圍手術期糖尿病管理課件

1、圍手術期糖尿病管理,圍手術期的糖尿病管理,圍手術期糖尿病管理,目 錄,糖尿病圍手術期管理的重要性及相關共識 術前準備 術中處理 術后處理 胰島素泵在圍手術期的應用,圍手術期糖尿病管理,大約50%的糖尿病患者一生中至少經歷過一次手術 經歷PTCA，腎移植，膽石癥，骨折，白內障，足部潰瘍等手術 手術應激等造成血糖控制挑戰(zhàn) 血糖控制的好壞與手術質量和預后相關 圍手術期糖尿病患者的血糖管理至關重要,糖尿病患者與手術,圍手術期糖尿病管理,手術對糖尿病的影響,應激是圍手術期中引起血糖波動的最主要因素 應激分泌大量胰島素抵抗激素和炎癥細胞因子,使血糖升高 全身骨骼肌對胰島素敏感性下降 應激使分解代謝增加，糖

2、異生、糖原分解、蛋白質分解、脂肪分解、酮體生成等反應明顯加強,圍手術期糖尿病管理,手術對糖尿病的影響,麻醉也是圍手術期中引起血糖波動的因素之一 麻醉藥物和麻醉方式均對糖代謝有影響 抑制胰島素的分泌 一般全身麻醉對血糖的影響較大，而局部麻醉、椎管內麻醉的影響較小，尤其是針刺麻醉影響更小,圍手術期糖尿病管理,胰島素,胰高血糖素 兒茶酚胺 皮質醇 生長激素,手術對血糖控制的影響,圍手術期糖尿病管理,血糖控制不佳對手術的影響,導致代謝紊亂和急慢性并發(fā)癥； 抵抗力下降，容易并發(fā)感染； 組織修復能力差，影響傷口愈合； 增加手術復雜性和手術并發(fā)癥，增加手術風險； 住院時間延長，費用增加，死亡率增高,圍手術期

3、糖尿病管理,糖尿病患者再次進行PTCA術的發(fā)生率,15,18,34,圍手術期糖尿病管理,圍手術期胰島素治療的外科手術患者死亡率及低血糖發(fā)生率的薈萃分析,對34個隨機對照研究進行系統(tǒng)的回顧和meta-分析 其中14個研究對死亡率進行評估，20個研究對低血糖發(fā)生率進行分析 比較干預組和對照組死亡及低血糖發(fā)生情況,圍手術期糖尿病管理,糖尿病手術患者應用胰島素可降低死亡率,圍手術期糖尿病管理,糖尿病手術患者應用胰島素增加低血糖發(fā)生率,圍手術期糖尿病管理,糖尿病患者手術治療的基本原則,安全性 確認患者對手術和麻醉的耐受性 簡單性 有多大的手術創(chuàng)傷，將會引起多大的內分泌 紊亂 敏感性 低血糖風險使代謝控制

4、不應當在血糖正?；?圍手術期糖尿病管理,關于院內血糖管理的各大指南,NHS：成人糖尿病患者圍手術期管理共識,圍手術期糖尿病管理,NHS：成人糖尿病患者圍手術期管理共識,根據擇期手術過程分為七個環(huán)節(jié)進行分級管理,Dhatariya K, et al. Diabet Met. 2012 Apr;29(4):420-33,圍手術期糖尿病管理,NHS：成人糖尿病患者圍手術期管理共識,圍手術期糖尿病管理,Pathway of care for elective surgery primary care referral; surgical outpatients; preoperative assess

5、ment; hospital admission; surgery; post-operative care; discharge,NHS：成人糖尿病患者圍手術期管理共識,Aims Action plan,Dhatariya K, et al. Diabet Met. 2012 Apr;29(4):420-33,圍手術期糖尿病管理,NHS：成人糖尿病患者圍手術期管理共識,對血糖的控制目標: 擇期手術： 術前： HbA1C 8.5% 整個手術期：6-10mmol/L ( 4-12mmol/L 也可接受) 避免血糖大幅波動 急診手術： 控制在10mmol/L以下, 如高于此值需啟用胰島素靜脈治療,

6、Dhatariya K, et al. Diabet Met. 2012 Apr;29(4):420-33,圍手術期糖尿病管理,中國圍手術期住院患者血糖目標,中華醫(yī)學會內分泌學分會. 中國成人住院患者高血糖管理目標專家共識. . 中華內分泌代謝雜志, 2013,29:189-195,圍手術期糖尿病管理,目 錄,糖尿病圍手術期管理的重要性及相關共識 術前準備 術中處理 術后處理 胰島素泵在圍手術期的應用,圍手術期糖尿病管理,手術前評估病史回顧,糖尿病確診日期 目前癥狀 治療方案，包括藥物(和/或胰島素)的種類、劑量、使用時間 服用的OTC藥品 目前體重和曾經最大體重 住院史：包括手術和其他疾病

