間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病課件

1、1,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,2,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,第一節(jié) 間質(zhì)性肺疾病,間質(zhì)性肺疾病(interstitial lung disease，ILD) 主要累及肺間質(zhì)、肺泡和（或）細支氣管的肺部彌漫性疾病 亦稱彌漫性實質(zhì)性肺疾?。╠iffuse parenchymal lung disease，DPLD,3,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,ILD不是一種獨立的疾病，它包括200多個病種。 具有一些共同的臨床、呼吸病理生理學和胸部X線特征。 表現(xiàn)為漸進性勞力性氣促、限制性通氣功能障礙伴彌散功能(DLco)降低、低氧血癥和影像學上的雙肺彌漫性病變。 病程多緩慢進展,最終發(fā)展為彌漫性肺纖維

2、化和蜂窩肺，導致呼吸功能衰竭而死亡,4,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,一、肺間質(zhì)的概念,指肺泡間、終末氣道上皮以外的支持組織 包括血管及淋巴管組織 正常的情況下主要包括細胞及細胞外基質(zhì),5,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,一、肺間質(zhì)的概念,1細胞成分 約75是細胞成分，其中約3040是間葉細胞；其余是炎癥細胞及免疫活性細胞。 這些細胞成分，特別是單核-巨噬細胞，在致病因子的刺激下可以產(chǎn)生多種炎癥介質(zhì)或細胞因子，在ILD的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。 2細胞外基質(zhì)(ECM) 包括基質(zhì)及纖維成分,6,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,肺泡間質(zhì)示意圖,7,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,二、發(fā)病機制,尚未完全闡明 有共同規(guī)律： 即肺間質(zhì)、肺泡

3、、肺小血管或末梢氣道都存在不同程度的炎癥 在炎癥損傷和修復過程中導致肺纖維化的形成,8,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,二、發(fā)病機制,根據(jù)免疫效應細胞的比例不同，分兩型： 中性粒細胞型肺泡炎： 中性粒細胞增多，巨噬細胞比例降低(但仍占多數(shù))。 屬本型的IPF、家族性肺纖維化、膠原血管性疾病伴肺間質(zhì)纖維化、石棉肺等。 淋巴細胞型肺泡炎： 淋巴細胞增多，巨噬細胞稍減少。 屬本型的有肺結節(jié)病、過敏性肺炎和鈹肺等,9,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,二、發(fā)病機制,炎癥細胞、免疫細胞、肺泡上皮細胞和成纖維細胞及其分泌的介質(zhì)和細胞因子，在引起肺間質(zhì)纖維化的發(fā)病、肺組織損傷和隨后的修復過程起重要作用,10,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病

4、,二、發(fā)病機制,炎癥介質(zhì)和細胞因子的作用 活化肺泡巨噬細胞釋放中性粒細胞趨化因子、多種蛋白酶、肺泡巨噬細胞源性生長因子、IL1、IL8及粘附因子等； 活化T淋巴細胞分泌單核細胞趨化因子、巨噬細胞移動抑制因子、IL2； 中性粒細胞分泌膠原酶、彈性蛋白酶和氧自由基； 損傷的肺泡上皮細胞分泌腫瘤壞死因子(TNF-)、轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)和IL8等，均參與肺組織損傷和隨后的修復過程,11,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,二、發(fā)病機制,某些以炎癥改變?yōu)橹鞯腎LD 如果能夠在早期炎癥階段去除致病因素或得到有效的治療，其病變可以逆轉(zhuǎn)； 如果炎癥持續(xù)，將導致肺結構破壞和纖維組織增生，最終形成不可逆的肺纖維化和蜂窩肺的

5、改變,12,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,三、分類,按發(fā)病的緩急可分為急性、亞急性及慢性。 按病因明確與否分為兩大類,13,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,主要的間質(zhì)性肺病分類,已知病因的DPLD 特發(fā)性間質(zhì)性肺炎 肉芽腫性DPLD 其他少見的DPLD,14,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,15,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,四、診 斷,16,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,四、診 斷,1病史 詳細的職業(yè)接觸史和用藥史、發(fā)病經(jīng)過、伴隨癥狀、既往病史和治療經(jīng)過等，都可能是重要的診斷線索。 職業(yè)性的粉塵接觸可以在1020年后才出現(xiàn)ILD的癥狀。 風濕病可以先有肺部病變，隨后才出現(xiàn)關節(jié)或其他器官表現(xiàn),17,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,四、診 斷,2胸

