常見心血管急癥的診治.ppt

1、常見心血管急癥的診治,常見心血管急癥,急性心源性肺水腫 高血壓急癥 心律失常 急性冠脈綜合癥,病因 心肌收縮力嚴重受損： 急性心肌梗死、重癥病毒性心肌炎 周圍血管阻力增高： 重度高血壓 左室舒張期容量負荷過重： 急性二閉、主閉，大量、過快輸液、輸血 快速心律失常 二尖瓣狹窄伴左房功能衰竭,急性心源性肺水腫,急性心源性肺水腫,臨床表現(xiàn) 間質性肺水腫期 煩躁不安 呼吸頻率、心率 心尖部第三心音 平臥位干咳 兩肺呼吸音粗糙和/或肺底部細濕羅音,臨床表現(xiàn) 肺泡性肺水腫期 呼吸困難，平臥時加重 端坐呼吸，紫紺，大汗 血性泡沫痰 血壓先升高，后降低 心源性休克,急性心源性肺水腫,診斷 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查

2、：確定病因 心電圖：急性冠脈綜合征？心房/室勞損、肥大？心包炎？心律失常？ 胸片及影像學檢查：評估已經(jīng)存在的肺部（肺淤血）和心臟病變（心臟的大小及形狀），排除肺部炎癥或感染性疾病、肺栓塞、主動脈夾層 血氣分析 超聲心電圖 其他檢查：如冠脈造影,急性心源性肺水腫,一般治療 建立靜脈通道：2條以上 監(jiān)護 無創(chuàng)性：血壓、體溫、心率、呼吸、心電圖、血氧 有創(chuàng)性：動脈置管、中心靜脈置管、肺動脈置管 氧療和通氣支持：維持SaO2 95%98%水平 高流量氧經(jīng)乙醇(30%70%)霧化吸入 無創(chuàng)性通氣：BiPAP 氣管插管的機械通氣（有創(chuàng)性）：用于呼吸肌疲勞者,急性心源性肺水腫,藥物治療 嗎啡: 3mg5mg

3、 iv，必要時還可重復一次 作用：解除焦慮 擴張血管 緩解呼吸困難,急性心源性肺水腫,藥物治療 速尿: 40mg80mg iv，必要時還可重復使用 作用：降低血容量 減輕左心前負荷 降低動脈壓,急性心源性肺水腫,藥物治療 血管擴張劑：降低心臟前、后負荷 硝酸鹽：特別適用于急性冠脈綜合征、高血壓患者 舌下含服或靜脈給藥 硝普鈉：特別適用于嚴重高血壓和瓣膜關閉不全患者 由0.2g/kgmin開始靜脈滴注 逐漸加量至10g/kgmin,急性心源性肺水腫,藥物治療 洋地黃類正性肌力藥 西地蘭：劑量0.20.4mg iv，必要時還可重復使用,急性心源性肺水腫,藥物治療 非洋地黃類正性肌力藥 多巴胺：用于

4、急性左心衰伴低血壓者 劑量0.510g/kgmin 多巴酚丁胺：用于外周低灌注伴或不伴淤血或肺水腫、使用最佳劑量利尿劑和擴管劑無效時 劑量215g/kgmin 磷酸二酯酶抑制劑：米力農，劑量520g/kgmin 腎上腺素：通常用于多巴酚丁胺無效且血壓又很低時，以0.050.5g/kgmin的速度滴注,急性心源性肺水腫,藥物治療 ACEI 或 ARB -受體阻滯劑：急性左心衰時禁止使用 急性心梗伴發(fā)急性心衰患者病情穩(wěn)定后應盡早使用 慢性心衰患者，在急性發(fā)作穩(wěn)定后應早期使用,急性心源性肺水腫,非藥物治療 主動脈內氣囊反搏(IABP)： 急性心梗伴發(fā)急性心源性肺水腫、心源性休克患者應盡早使用,急性心