7、LMP和生育史（僅對女性病人） 過敏史 DKA，嚴重低血糖等,圍手術期糖尿病管理,手術前評估實驗室檢查,根據術前HbA1c檢測結果評估最近血糖控制情況 手術前檢測BG、血常規(guī)和血電解質 如果曾經有腦血管病史，需要對腦血管系統(tǒng)進行評估，至少進行頸動脈聽診 如果有心臟病史，需要在術前、術后分別進行EKG檢查,圍手術期糖尿病管理,血糖控制的目的,不影響脂肪、蛋白質代謝 不影響白細胞吞噬能力，降低感染發(fā)生率 有利于傷口愈合 盡量控制在腎糖閾內，減少水和電解質丟失 避免在麻醉和術中用藥時引起低血糖,圍手術期糖尿病管理,糖尿病患者術前的血糖要求,術前血糖濃度強調個體化 擇期手術一般控制空腹血糖在7.8mm

8、ol/L，餐后10mmol/L在以下范圍內為宜 對于急診手術，主要評估血糖水平，有無水、電解質、酸堿平衡紊亂，有則及時糾正 酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術,2013中國2型糖尿病防治指南,圍手術期糖尿病管理,糖尿病手術治療安全性的保障,術前對健康狀況和血糖控制全面評估 手術時機的選擇： 術前HbA1c 9%,或FBG 10.0mmol/l, 或隨機BG13.9mmol/l者的非急診手術，應予推遲 并發(fā)癥的篩查： 心臟、腎臟損害 自主和外周神經損害 增殖期視網膜病變,圍手術期糖尿病管理,術前口服降糖藥的應用,原口服降糖藥不需變更者: 病程短，病情輕，無并發(fā)癥的2型糖尿病患者 空腹血糖在8.3m

9、mol/L以下 手術類別為小型手術 如服用長效口服降糖藥，于術前3天停用 改用短效或中效的口服降糖藥 術前監(jiān)測血糖，調整口服降糖藥劑量,圍手術期糖尿病管理,術前胰島素的應用,需要應用或改用胰島素者： 1型糖尿病或病情重、有急、慢性并發(fā)癥的2型糖尿病患者 空腹血糖在8.3mmol/L以上 手術類別為大型手術 短效胰島素早餐和午餐前，預混胰島素晚餐前 短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中效胰島素睡前 監(jiān)測血糖，調整胰島素劑量,圍手術期糖尿病管理,老年病人的特點,老年人手術風險大、術后傷口愈合慢、并發(fā)癥發(fā)生率高 老年人對血糖大幅度的波動反應較差，有時可無臨床表現(xiàn) 加強術前血糖控制與監(jiān)測，降低手術風險及術

10、后并發(fā)癥 老年人的術前檢查與血糖調控原則基本同前，空腹血糖須不低于4.5mmol/l,圍手術期糖尿病管理,目 錄,糖尿病圍手術期管理的重要性及相關共識 術前準備 術中處理 術后處理 胰島素泵在圍手術期的應用,圍手術期糖尿病管理,術中血糖控制*口服降糖藥,口服藥物控制血糖良好的手術患者： 暫停手術日早晨的藥物治療 恢復進食后再恢復原藥物治療 服用二甲雙胍者應該檢查腎功能,圍手術期糖尿病管理,術中血糖控制*注射胰島素,接受胰島素治療的大手術患者： 停用皮下胰島素 手術日早晨開始采用GIK(葡萄糖-胰島素-鉀)靜脈輸液 采用GIK輸液直到恢復正常飲食和餐前皮下注射胰島素1小時后,圍手術期糖尿病管理,

11、術中血糖控制*血糖監(jiān)測,血糖監(jiān)測： 大手術或血糖控制不好的患者術中應每小時監(jiān)測一次毛細血管血糖 大中型手術術中血糖控制目標：5.0-11.0 mmol/L,2013中國2型糖尿病防治指南,圍手術期糖尿病管理,1型糖尿病患者圍手術期治療,胰島素靜脈滴注初始速率：0.5-1.5u/h 有炎癥反應時需要適當增加胰島素的用量 每小時監(jiān)測血糖，調整胰島素用量 1 應用胰島素泵患者可以在手術中繼續(xù)使用，如果需要可以適當增加胰島素用量 每天給予大約150g葡萄糖輸液(例如5g葡萄糖/h)，可以避免酮癥的發(fā)生 2 注意補充電解質 2,1. Alberti KGMM. Diabetes and surgery.