6、部影像學檢查 （HRCT更優(yōu)） 雙肺彌漫性 網(wǎng)格條索狀、彌漫磨玻璃狀、結節(jié)狀 亦可呈現(xiàn)多發(fā)片狀或大片狀等 可以混合存在 肺容積減少 后期可見區(qū)域性囊性病變(蜂窩肺)，常伴肺容積的進一步減少,18,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,19,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,四、診 斷,3肺功能 以限制性通氣障礙為主，肺活量及肺總量降低，殘氣量隨病情進展而減少。 換氣功能往往在ILD的早期可顯示彌散功能(DLco)明顯下降，伴單位肺泡氣體彌散量（DLcoVa)下降。 ILD的中晚期均可見低氧血癥，但氣道阻力改變不大，常因呼吸頻率加快及過度通氣而出現(xiàn)低碳酸血癥,20,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,四、診 斷,4支氣管肺泡灌洗檢查 根

7、據(jù)BALF中炎癥免疫效應細胞的比例分型 淋巴細胞增多型 中性粒細胞增多型,21,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,四、診 斷,5肺活檢 經(jīng)皮穿刺肺活檢并發(fā)氣胸的可能性較高，較少在ILD中使用。 通過經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB)創(chuàng)傷性小、費用較低，目前在臨床上應用較多，但由于取得的肺組織很小(直徑12mm)，有時難以確診。 外科肺活檢(SLB)可以取得較大的肺組織，有利于對特發(fā)性肺纖維化等進行病理學診斷,22,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,四、診 斷,6全身系統(tǒng)檢查 ILD可以是全身性疾病的肺部表現(xiàn)，對于這類患者的診斷，全身系統(tǒng)檢查特別重要。 例如，結締組織病的血清學異常和其他器官表現(xiàn)、Wegener肉芽腫的鼻腔和鼻

8、竇表現(xiàn)等，都是重要的診斷依據(jù),間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,23,特發(fā)性肺纖維化（IPF,24,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,是慢性間質(zhì)性肺疾病中原因不明的一種 是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）中病理表現(xiàn)為普通型IP的一種類型 是IIP最常見的一種，占47%71% 病變局限于肺部，引起彌漫性肺纖維化，導致肺功能損害和呼吸困難 曾用名包括：Hamman-Rich綜合征、纖維化性肺炎、隱原性致纖維化肺炎、IIP等,一、概 念,25,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,AEIPF,1993年日本學者首先提出； 2007年逐漸被歐美學者等全世界的學者所接受,26,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,發(fā)病機制不明 可能與接觸粉塵或金屬、自身免疫、慢性

9、反復 的微量胃內(nèi)容物吸入、病毒感染、吸煙有關 遺傳因素有一定影響 致病因素導致肺泡上皮損傷和上皮下基底膜破 壞，啟動成纖維細胞的募集、分發(fā)和增生， 致使膠原和細胞外基質(zhì)過度生成,二、發(fā)病機制,27,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,損傷的上皮細胞和浸潤的白細胞分泌TNF-a、 TGF-和IL-8等 這些炎癥介質(zhì)促進肺纖維化的過程 肺泡內(nèi)氧負荷過重，可能參與肺泡的損傷 慢性損傷與纖維增生修復過程，最終導致肺 纖維化,二、發(fā)病機制,28,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,三、病 理,IPF的病理改變與病變的嚴重程度有關。 主要特點 病變在肺內(nèi)分布不均一 可以在同一低倍視野內(nèi)看到正常、間質(zhì)炎癥、纖維增生和蜂窩肺的變化 以下

