實驗一---問診健康評估記錄單(修改)

1、健康評估記錄單一、一般資料n 姓名：_ 性別： 年齡：_ 職業(yè)：_民族：_ 籍貫：_ 婚姻：_ 電話： 文化程度：_醫(yī)療費支付形式： 聯系地址：_ 主管醫(yī)師：_ 責任護士：_ 入院日期： 入院類型： 門診 急診 轉入（來自醫(yī)院或科室） 入院處置： 沐浴 更衣 未處置資料來源：_ 可信度：_ 二、主訴n 主要健康需求(主訴+簡要病史)：_三、現病史n 現病史： 無 有 n 患病時間： 起病的緩急程度： n 癥狀的特點（部位、性質、發(fā)作頻率、持續(xù)時間、程度）： n 有無病情的發(fā)展及演變： 無 有 主要表現： n 伴隨癥狀： n 既往疾病史(醫(yī)療診斷+時間+是否潔愈)： _ n 目前用藥情況：無_

2、_有_ 藥物情況（名稱、劑量、時間和療 效）： 四、既往史n 既往健康狀況： 良好 一般 較差n 過敏史：無_ _ 有_ n 家族史：無_有_n 住院史：無 有 n 手術史：無 有 五、生活狀況及自理程度n (說明：日常規(guī)律用“U”=usual表示，目前狀況用“A”=actual表示，沒有差別的打“”)n 1、營養(yǎng)與代謝 基本膳食：普食 軟飯 半流食_天 流食_天 禁食_天 _餐/日。 膳食搭配：平衡膳食 高蛋白、 高碳水化合物、 高脂肪、 素食 治療飲食_ 忌食_ 其他_。 水分攝入：種類 ，性質 ，量 食欲：正常 增加 亢進_天/周/月，下降/厭食_天/周/月 近期體重變化：無 增加/下降

3、_千克_月 咀嚼困難：無 有(原因 ，持續(xù)時間性 ) 吞咽困難：無 固體 液體(原因_ _，持續(xù)時間性_) 有無飲食限制：無、有（飲食限制為： ） 近期體重有無明顯變化：無、有（原因： ） 有無皮膚黏膜、頭發(fā)、牙齒的異常：無、有（原因： ）n 2、睡眠 休息后體力是否容易恢復：是 否(原因_) 有無睡眠異常：無、有（原因： ） 睡眠：正常 入睡困難 易醒 早睡期 多夢 惡夢 失眠 輔助睡眠：無 藥物 催眠術 準備睡眠環(huán)境 是否借助藥物或其他方式輔助入睡：無、有 其他：_n 3、排泄型態(tài) 排便次數_次/天 顏色_ _ 性狀_ _ 量_毫升/日 有無異常改變：無、有（其誘發(fā)因素： ） 其他：_n

4、4、健康感知/健康管理型態(tài) 吸煙：無、偶爾吸煙、經常吸煙(_年 _支/日，已戒_年) 飲酒/酗酒：無、偶爾飲酒、經常飲酒(_年 _兩(毫升)/日，已戒_年) 藥物依賴/藥癮/吸毒：無、有(名稱_ _年 _劑量/日) 是否經常做體檢：無、有（頻率： ） 平日能否服從醫(yī)護人員的健康指導：無、有n 5、活動/運動型態(tài) 自理：全部、障礙(進食、飲水、穿衣、沐浴/衛(wèi)生、穿著/修飾、如廁、轉位、走動) 活動能力：下床活動、坐椅子、臥床(自行翻身/協助翻身) 活動耐力：正常、容易疲勞(描述_) 步態(tài)：穩(wěn)、不穩(wěn)(原因_) 醫(yī)療/疾病限制：醫(yī)囑臥床、持續(xù)靜點、石膏、牽引、癱瘓(偏/單/截/交叉癱) 輔助工具：無

5、、輪椅、拐杖、手杖、助行器、假肢、其他_ 6、認知與感知 認知與感知有無改變：無、有（聽覺、視覺、味覺、嗅覺、記憶力、注意力、語言能力和定向力） 視、聽覺是否借助輔助用具：無、有（輔助用具： ） 有無疼痛：無、有（部位： ，性質： ，程度： ，持續(xù)時間： ） 學習方式： 學習中是否有困難：無、有（困難： ） 7、自我概念 自我感覺：良好 不良好 有無焦慮、抑郁、恐懼：無、有（原因： ） 8、角色與關系 職業(yè)、社會交往情況：好、不好（原因： ） 角色適應有無不良：無、有（原因： ） 是否獨居：否、是 有無處理家庭問題方面的困難：無、有 是否參加社會團體：無、有 與朋友關系是否親密：否、是 工作是否順利：否、是 經濟收入能否滿足個人生活所需：否、是 9、性與生殖 有無性生活：無、有（性生活滿意度：滿意、不滿意） 性生活有無改變或障礙：無、有 女性月經史：每月時間是否規(guī)律：是、否（原因： ） 有無生育史：無、有 10、壓力與應對 是否經常感到緊張：否、是（方法