12、 Ellenberg 患有肝臟疾病、肥胖者、并發(fā)嚴重感染、糖類皮質激素治療或進行心臟搭橋手術等情況下適當增加胰島素量,圍手術期糖尿病管理,老年病人術中尤其須血糖監(jiān)測,防止低血糖的發(fā)生，因其對病人的危害性比高血糖更甚,圍手術期糖尿病管理,術中胰島素使用方法,方法： 生理鹽水加胰島素 葡萄糖液加胰島素 葡萄糖-鉀-胰島素溶液 雙通道：生理鹽水加胰島素，葡萄糖液加胰島素抵消量,圍手術期糖尿病管理,生理鹽水加胰島素,血糖較高的急診手術病人 盡量在術前進行，使血糖13.9mmol/L 按0.5-5 U/h靜脈給予 監(jiān)測血糖，調整液體胰島素濃度和滴速 優(yōu)點：單純血糖控制 缺點：不能補充葡萄糖,圍手術期糖尿

13、病管理,術中血糖管理建議,50 u RI + 49.5ml 生理鹽水 （mmol/L） （ Units/hr） 4.1-7 1 7.1-11 2 11.1-15 3 15.1-20 5 20 6,血糖值,胰島素輸注速度,圍手術期糖尿病管理,葡萄糖液加胰島素葡萄糖-鉀-胰島素溶液,外科疾病、感染、疼痛等使基礎代謝率增高1020；術前葡萄糖攝入不足，術中應補充葡萄糖，按1.2mg/kg/h(5g/h)可防止脂肪分解 GLU4:INS1為生理抵消量，血糖升高時增加胰島素用量，血糖降低時減少胰島素用量 肥胖、嚴重感染、糖皮質激素治療、心肺搭橋術者應提高INS比例 優(yōu)點：及時補充葡萄糖可以防止脂肪分解

14、缺點：血糖調整相對困難,圍手術期糖尿病管理,雙通道：生理鹽水加胰島素 葡萄糖液加胰島素抵消量,補充胰島素控制血糖，補充葡萄糖防止脂肪分解 血糖控制比較穩(wěn)定，操作簡便,圍手術期糖尿病管理,目 錄,糖尿病圍手術期管理的重要性及相關共識 術前準備 術中處理 術后處理 胰島素泵在圍手術期的應用,圍手術期糖尿病管理,術后監(jiān)測,小型手術患者： 監(jiān)測血糖，尿糖，尿酮體，電解質 大型手術患者： 監(jiān)測血糖（每24小時監(jiān)測一次） 監(jiān)測尿糖，尿酮體（術后當天約每24小時監(jiān)測一次，以后逐漸減少監(jiān)測次數(shù)） 監(jiān)測電解質，肝腎功能，血氣分析，心電監(jiān)護,Illness and Surgery. A Core Curricul

15、um for Diabetes Education, 5th Edition. AADE, 2003: 323,圍手術期糖尿病管理,輸液管理,禁食時每天輸注葡萄糖注射液15002000ml（ 相當于葡萄糖75100g） 以1:6的比例加入胰島素（每6g葡萄糖加入1u的胰島素） 必要時給予腸外營養(yǎng) 維持水、電解質平衡，保證足夠營養(yǎng) 腎功能、消化功能允許前提下，適當增加蛋白質比例,圍手術期糖尿病管理,飲食管理,病人腸蠕動恢復后開始進食，為病人制定個體化的飲食計劃 在原健康飲食的基礎上，適當增加蛋白質及碳水化合物的攝入，約增加897 1255 kJ (214279 kcal ) 的能量,圍手術期糖尿

16、病管理,血糖管理,中小型手術: 空腹血糖控制在7.8mmol/L以下，隨機血糖控制在10mmolL 既往血糖控制良好的患者可以考慮更嚴格的血糖控制 術后需重癥監(jiān)護或機械通氣的患者： 持續(xù)靜脈輸注胰島素將血糖控制在7.8-10mmol/L,2013中國2型糖尿病防治指南,圍手術期糖尿病管理,血糖管理,大中型手術： 注意糖尿病急性并發(fā)癥的發(fā)生，為防止酮癥酸中毒發(fā)生，每日葡萄糖輸入量不少于150 g，同時加普通胰島素抵消 術后禁食者需24 h持續(xù)靜脈滴注，直至進食后改為皮下注射： BG13mmol/L，生理鹽水加胰島素 BG13mmol/L，葡萄糖加胰島素、雙通道或胰島素泵 BG4mmol/L，停用