10、肺和胸膜下區(qū)域病變明顯,29,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,三、病 理,肺泡壁增厚，伴有膠原沉積、細胞外基質(zhì)增加和灶性單核細胞浸潤 炎癥細胞不多，通常局限在膠原沉積區(qū)或蜂窩肺區(qū) 肺泡腔內(nèi)可見到少量的型肺泡細胞聚集。 可以看到蜂窩肺氣囊、纖維化和纖維增殖灶 繼發(fā)的改變有肺容積減小、牽拉性支氣管擴張和肺動脈高壓等改變,30,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,1965-1969年Liebow和Carrington更從病理形態(tài)學角度認為臨床診斷的 IPF包括： 脫屑性間質(zhì)性肺炎(DIP ) 尋常性間質(zhì)性肺炎(UIP ) 淋巴細胞性間質(zhì)性肺炎(LIP ) 巨細胞性間質(zhì)性肺炎(GIP ) 支氣管中心性間質(zhì)性肺炎(BIP )等

11、,31,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,1998年病理學家Kazenstein 和Myers 提出 UIP DIP 急性間質(zhì)性肺炎(AIP ) 呼吸支氣管伴間質(zhì)性肺疾?。≧BILD ） 非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP )的病理學分類 臨床診斷的IPF包括了上述五種間質(zhì)性肺炎,32,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,2000年美國胸科學會，歐洲呼吸病學會共同發(fā)表了國際聲明，對IPF作了明確界定 IPF是一個獨立的疾病 它的病理形態(tài)學表現(xiàn)即是UIP 有別于其它特發(fā)性間質(zhì)性肺炎 如NSIP 、DIP、AIP 等 并對它的診斷、鑒別診斷作了詳細的闡述 為進一步深入認識、研究這一類疾病起了十分重要的作用,33,間質(zhì)性肺疾病與結

12、節(jié)病,四、 臨床表現(xiàn),通常為隱襲性起病 主要癥狀是干咳和勞力性氣促 隨著肺纖維化的發(fā)展，發(fā)作性干咳和氣促逐漸加重 進展的速度有明顯的個體差異，經(jīng)過數(shù)月至數(shù)年發(fā)展為呼吸衰竭和肺心病 起病后平均存活時間為2.83.6年 通常沒有肺外表現(xiàn)，但可有一些伴隨癥狀，如食欲減退、體重減輕、消瘦、無力等,34,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,四、 臨床表現(xiàn),呼吸淺快 超過80的病例雙肺底聞及吸氣末期Velcro羅音 2050有杵狀指(趾) 晚期出現(xiàn)發(fā)紺等呼吸衰竭和肺心病的表現(xiàn),35,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,五、輔助檢查,1、胸片 雙肺彌漫的網(wǎng)格狀或網(wǎng)格小結節(jié)狀浸潤影 以雙下肺和外周(胸膜下)明顯 通常伴有肺容積減小 個別

13、早期患者的胸片可能基本正?；虺誓ゲＡ幼兓?隨著病情的進展，可出現(xiàn)直徑多在315mm大小的多發(fā)性囊狀透光影(蜂窩肺,36,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,當出現(xiàn)斑片狀肺泡性滲出性模糊陰影時，反映炎癥病變的活動性。 IPF中此種模糊陰影（或磨玻璃樣病變）范圍有限，當30%肺野時，應考慮IPF以外的其它間質(zhì)性肺炎 DIP RBILD BIP 外源性過敏性肺炎 閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎（BOOP） 小葉間胸膜增厚也是IPF的一種常見征象,37,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,五、輔助檢查,2、HRCT 有利于發(fā)現(xiàn)早期病變 肺內(nèi)呈現(xiàn)不規(guī)則線條網(wǎng)格樣改變，伴有囊性小氣腔形成，較早在胸膜下出現(xiàn)，小氣腔互相連接可形成胸膜下