5、源性肺水腫,小結 急性心源性肺水腫常在急慢性心臟病的基礎上，由某種誘因所誘發(fā)，治療上應強調針對誘因的治療 應與其它原因引起的呼吸困難鑒別（慢喘支、肺梗塞） 控制急性心源性肺水腫應根據(jù)病情適當選用擴管、利尿、強心藥物治療 急性心梗伴發(fā)急性心源性肺水腫、心源性休克患者應盡早使用主動脈內氣囊反搏(IABP) 對心臟原發(fā)病的控制和治療對預防急性心源性肺水腫復發(fā)有重要意義,急性心源性肺水腫,高血壓急癥,定義： 高血壓急癥指血壓重度升高(SBP200和(或) DBP120mmHg)，并伴有急性靶器官功能障礙。如高血壓腦病、腦梗塞或腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性心肌缺血或心肌梗死、急性心源性肺水腫、先兆子癇或

6、子癇、急性腎功衰、主動脈夾層等，需立即住院予以靜脈降壓藥物治療,高血壓急癥,治療 必須在短時間內（1小時）迅速降低血壓。一般采用靜脈注射降血壓藥物，以減輕高血壓對器官功能的損害 一般使平均動脈壓降低20%25% 或DBP降至100110mmHg SBP下降不低于160mmHg，DBP不低于100mmHg，以避免降壓過快、幅度過大而引起腦、心、腎血流灌注不足 最初2448小時不要求血壓降至正常。靜脈降壓起效后，在1224小時左右加用口服降壓藥，并逐步減少及停止靜脈用藥,高血壓急癥,靜脈用藥 硝普鈉：首選藥物 起始0.2ug/kgmin(或5ug/min)，根據(jù)血壓每5-15min增加，可達10u

7、g/kgmin(或400 ug/min) ，即刻起效，停藥后5min作用消失，新鮮配液，避光，長期用氰化物中毒 硝酸甘油： 起始5ug/min，根據(jù)血壓每隔3-5min增加，可達300 ug/min，即刻起效，停藥后作用消失，半衰期較硝普鈉長 壓寧定： 起始50ug/min，根據(jù)血壓每隔5-15min增加，可達400 ug/min,心律失常,緩慢性心律失常 快速性心律失常 窄QRS心動過速 陣發(fā)性室上性心動過速 房速 房顫 房撲,心律失常,快速性心律失常 寬QRS心動過速 規(guī)則寬QRS心動過速 室性心動過速 室上速伴束支阻滯 旁路前傳房室折返性心動過速 不規(guī)則寬QRS心動過速 房顫伴束支阻滯或

8、旁路前傳 房撲伴不規(guī)則房室傳導并束支阻滯或旁路前傳 尖端扭轉性室性心動過速,常見于運動、精神緊張、發(fā)熱、 甲狀腺功能亢進、貧血、失血、心肌炎和擬腎上腺素類藥物應用,常見于老年人，運動員，顱內壓增高，甲狀腺功能低下或使用受阻滯劑,常見于青少年，多與呼吸有關，一般無臨床意義,窄QRS波心動過速的急性期治療 迷走神經(jīng)刺激 靜脈應用抗心律失常藥物：腺苷或非二氫吡啶類鈣拮抗劑首選 食管超速起搏終止心動過速 血流動力學不穩(wěn)定者立即直流電轉復,快速性心律失常,窄QRS波心動過速藥物治療 控制PSVT發(fā)作的抗心律失常藥物主要分三類： 主要抑制房室結慢徑前傳的藥物 洋地黃類、受體阻滯劑、鈣拮抗劑、腺苷 同時抑制

9、房室結快徑逆?zhèn)骱团缘纻鲗В?A(適度阻滯鈉通道，如奎尼丁、普魯卡因胺和丙吡胺等)、C類藥(明顯阻滯鈉通道，如氟卡尼、普羅帕酮) 同時抑制房室結前傳、逆?zhèn)骱团缘纻鲗В?類藥(選擇性延長復極的藥物，如胺碘酮,快速性心律失常,常用藥物： 異搏定 5MG+GS 20ml,iv(5min),15min后重 復,總量 20mg 心律平 70mg(11.5mg/kg)+GS20ml,iv,15 20min后重復,總量 350mg ATP 1020mg+GS2ml,iv(5s),間隔5分后重復 2-3次 西地蘭 0.4mg+GS 20ml,iv,2h后重復0.2-0.4mg 胺碘酮150300mg(5mg/k

