腦出血的病因及發(fā)病機(jī)制

1、腦出血的病因及發(fā)病機(jī)制(一)發(fā)病原因引起腦出血的病因很多 最常見的病因是高血壓動(dòng)脈粥樣硬化 其次為先天性腦血管畸形或動(dòng)脈瘤 血液病 腦外傷 抗凝或溶血栓治療 淀粉樣血管病等引起的腦出血 根據(jù)病因分類如下1.根據(jù)血管病理 常見有微動(dòng)脈瘤或者微血管瘤 腦動(dòng)靜脈畸形(AVM) 淀粉樣腦血管病 囊性血管瘤 顱內(nèi)靜脈血栓形成 腦膜動(dòng)靜脈畸形 特異性動(dòng)脈炎 真菌性動(dòng)脈炎 煙霧病和動(dòng)脈解剖變異等2.根據(jù)血流動(dòng)力學(xué) 有高血壓和偏頭痛 血液因素有抗凝 抗血小板或溶栓治療 嗜血桿菌感染 白血病 血栓性血小板減少癥等3.其他 顱內(nèi)腫瘤 酒精中毒及交感神經(jīng)興奮藥物等4.原因不明 如特發(fā)性腦出血此外 有些因素與腦血管病

2、的發(fā)生有一定的關(guān)系 可能是導(dǎo)致腦血管病的誘因：血壓波動(dòng)：如高血壓患者近期沒有服用降壓藥物或生氣著急等 引起血壓增高 以收縮壓升高尤為重要 脾氣急躁或情緒緊張：常見于生氣 與人爭(zhēng)吵后 不良嗜好：如吸煙 酗酒 食鹽過多 體重過重 過分疲勞：如體力和腦力勞動(dòng)過度 排便用力 運(yùn)動(dòng)(二)發(fā)病機(jī)制1.腦出血的發(fā)生機(jī)制在發(fā)生機(jī)制上 實(shí)際上每一例腦出血并不是單一因素引起 而可能是幾種綜合因素所致 高血壓形成腦出血的機(jī)制有許多說法 比較公認(rèn)的是微動(dòng)脈瘤學(xué)說 一般認(rèn)為單純的血壓升高不足以引起腦出血 腦出血常在合并腦血管病變的基礎(chǔ)上發(fā)生(1)微動(dòng)脈瘤破裂：因腦內(nèi)小動(dòng)脈壁長(zhǎng)期受高血壓引起的張力影響 使血管壁薄弱部位形

3、成動(dòng)脈瘤 其直徑一般500m 高血壓患者的腦內(nèi)穿通動(dòng)脈上形成許多微動(dòng)脈瘤 多分布在基底核的紋狀動(dòng)脈 腦橋 大腦白質(zhì)和小腦中直徑在100300m的動(dòng)脈上 這種動(dòng)脈瘤是在血管壁薄弱部位形成囊狀 當(dāng)血壓突然升高時(shí) 這種囊性血管容易破裂造成腦出血(2)脂肪玻璃樣變或纖維壞死：長(zhǎng)期高血壓對(duì)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)直徑100300m小穿通動(dòng)脈管壁內(nèi)膜起到損害作用 血漿內(nèi)的脂質(zhì)經(jīng)損害的內(nèi)膜進(jìn)入內(nèi)膜下 使管壁增厚和血漿細(xì)胞浸潤(rùn) 形成脂肪玻璃樣變 最后導(dǎo)致管壁壞死 當(dāng)血壓或血流急劇變化時(shí)容易破裂出血(3)腦動(dòng)脈粥樣硬化：多數(shù)高血壓患者的動(dòng)脈內(nèi)膜同時(shí)存在多樣病變 包括局部脂肪和復(fù)合糖類積聚 出血或血栓形成 纖維組織增長(zhǎng)和鈣沉著

4、腦動(dòng)脈粥樣硬化患者易發(fā)生腦梗死 在大塊腦缺血軟化區(qū)內(nèi)的動(dòng)脈易破裂出血 形成出血性壞死病灶(4)腦動(dòng)脈的外膜和中層在結(jié)構(gòu)上薄弱：大腦中動(dòng)脈與其所發(fā)生的深穿支-豆紋動(dòng)脈呈直角 這種解剖結(jié)構(gòu)在用力 激動(dòng)等因素使血壓驟然升高的情況下 該血管容易破裂出血2.腦出血的病理生理機(jī)制(1)主要病理生理變化：血管破裂形成血腫 其周圍組織在血腫形成30min后出現(xiàn)海綿樣變性;6h后鄰近的腦實(shí)質(zhì)內(nèi) 隨時(shí)間變化由近及遠(yuǎn)有壞死層 出血層 海綿樣變性及水腫等血腫周圍腦組織的這些變化除了機(jī)械壓迫外 主要是血漿 血球成分 如血紅蛋白及其他血管活性物質(zhì)等起著重要作用出血后顱內(nèi)容積增大 破壞了顱內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定 所致的腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)