14、線等 是診斷IPF的重要手段之一,38,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,39,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,五、輔助檢查,3、肺功能 進行性限制性通氣功能障礙 彌散量減少,40,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,3.肺功能檢查 本病以限制性通氣功能障礙為主 肺容量、肺活量降低 最大呼氣中段流量 第1秒用力呼氣容量百分比正常 彌散功能障礙 彌散量（Dlco）降低 Dlco/肺泡通氣量降低 通氣/血流比值失衡 PaO2降低，PA-aDO2增大,41,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,五、輔助檢查,4、實驗室檢查 為非特異性變化 血沉加快 血乳酸脫氫酶增高 丙種球蛋白增高 026的患者類風濕因子和抗核抗體陽性,42,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,五

15、、輔助檢查,5.支氣管鏡檢查和支氣管肺泡灌洗（BAL） 直接觀察多無異常發(fā)現(xiàn)，為排除其他疾病 支氣管肺泡灌洗液（BALF）中細胞成分因疾病期不同可有中性粒細胞或淋巴細胞的增多,43,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,6.肺活檢 最直接的診斷方法仍是肺活檢。 TBLB因取材小在IPF的診斷上有限制，但為鑒別診斷仍很有用，在解釋TBLB標本時要注意到它的局限性，以防止假陽性的可能。 開胸肺活檢雖然取材滿意，但損傷大，合并癥較多為其不利之處。 胸腔鏡肺活檢，為間質(zhì)性肺疾病的診斷提供一有利的方法,五、輔助檢查,44,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,組織病理學所見： 早期病變?yōu)榉翘禺愋苑闻菅?，表現(xiàn)為肺泡上皮細胞及內(nèi)皮細胞損害

16、，巨噬細胞、淋巴細胞、中性粒細胞等炎癥細胞浸潤，間質(zhì)水腫，肺泡壁增厚，小氣道、小血管炎性浸潤。 晚期病變?yōu)閺V泛纖維化，間質(zhì)膠原纖維增多伴平滑肌增生，出現(xiàn)多量纖維組織包繞的囊泡，形成蜂窩肺,45,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,六、診斷標準,診斷主要根據(jù)臨床特征、胸部X線表現(xiàn)、肺通氣及彌散功能、病理活檢，及排除其他已知原因?qū)е碌腎LD。 根據(jù)是否有外科肺活檢的結果，有2種確診標準,46,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,六、診斷標準,確診標準一 1外科肺活檢顯示組織學符合普通型間質(zhì)性肺炎的改變。 2同時具備下列條件： 排除其他已知的可引起ILD的疾病，如藥物中毒、職業(yè)環(huán)境性接觸和結締組織病等； 肺功能檢查有限制性通氣

17、功能障礙伴彌散功能下降； 常規(guī)X線胸片或HRCT顯示雙下肺和胸膜下分布為主的網(wǎng)狀改變或伴蜂窩肺，可伴有少量磨玻璃樣陰影,47,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,六、診斷標準,確診標準二 無外科肺活檢時，需要符合下列所有4條主要指標和3條以上的次要指標,48,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,確診標準二,1主要指標 除外已知原因的ILD，如某些藥物毒性作用、職業(yè)環(huán)境接觸史和結締組織病等； 肺功能表現(xiàn)異常，包括限制性通氣功能障礙正肺活量(VC)減少，而FEVlFVC正?；蛟黾雍?或)氣體交換障礙靜態(tài)運動時P（A-）-O2增加或DLco降低 胸部HRCT表現(xiàn)為雙下肺和胸膜下分布為主的網(wǎng)狀改變或伴蜂窩肺，可伴有極少量磨玻璃樣

18、陰影； TBLB或BALF檢查不支持其他疾病的診斷,49,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,確診標準二,2次要診斷條件 年齡50歲； 隱匿起病或無明確原因的進行性呼吸困難； 病程3個月； 雙肺聽診可聞及吸氣性Velcro羅音,50,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,七、治 療,習慣上采用糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合細胞毒藥物治療 其使用劑量和療程視患者的具體病情而定,51,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,推薦治療方案,目前推薦的治療方案是糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤 治療至少持續(xù)6個月 治療過程中需要監(jiān)測和預防藥物的不良反應,52,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,推薦治療方案,1糖皮質(zhì)激素 潑尼松或其他等效劑量的糖皮質(zhì)激素，每天05mgkg(理