10、g) +GS 20ml 40ml,iv,1530min后重復,總量 10mg/kg,快速性心律失常,藥物選擇原則： 無器質性心臟病，血壓好的，首選鈣拮抗劑、ATP、亦可選用心律平 伴有低血壓、心衰者，首選同步電復律。藥物首選西地蘭、ATP、不宜選用負性肌力藥物：鈣拮抗劑、心律平。無高血壓，冠心病可選用甲氧胺 伴有高血壓、心絞痛，首選受體阻滯劑：艾司洛爾，鈣拮抗劑：地爾硫卓 伴病竇者，宜在臨時起博器或插入食道電極起博下給藥，首選食道調搏,快速性心律失常,藥物選擇原則： 伴慢阻肺者，不宜應用有收縮支氣管平滑肌藥物：ATP、心律平，首選鈣拮抗劑 嬰幼兒首選ATP或受體阻滯劑：艾司洛爾，次選鈣拮抗劑

11、孕婦首選興奮迷走神經(jīng)的方法或食道調搏終止，藥物宜首選西地蘭，次選鈣拮抗劑和心律平 預激綜合征旁道前傳者首選心律平、胺碘酮，禁用西地蘭、鈣拮抗劑,快速性心律失常,寬QRS心動過速的處理,血流動力學不穩(wěn)定的寬QRS心動過速，即使不能立即明確心動過速的類型，也應盡早行電復律。 血流動力血穩(wěn)定者首先應進行鑒別診斷 (1)有冠心病或其他器質性心臟病往往提示室速 (2)既往心電圖有差傳、束支阻滯（或頻率依賴性束支阻滯）、房室旁路，發(fā)作時心電圖QRS圖形與以往相符者 提示室上性來源 (3)有左室功能損害和心衰征象者首選胺碘酮 (4)無器質性心臟病和血流動力學穩(wěn)定的患者可選用普羅帕酮 如經(jīng)過上述方法仍不能明確

12、心動過速的類型，可考慮電轉復或靜脈應用胺碘酮 ，原則上按室速處理,緩慢性心律失常,分類： 病態(tài)竇房結綜合征 房室阻滯 室內傳導阻滯 臨床表現(xiàn)： 主要取決于心動過緩地程度，如心率不低于50bpm，可以不引起癥狀 癥狀性心動過緩：指直接由于心率過于緩慢，導致心排出量下降，重要臟器及組織尤其大腦供血不足而產(chǎn)生的一系列癥狀,緩慢性心律失常的治療,病因治療 藥物治療 對于心率慢，出現(xiàn)心動過緩癥狀明顯的患者可以試用阿托品、異丙腎上腺素以暫時提高心率 避免使用減慢心率的藥物如-受體阻滯劑及鈣拮抗劑等 植入永久起搏器,心動過緩（心率低于60bpm,有無心動過緩造成的低灌注癥狀或體征？ 有無誘發(fā)惡性心律失常的風

13、險,無,有,觀察/監(jiān)測,阿托品：0.5mg靜脈推注， 可重復，直到總量3mg。 腎上腺素：210ug/min 多巴胺：每分210ug/Kg 異丙腎 起搏治療,監(jiān)測生命體征，監(jiān)測心電圖（識別心律），必要時吸氧，建立靜脈通道,特別提示： 應積極查找并治療可能的致病因素： 如：電解質紊亂，低血糖，酸中毒等,有脈性心動過速,患者是否穩(wěn)定？（有無休克、胸痛、精神狀態(tài)改變等,穩(wěn)定,不穩(wěn)定,獲取12導聯(lián)心電圖 分析心電圖（心律 是否整齊，QRS是 否增寬,立即同步電復律,監(jiān)測生命體征，監(jiān)測心電圖（識別心律），吸氧，建立靜脈通道,寬QRS波（0.12S,窄QRS波,不規(guī)則,規(guī)則,室速： 胺碘酮：10分內推 注

