú)明顯危險(xiǎn)?？赡芤鸺谞钕倌[，引起新生兒呼吸阻滯，必須警惕。 甲狀腺素： 無(wú)致畸作用,妊娠期免疫 常用的免疫方法： 類毒素、滅活疫苗、活疫苗和球蛋白。 對(duì)可避免的疾病在孕前進(jìn)行免疫。如準(zhǔn)備妊娠者，風(fēng)疹I(lǐng)gG陰性，可在孕前注射風(fēng)疹疫苗，注射后1個(gè)月以后可懷孕。 孕期禁用活疫苗，除非孕婦暴露于該疾病及易感的危害超過(guò)了免疫對(duì)孕婦、胎兒的危害,乙 醇,乙 醇 乙醇： 孕婦飲酒會(huì)導(dǎo)致胎兒酒精綜