19、想體重，以下同)，口服4周；然后每天025mgkg，口服8周；繼之減量至每天0125mgkg或025mgkg，隔天1次口服,53,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,推薦治療方案,2環(huán)磷酰胺 按每天2mgkg給藥。開始劑量可為2550mgd口服，每714天增加25mg，直至最大量150mgd。 3硫唑嘌呤 按每天23mgkg給藥。開始劑量為2550mgd，之后每714天增加25mg，直至最大量150mgd,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,54,肺泡蛋白質(zhì)沉積癥,55,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,一、概述,1定義 肺泡蛋白質(zhì)沉積癥(pulmonary alveolar proteinosis，PAP)，是指肺泡和細支氣管腔內(nèi)

20、充滿不可溶性富磷脂蛋白質(zhì)物質(zhì)的疾病。 2臨床特征 隱襲性漸進性氣促 雙肺彌漫性陰影,56,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,一、概述,3流行病學 屬于少見病，但近年來臨床診斷的病例數(shù)有所增加。 好發(fā)于青中年，男性發(fā)病約2倍于女性。 4病因 未明 可能與感染因素、肺表面活性物質(zhì)清除異常、肺泡巨噬細胞功能缺陷或吸人有害氣體或粉塵有關,57,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,二、病理,1大體：肺大部分呈實變，胸膜下可見黃色或黃灰色結節(jié)，切面有黃色液體滲出。 2光鏡：肺泡及細支氣管內(nèi)充填有富磷脂蛋白質(zhì)物質(zhì)，嗜酸性、PAS染色陽性。肺泡隔及周圍結構基本完好。 3電鏡：肺泡巨噬細胞大量增加，吞噬肺表面活性物質(zhì)，細胞腫脹，星空泡或

21、泡沫外觀,58,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,三、臨床表現(xiàn),發(fā)病多隱襲 典型癥狀：活動后氣促，以后進展至休息時亦感氣促，咳白色或黃色痰 全身癥狀：不明顯，但可繼發(fā)肺感染而出現(xiàn)相應的癥狀 早期輕癥病例可無癥狀，僅X線有異常表現(xiàn) 體征：常不明顯，肺底偶聞及少量捻發(fā)音；重癥病例出現(xiàn)呼吸衰竭時有相應的體征,59,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,四、輔助檢查,1胸部X線 兩肺彌散性磨玻璃影，隨著病情的進展逐漸出現(xiàn)斑片狀影和融合實變影，常有支氣管氣相。 肺內(nèi)病灶分布不均勻，通常在肺門附近較明顯，肋膈角附近受累少見，肺容積減少不明顯。 2HRCT 可以更清晰地判斷肺泡充填的影像學改變,60,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,61,間質(zhì)性

22、肺疾病與結節(jié)病,四、輔助檢查,3支氣管肺泡灌洗：灌洗物特點 牛奶狀 放置后沉淀 脂蛋白含量高 PAS染色陽性 4纖維支氣管鏡肺活檢,62,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,五、診斷,主要根據(jù)臨床、影像學和支氣管肺泡灌洗物特點，或經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢病理診斷,63,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,六、治療,目前沒有明確有效的藥物治療 主要采用肺灌洗治療 在全麻下經(jīng)雙腔氣管導管實行一側肺通氣、另一側肺灌洗的方法。 灌洗液用37生理鹽水，每次灌洗200500ml，直至回收液體清亮。通常需要的灌洗總量為5 00012 000ml。 一側灌洗完后，根據(jù)患者的具體情況決定繼續(xù)做另一側肺灌洗或間隔幾天后再做對側灌洗,間質(zhì)性肺疾病

23、與結節(jié)病,64,第二節(jié) 結 節(jié) 病,65,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,一、概述,結節(jié)病(sarcoidosis)是一種病因未明、多系統(tǒng)器官受累的肉芽腫性疾病。 90%以上侵犯肺、雙側肺門淋巴結，其次侵犯皮膚與眼。 部分病例呈自限性，大多預后良好,66,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,二、流行病學,沒有確切的流行病學數(shù)據(jù) 美國估計的年發(fā)病率為(1140)10萬 發(fā)病率有明顯的地區(qū)和種族差異，寒冷地區(qū)多于熱帶地區(qū)，黑人多于白人 多見于中青年人,67,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,三、病因和發(fā)病機制,病因：尚不清楚 特殊病原體的感染(如病毒、支原體、真菌等) 自身免疫 吸入有機物或特殊金屬 特殊基因類型,68,間質(zhì)性肺疾病