5、壓進(jìn)一步增高 同時(shí)也影響局部腦血流量和凝血纖溶系統(tǒng)功能腦出血除血腫本身的占位性損害外 還有周圍腦組織血液循環(huán)障礙 代謝紊亂(如酸中毒) 血管運(yùn)動(dòng)麻痹 血-腦脊液屏障受損及血液分解產(chǎn)物釋放多種生物活性物質(zhì)對(duì)腦組織的損害大分子物質(zhì)：血漿中的白蛋白 細(xì)胞膜性成分裂解及細(xì)胞內(nèi)釋放的大分子物質(zhì)可參與腦水腫形成血腫中的血管活性物質(zhì)：血腫中的血管活性物質(zhì)可向腦組織彌散 引起血管痙攣 血管擴(kuò)張或血管通透性改變血腫外的一些血管活性物質(zhì)：如組胺 5-羥色胺 激肽 緩激肽 花生四烯酸及其代謝產(chǎn)物增多 可加重腦組織損害自由基：紅細(xì)胞外滲破壞 血紅蛋白分解釋放出鐵離子和血紅素 可誘導(dǎo)產(chǎn)生大量的自由基 加重腦損害活性酶類

6、釋放：神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)含大量溶酶體 各種水解酶釋放至胞漿中 使神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)一步損傷或壞死內(nèi)皮素釋放：由血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷產(chǎn)生的內(nèi)皮素可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載 致使血管收縮 加重腦缺血興奮性神經(jīng)毒性氨基酸：損傷區(qū)興奮性氨基酸增加可促使神經(jīng)細(xì)胞壞死各種免疫反應(yīng)的參與：各種趨化因子促使中性白細(xì)胞向病灶轉(zhuǎn)移 并產(chǎn)生活性物質(zhì) 酶類及自由基等 對(duì)局部腦組織造成直接而嚴(yán)重的損傷(2)腦水腫形成：水腫在出血灶周圍最嚴(yán)重 同側(cè)大腦皮質(zhì) 對(duì)側(cè)皮質(zhì)和基底核區(qū)也有水腫 血腫周圍腦水腫既有血管源性 也有細(xì)胞毒性 遠(yuǎn)離病灶的腦水腫是血管源性腦水腫擴(kuò)散的結(jié)果 實(shí)驗(yàn)顯示：自體血注入小鼠尾狀核研究發(fā)現(xiàn)同側(cè)基底核區(qū)水腫在24h內(nèi)進(jìn)行性加重達(dá)

7、高峰 以后保持恒定 直到第5天開始消退(3)腦出血對(duì)凝血 抗凝 纖溶狀態(tài)的影響： 一般認(rèn)為 急性期腦組織損傷后釋放組織凝血活酶 使血中凝血活性升高 抗凝血酶消耗性降低 纖溶活性代償性升高 對(duì)凝血過程的研究發(fā)現(xiàn) 出血后頭24h內(nèi) 凝血塊形成過程中凝血酶的釋放 會(huì)引起鄰近腦水腫 血-腦脊液屏障破壞和細(xì)胞毒作用另外 紅細(xì)胞溶解 在最初出血后3天左右達(dá)高峰 是腦水腫形成的另一個(gè)機(jī)制 這可能與釋放游離血紅蛋白及其降解產(chǎn)物有關(guān) 最近研究表明 自由基 興奮性氨基酸和膜對(duì)鈣的通透性 是缺血性腦損傷的重要因素 氧自由基可能來源于花生四烯酸釋放 兒茶酚胺代謝 白細(xì)胞活化 一氧化氮合成和其他病理生理過程 三價(jià)鐵釋放

8、 促使過氧化物和過氧化氫轉(zhuǎn)化成毒性更大的羥自由基 這是缺血性腦水腫的一種更重要的遞質(zhì) 血液和腦實(shí)質(zhì)能產(chǎn)生超氧負(fù)離子 這大概與血液分解產(chǎn)物包括三價(jià)鐵有關(guān)綜上所述 盡管腦出血的病理生理機(jī)制十分復(fù)雜 了解并掌握腦出血時(shí)腦損害的病理過程 將有助于藥物治療及促進(jìn)血腫的吸收和神經(jīng)功能的恢復(fù) 同時(shí) 對(duì)腦出血的病理生理機(jī)制的認(rèn)識(shí)有待進(jìn)一步深入3.腦出血的主要病理改變(1)出血部位：約70%的高血壓性腦出血發(fā)生在基底核區(qū);腦葉 腦干及小腦齒狀核各占約10%腦深穿支動(dòng)脈?？梢娦∷诹顒?dòng)脈瘤 高血壓性腦出血好發(fā)部位包括大腦中動(dòng)脈深穿支豆紋動(dòng)脈(42%) 基底動(dòng)脈腦橋支(16%) 大腦后動(dòng)脈丘腦支(15%) 供應(yīng)小腦

9、齒狀核及深部白質(zhì)的小腦上動(dòng)脈支(12%) 頂枕葉及顳葉白質(zhì)分支(10%)等 殼核出血常侵犯內(nèi)囊和破入側(cè)腦室 血液充滿腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下隙;丘腦出血常破入第三腦室或側(cè)腦室 向外損傷內(nèi)囊;腦橋或小腦出血直接破入蛛網(wǎng)膜下隙或第四腦室 非高血壓性腦出血多位于皮質(zhì)下 常見于腦淀粉樣血管病 動(dòng)靜脈畸形 Moyamoya病等所致(2)病理檢查所見：出血側(cè)半球腫脹 充血 血液流入蛛網(wǎng)膜下隙或破入腦室;出血灶形成不規(guī)則空腔 中心充滿血液或紫色葡萄漿狀血塊 周圍是壞死腦組織 淤點(diǎn)狀出血性軟化帶和明顯的炎細(xì)胞浸潤(rùn) 血腫周圍腦組織受壓 水腫明顯 較大血腫可引起腦組織和腦室移位 變形和腦疝形成 幕上半球出血 血腫向下擠壓丘腦下部