采集標(biāo)本錯(cuò)誤不良事件分析

心血管病科一病區(qū)采血管標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤不良事件分析采血管標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤魚(yú)骨圖原因分析采血管標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤1起 起 管理因素護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)教育不夠到位其他因素認(rèn)知因素行為因素違反操作流程護(hù)士對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目和采血管不夠熟悉護(hù)士思想不重視、工作責(zé)任心不強(qiáng)。采血時(shí)只核對(duì)床號(hào)、姓名未核對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目和采血管雙人核對(duì)走形式護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督不到位黏貼檢驗(yàn)條碼時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度采血、標(biāo)本采集方面知識(shí)培訓(xùn)不夠。黏貼檢驗(yàn)條碼時(shí)思想不集中工作時(shí)環(huán)境太吵、工作內(nèi)容雜亂。采血管標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤PDCA循環(huán)分析采集標(biāo)本錯(cuò)誤目標(biāo)P:計(jì)劃D:實(shí)施C:檢查A:處理S：標(biāo)準(zhǔn)化采集標(biāo)本錯(cuò)誤發(fā)生率為01.護(hù)士靜脈采血操作合格率100%。2、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和標(biāo)本采集、靜脈采血操作流程。3.嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)流程。必須做到雙人核查。4.提高護(hù)士對(duì)標(biāo)本采集的重視度，加強(qiáng)工作責(zé)任心。1.護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)病區(qū)護(hù)士學(xué)習(xí)并考核查對(duì)制度、標(biāo)本采集，靜脈采血技術(shù)操作。2.嚴(yán)格按照查對(duì)制度和標(biāo)本采集流程來(lái)正確采集標(biāo)本。3.嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本采集操作規(guī)程和雙人核查正確采集標(biāo)本。4.組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)標(biāo)本采集相關(guān)知識(shí)。1.護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控小組檢查查對(duì)制度、標(biāo)本采集操作流程、。2.護(hù)士長(zhǎng)檢查病人標(biāo)本采集情況。3.護(hù)士長(zhǎng)檢查標(biāo)本采集流程是否規(guī)范。4、護(hù)士長(zhǎng)不定期抽查標(biāo)本采集、靜脈采血操作流程、查對(duì)制度執(zhí)行情況。護(hù)士長(zhǎng)定期組織全科護(hù)理人員分析討論會(huì)，不斷改進(jìn)工作方法，防止采集標(biāo)本錯(cuò)誤的發(fā)生。1.流程標(biāo)準(zhǔn)