14、150mg，根據(jù)需要 重復 室上速伴差異性傳導： 腺苷（ATP,房顫伴預激： 胺碘酮 避免使用房室結阻斷劑！ 房顫伴差異性傳導： 控制心室率（ 受體阻滯 劑、地爾硫卓、胺碘酮） 尖端扭轉室速： 鎂劑(禁用胺碘酮,規(guī)則,不規(guī)則,嘗試刺激迷走神經(jīng) 快速靜脈推注 腺苷（6mg12mg） ATP（10mg20mg,房顫、房撲或 多源性房速： 控制心室率( 受體阻滯劑、地 爾硫卓、胺碘酮,轉復,未轉復,觀察是否 復發(fā) 建議射頻 消融術治療,可能為房撲、房速或交界性心動過速： 控制心室率( 受體阻滯劑、地爾硫卓、胺碘酮） 治療潛在病因,電復律,非同步電除顫（用于室顫，無脈性室速及多形性室速）： 打開電源開

15、關，系統(tǒng)自動處于非同步狀態(tài)。 選擇除顫能量，涂偶合劑，充電，充電完畢后有持續(xù)性鳴叫聲，并可見充電焦耳數(shù)顯示于顯示屏。 將心尖電極放置在左胸心尖下方腋前線上，胸骨電極放置在右鎖骨下方，以10千克左右的壓力使除顫電極板緊貼病人胸部，同時按左右手柄上的放電按鈕放電（充電完畢后若15秒內沒有除顫，機器將內部放電,電復律,同步電復律（用于室顫，無脈性室速及多形性室速）： 打開電源開關，先按下“SYNC”同步鍵，指示燈亮，監(jiān)視器上顯示“SYNC”， 并可見同步標志在每一個ORS波中的R波上出現(xiàn)。 選擇能量：房顫首劑量為200J，房撲及其他室上速首劑量為50-100J，室速首劑量為100J。 放電。若機器未

16、能檢測到ORS波，不能與R波同步，則不能成功放電。 首次電復律失敗，應逐步提高劑量,電復律,注意事項： 以“Paddle”模式顯示心律，避免貼監(jiān)護電極片影響搶救時機或放電后無圖形記載。 在能量釋放前及其過程中，所有參與者后撤，不能和病人以及病人所接觸的可導電物體接觸,急性冠脈綜合征,急性冠脈綜合征（ACS）的定義,是一組冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征。 ACS分為ST段抬高的ACS和非ST段抬高的ACS,急性冠脈綜合征的分類,ST段抬高的ACS 通常發(fā)生于富含紅細胞和纖維蛋白的紅血栓所致的完全性 冠脈閉塞的情況下。 非ST段抬高的ACS 非ST

17、段抬高的心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛 通常發(fā)生于富含血小板的白色血栓所致的非完全性冠脈閉塞 情況下,急性冠脈綜合征的治療策略,ST段抬高的ACS 盡快，充分，持續(xù)開通“罪犯”血管 挽救心肌，挽救生命 開通罪犯血管方法： 溶栓藥物 急診,急性冠脈綜合征的治療策略,非ST段抬高的ACS 抗栓不溶栓 危險分層：根據(jù)癥狀，胸痛發(fā)作時，n分層 高危病人早期干預，低危病人保守治療,急性冠脈綜合征的治療目標,識別ST段抬高的心肌梗死患者，為早期再灌注治療進 行鑒別分類。 預防嚴重心臟不良事件，治療ACS的急性、致命性并 發(fā)癥（如室顫/無脈性室速、有癥狀性心動過緩和不 穩(wěn)定性心動過速）。 緩解缺血胸部不適,提示缺血的胸部不適,檢查、監(jiān)測生命體征 建立靜脈通道 評估氧飽和度 完善18導聯(lián)心電圖， 檢查心肌損傷標志物、電解質及