冠脈支架病人非心臟手術(shù)麻醉處理課件

1、中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,冠脈支架病人非心臟手術(shù)麻醉處理,冠脈支架病人非心臟手術(shù)麻醉處理,冠心病,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，亦稱缺血性心臟病。包括： 冠狀動脈粥樣硬化，使血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病 冠狀動脈功能性改變（痙攣） 多發(fā)生在40歲以后，男性多于女性，腦力勞動者較多。 在我國，約占心臟病死亡數(shù)的1020 北京、上海，廣州本病的人口死亡率分別為62.010萬、37.410萬和19.810萬,冠脈支架病人非心臟手術(shù)麻醉處理,冠心病的分型,分型依據(jù)：冠脈病變的部位、范圍、血管阻塞程度，心肌供血不足的發(fā)展速度、范圍和程度 無癥狀型冠心病 患者無癥狀，但靜息時或負(fù)荷試驗(yàn)后有ST段壓

2、低，T波改變等心肌缺血的心電圖改變 心絞痛型冠心病 有發(fā)作性胸骨后疼痛，為一過性心肌供血不足引起。 心肌梗死型冠心病 冠狀動脈閉塞致心肌急性缺血性壞死 缺血性心肌病型冠心病 表現(xiàn)為心臟增大、心力衰竭和心律失常 猝死型冠心病 因原發(fā)性心臟驟停而猝然死亡。 上述5種類型的冠心病可以合并出現(xiàn),冠脈支架病人非心臟手術(shù)麻醉處理,急性冠狀動脈綜合征,由于冠狀動脈內(nèi)粥樣斑塊破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋，繼而出血和血栓形成，引起冠狀動脈不完全或完全性阻塞所致。 臨床表現(xiàn): 不穩(wěn)定型心絞痛 急性心肌梗死 心源性猝死 占所有冠心病患者的30,冠脈支架病人非心臟手術(shù)麻醉處理,急性心肌梗死的治療,靜脈溶栓 實(shí)施方便，且不

3、需要特殊器械和設(shè)備，其療效肯定，再通率可達(dá)60%80% 溶栓治療有出血、低血壓、過敏等副反應(yīng)且僅限于治療ST段抬高型心梗 經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI) PCI與藥物溶栓相比，再通率、再通時間、殘余狹窄等方面都有絕對優(yōu)勢 冠狀動脈旁路術(shù)(CABG,冠脈支架病人非心臟手術(shù)麻醉處理,經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI,單純球囊擴(kuò)張：心肌供血范圍不大，血管內(nèi)徑小于2.5mm 藥物涂層球囊擴(kuò)張：降低再狹窄發(fā)生率 冠狀動脈斑塊旋磨術(shù) 定向性冠狀動脈斑塊旋切術(shù) 切割球囊 支架內(nèi)再狹窄放射療法 支架置入,冠脈支架病人非心臟手術(shù)麻醉處理,經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI,1977年9月,美國醫(yī)生Gruentzig成功地完成世界上

4、第一例經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)(PTCA) 1984年中國完成了第一例經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 1992年開始開展了冠狀動脈支架術(shù) 在過去的三十余年中，PCI歷經(jīng)了PTCA時代、BMS（祼金屬支架）時代，而進(jìn)入了DES（藥物洗脫支架）時代 2011年中國：DES應(yīng)用比例為91.4,經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI,2011年亞太10個國家或地區(qū)實(shí)施的PCI例數(shù)總共912100例，5年平均增長達(dá)77%。中國為332992例 美國超過200萬/年 中國76.1%經(jīng)橈動脈途徑介入治療 估計(jì)約5%患者于支架置入后1年內(nèi)接受非心臟手術(shù),冠脈支架病人非心臟手術(shù)麻醉處理,PCI后再狹窄,定義：PCI后血管內(nèi)徑再狹窄50%

5、，伴或不伴臨床癥狀、不良心血管事件 PTCA后6個月再狹窄率為32-40%,BMS時為17-32%，DES時代為10% 主要原因：血管損傷后過度修復(fù)導(dǎo)致內(nèi)膜增生，負(fù)性重構(gòu)及彈性因縮 無有效的系統(tǒng)藥物治療方法抑制或治療,冠脈支架病人非心臟手術(shù)麻醉處理,冠脈支架血栓（ST）形成,支架內(nèi)血栓形成是冠脈支架最常見并發(fā)癥 典型表現(xiàn)：PCI術(shù)后出現(xiàn)伴隨心電圖缺血性改變的急性胸痛，冠脈造影可確診 ST發(fā)生率：一個月內(nèi)約1%，一個月后低于1% DES在6個月后，ST發(fā)生率高于BMS,ST的主要危險因素,抗血小板藥物治療的終止是ST的最重要的易患因素 PCI置入時間為急性心梗期 合并糖尿病、腎功能衰竭 小血管（