24、與結節(jié)病,三、病因和發(fā)病機制,發(fā)病機制：尚不明確 細胞免疫功能和體液免疫功能紊亂可能參與了結節(jié)病的發(fā)病過程 炎癥反應的始動、類上皮結節(jié)的形成和肺纖維化的過程，與多種炎癥細胞的激活和細胞因子及炎癥介質(zhì)的活化與釋放有關,69,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,三、病因和發(fā)病機制,致病因素可能首先激活AM和CD4+ 被激活的AM釋放IL-1及TNF-a、IL-12等細胞因子和炎癥介質(zhì)，趨化和激活淋巴細胞，啟動一系列的細胞免疫和體液免疫異常 被激活的淋巴細胞可以釋放單核細胞趨化因子、白細胞抑制因子和巨噬細胞炎癥蛋白，促進單核細胞的聚集,70,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,三、病因和發(fā)病機制,隨著病變的發(fā)展，肺泡炎的細胞成

25、分不斷減少，而由巨噬細胞衍生的上皮樣細胞逐漸增多，在其合成和分泌的肉芽腫激發(fā)因子等的作用下，逐漸形成非干酪性結節(jié)病肉芽腫 后期，巨噬細胞釋放的Fn能吸引大量的Fb，并使其和細胞外基質(zhì)粘附，加上其所分泌的FGF，促使成纖維細胞數(shù)增加；與此同時，周圍的炎癥和免疫細胞進一步減少以致消失，導致肺的廣泛纖維化,71,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,發(fā)病機制小結,結節(jié)病是致病因素與機體細胞免疫和體液免疫功能相互抗衡的結果。 受個體差異(年齡、性別、種族等)、遺傳因素、激素、人類白細胞抗原(HLA)和機體免疫反應調(diào)節(jié)的影響 促炎因子和拮抗因子之間的失衡狀態(tài)決定肉芽腫的發(fā)展和消退，從而表現(xiàn)出結節(jié)病的不同病理過程和自然緩

26、解的趨勢,72,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,四、病理,結節(jié)病的病理特點是非干酪樣壞死性類上皮肉芽腫，但類上皮肉芽腫并非結節(jié)并的特異病理表現(xiàn) 肉芽腫的中央部分主要是多核巨噬細胞和類上皮樣細胞，后者可以融合成朗格漢斯巨細胞。周圍有淋巴細胞浸潤，而無干酪樣病變。在巨噬細胞的胞漿中可見有包涵體 初期病變可見有較多炎癥細胞浸潤，累及肺泡壁和間質(zhì)。隨著病情的進展，炎癥細胞減少，非特異性的纖維化加重,73,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,74,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,75,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,五、臨床表現(xiàn),約50的病例無癥狀，只是于胸部X線檢查時發(fā)現(xiàn)。 早期結節(jié)病的特點是臨床癥狀較輕而胸部X線異常明顯，后期主要是肺纖維化導

27、致的呼吸困難。 病變廣泛時可出現(xiàn)胸悶、氣急，甚至發(fā)紺。 肺部體征不明顯，部分患者有少量濕羅音或捻發(fā)音,76,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,五、臨床表現(xiàn),皮膚表現(xiàn)：結節(jié)性紅斑(多見于面頸部、肩部或四肢)、凍瘡樣狼瘡、斑疹、丘疹等。 眼部表現(xiàn)：虹膜睫狀體炎、急性色素層炎、角膜-結膜炎等。 也可以累及外周淋巴結、肝、脾、骨關節(jié)、肌肉、心臟、神經(jīng)中樞等，而出現(xiàn)相應的癥狀體征,77,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,五、臨床表現(xiàn),個體差異大，依起病的緩急和累及器官的多少而不同。 90以上的病例累及肺和胸內(nèi)淋巴結,78,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,六、實驗室和其他檢查,1血液檢查 無特異性變化。 血沉增快 血清球蛋白部分增高(以I