6、3cm） 開口/分叉病變 DES較BMS更易引起ST,Scoring system for LST,Risk score for prediction of LST,Low,0,6,9,13,19,Medium,High,Very High,冠脈支架病人非心臟手術(shù)麻醉處理,麻醉醫(yī)師關(guān)注點(diǎn),術(shù)前放置冠脈支架患者圍術(shù)期心梗和死亡的風(fēng)險增高 抗血小板治療與圍術(shù)期急性支架栓塞的關(guān)系,冠脈支架病人非心臟手術(shù)麻醉處理,冠脈支架術(shù)后,DES患者擇期手術(shù)應(yīng)于術(shù)后1年后進(jìn)行 BMS患者擇期手術(shù)應(yīng)于術(shù)后6周后進(jìn)行 BMS/DES患者應(yīng)進(jìn)行口服抗血小板治療（氯吡格雷+阿司匹林）6周/1年 其后應(yīng)終生服用阿司匹林,冠

7、脈支架病人非心臟手術(shù)麻醉處理,關(guān)于抗血小板/抗凝治療,阿司匹林:無過敏及出血風(fēng)險增加的支架術(shù)后患者，100 mg/d ，長期服用 氯吡格雷（玻利維）: 置入DES，無高危出血風(fēng)險時75mg/d至術(shù)后至少12m 置入BMS，75mg/d至少1m，最好12m(出血風(fēng)險增高者最少2周) 所有接受PCI但未置入支架的STEMI，至少持續(xù)14d 阿司匹林過敏或不能耐受者可用玻利維替代,冠脈支架病人非心臟手術(shù)麻醉處理,術(shù)前評估,支架：類型（BMS、DES）、放置位置、放置日期 放支架時：慢性穩(wěn)定性？ACS？ 復(fù)習(xí)支架置入的文書報告，了解ST的高危因素： 低射血分?jǐn)?shù) 長支架 多發(fā)冠脈病變 分叉病變 與主管心

8、臟科醫(yī)師聯(lián)系 充分的術(shù)前談話,冠脈支架病人非心臟手術(shù)麻醉處理,術(shù)前討論,麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、心內(nèi)科醫(yī)師聯(lián)合會診，確定： 合適的手術(shù)時機(jī) 抗血小板治療方案的替代治療方案,冠脈支架病人非心臟手術(shù)麻醉處理,圍術(shù)期處理16周或1年后手術(shù),圍術(shù)期一直應(yīng)用：氯吡格雷+阿司匹林 術(shù)前8小時停用氯吡格雷，術(shù)前3小時停用阿司匹林 注意血源準(zhǔn)備，考慮輸注血小板 術(shù)后盡快恢復(fù)氯吡格雷應(yīng)用（600mg) 考慮出血問題（術(shù)中大出血可能、脊柱手術(shù)、腦科手術(shù)、肝葉切除等），可停用氯吡格雷五天，阿司匹林不停（術(shù)前與術(shù)后，80-100mg,冠脈支架病人非心臟手術(shù)麻醉處理,圍術(shù)期處理26周內(nèi)或1年內(nèi)手術(shù),圍術(shù)期一直應(yīng)用：氯吡格雷

9、+阿司匹林 考慮出血問題，可停用氯吡格雷五天，阿司匹林（325Mg）不停，術(shù)后盡快恢復(fù)氯吡格雷（600mg)應(yīng)用 考慮病人的危險因素，如高齡、低射血分?jǐn)?shù)、腎衰、糖尿病、多發(fā)冠脈病變、分叉病變等,冠脈支架病人非心臟手術(shù)麻醉處理,圍術(shù)期處理3術(shù)前評估不充分或無抗血小板治療,6周或1年以內(nèi)： 立即與主管心內(nèi)科醫(yī)師聯(lián)系 擇期手術(shù)應(yīng)推遲至6周或1年 急診手術(shù)：咨詢心內(nèi)科醫(yī)師病人的危險性 6周或1年后 口服阿司匹林325Mg后24小時再進(jìn)行 術(shù)后繼續(xù)阿司匹林，并盡快使用氯吡格雷（600mg,術(shù)中處理,嚴(yán)密的血流動力學(xué)監(jiān)控 使用beta blockers 穩(wěn)定的心率與血壓 減少交感興奮，從而減少血小板的激活,抗血小板治療患者區(qū)域麻醉,避免高凝狀態(tài) 局麻藥吸收入血后有抗血小板聚集作用 注意區(qū)域麻醉前8小時必須停用氯吡格雷,血小板輸注原則,抗血小板治療并不影響輸注的血小板功能 支架表面形成的血栓吸附近并激活輸注的血小板（強(qiáng)于內(nèi)源性血小板） 非出血性情況并危及生命，盡量不輸注血小板,冠脈支架病人非心臟手術(shù)麻醉處理,近年來的新觀點(diǎn),方案1：術(shù)前7天停用氯吡格雷與阿司匹林，改用西洛他唑100mg Bid 至術(shù)前2天，其后用常規(guī)