28、gG增高者多見) C反應蛋白增高 活動指標 淋巴細胞中度減少 血鈣增高 血清尿酸增加 血清堿性磷酸酶增高 血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(sACE)活性增加 血清中IL-2R和sIL-2R增高,79,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,六、實驗室和其他檢查,2結核菌素試驗(PPD) 約23的結節(jié)患者對5IU結核菌素的皮膚試驗呈陰性或極弱反應。 3結節(jié)病抗原(Kveim)試驗 陽性率為7585左右。 有25的假陽性反應。 因無標準抗原，故應用受限制，近年逐漸被淘汰,80,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,六、實驗室和其他檢查,4X線檢查 異常的胸部X線表現(xiàn)常是結節(jié)病的首要發(fā)現(xiàn)，約有90以上的患者伴有胸片改變 肺門、氣管旁、縱隔淋巴

29、結腫大和肺部浸潤影是主要的表現(xiàn) 典型的改變是雙側對稱性肺門淋巴結明顯腫大，呈土豆狀，邊界清晰，密度均勻。肺部病變多數(shù)為兩側彌漫性網(wǎng)狀、網(wǎng)結節(jié)狀、小結節(jié)狀或片狀陰影 后期可發(fā)展成肺間質(zhì)纖維化或蜂窩肺,81,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,六、實驗室和其他檢查,根據(jù)X線胸片分5期，以I期和期為常見 0 期 肺部X線檢查陰性，肺部清晰。 I 期 兩側肺門和(或)縱隔淋巴結腫大，常伴右支 氣管旁淋巴結腫大，肺內(nèi)無異常。 期 肺門淋巴結腫大，伴肺浸潤影。 期 僅見肺部浸潤影，而無肺門淋巴結腫大。 期 肺纖維化、肺大泡和肺囊腫的改變。 以上分期是相對的，也不一定按照順序發(fā)生，期不一定從期發(fā)展而來,82,間質(zhì)性肺疾病

30、與結節(jié)病,83,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,六、實驗室和其他檢查,CT 近年來，CT(尤其是HRCT)已廣泛應用于結節(jié)病的診斷，能較準確地估計結節(jié)病的類型、肺間質(zhì)病變的程度和淋巴結腫大情況。 結節(jié)病的淋巴結腫大通常無融合和壞死，也不侵犯鄰近器官，有助于與淋巴瘤、淋巴結結核等疾病鑒別,84,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,六、實驗室和其他檢查,5活體組織檢查 是診斷結節(jié)病的重要方法。 如果皮膚和淺表淋巴結受累，則是首選的活檢部位。 胸內(nèi)型結節(jié)病，可以選擇支氣管粘膜和經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢，即使在直視下或X線胸片沒有明確病變的部位取活檢，陽性率也可以達到7090。 摘取多處組織活檢，可提高診斷陽性率,85,間質(zhì)性肺

31、疾病與結節(jié)病,六、實驗室和其他檢查,6支氣管肺泡灌洗液檢查 在肺泡炎階段淋巴細胞和多核白細胞升高，主要是T輔助細胞增多，CD4+、CD4+CD8+比值明顯增高，對提示病變活動有一定的意義,86,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,六、實驗室和其他檢查,767鎵(67Ga)肺掃描檢查 肉芽腫活性巨噬細胞攝取67Ga明顯增加，肺內(nèi)結節(jié)病肉芽腫病變和肺門淋巴結可被67Ga所顯示 可協(xié)助診斷和判斷活動性，但特異性不高,87,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,七、診 斷,結節(jié)病的診斷應符合三個條件 患者的臨床表現(xiàn)和X線表現(xiàn)與結節(jié)病相符合 病理活檢證實有非干酪樣壞死性類上皮結節(jié) 除外其他原因引起的肉芽腫性病變,88,間質(zhì)性肺疾病與結節(jié)病,七、診 斷,建