17、胰島素 傷口完全愈合后，根據情況決定繼續(xù)胰島素或改用口服降糖藥,圍手術期糖尿病管理,血糖管理,當改為皮下注射時，可用“三短一長” 三餐前短效胰島素/胰島素類似物+基礎胰島素 初始劑量可用靜脈胰島素量的80 其中1/2作為基礎量，其余1/2為餐前量,圍手術期糖尿病管理,糖尿病術后并發(fā)癥的防治,心血管并發(fā)癥防治 1/3糖尿病合并心血管疾病，表現(xiàn)為冠脈粥樣硬化、 心肌病、心植物神經病變并存，手術耐受力差 術前評估很重要：是否合并冠心病及程度、心?；驘o痛心梗史、心功能及心衰可能 術前給予冠脈擴張藥物 術后入ICU進行心電和心肌酶譜監(jiān)測,圍手術期糖尿病管理,糖尿病術后并發(fā)癥的防治,特點： 術后感染率7-

18、11 程度重，難以控制 多為葡萄球菌和/或格蘭氏陰性桿菌, 常合并厭氧菌感染 防治措施: 縮短備皮與手術間時間 盡量不用導尿管 術中避免過度牽拉，不用電刀減少組織損傷 術前1天，預防性予以足量廣譜抗生素 細菌培養(yǎng)指導抗生素選擇，厭氧菌感染時加用甲硝唑 抗炎應足量、時間足夠長,感染防治,圍手術期糖尿病管理,糖尿病術后并發(fā)癥的防治,傷口愈合障礙處理 加強圍手術期蛋白質補充，改善糖代謝 適當延長拆線時間 低血糖防治 血糖控制不應強求正常 監(jiān)測血糖 及時發(fā)現(xiàn)低血糖癥狀 補充葡萄糖,圍手術期糖尿病管理,糖尿病術后并發(fā)癥的防治,酮癥酸中毒或高滲昏迷防治 術前血糖盡量控制在13.9mmol/L 手術復雜、時

19、間長應選擇GIK方案 合理補充葡萄糖和胰島素 及時監(jiān)測酮體和滲透壓,圍手術期糖尿病管理,老年病人術后處理,老年病人術后血糖處理原則同前，不宜將血糖降至過低或短時間內快速降低。 術后一旦出現(xiàn)嗜睡、意識喪失、抽搐等表現(xiàn)應考慮到嚴重低血糖引起的昏迷或腦水腫,圍手術期糖尿病管理,目 錄,糖尿病圍手術期管理的重要性及相關共識 術前準備 術中處理 術后處理 胰島素泵在圍手術期的應用,圍手術期糖尿病管理,胰島素泵在圍手術期的應用,胰島素泵，即持續(xù)皮下胰島素輸注裝置（CS），是一種強化血糖控制的方法，其采用基礎量和餐前量組合的輸注方式，模擬正常生理性的胰島素分泌模式。 與傳統(tǒng)的皮下多次胰島素注射和靜脈小劑量胰

20、島素輸注相比，具有使用方便靈活、血糖下降平穩(wěn)、嚴重低血糖發(fā)生頻率減少的優(yōu)點 口服降糖藥和皮下注射胰島素的病人可直接轉用胰島素泵,圍手術期糖尿病管理,治療前,陳非等. 第四軍醫(yī)大學學報. 2007;28:126-128,糖尿病圍手術期應用胰島素泵：更好的控制血糖,CSII: 胰島素泵強化治療，MSII: 胰島素分次皮下注射,治療3天后,圍手術期糖尿病管理,CSII治療血糖達標、術前準備時間及住院日均減少，血糖達標率更高,陳非等. 第四軍醫(yī)大學學報. 2007;28:126-128,時間（天,CSII vs MSII P0.01,時間（天,術前血糖達標率（,術前血糖達標率,85.4,53.2,術前

21、準備時間,時間（天,19.6,26.2,血糖達標時間,住院時間,圍手術期糖尿病管理,國際和國內指南均推薦： 速效胰島素類似物,成功應用胰島素泵治療的關鍵因素 更快血糖達標的胰島素制劑,ADA. Diaetes Care.2004;27:s110. 中國胰島素泵治療指南 2009年版 母義明等. 胰島素泵胰島素泵規(guī)范治療教程.人民軍醫(yī)出版社,2011年第一版,2004 ADA胰島素泵共識,2009 中國胰島素泵 治療指南 胰島素泵規(guī)范治療教程,圍手術期糖尿病管理,速效胰島素類似物藥代動力學更理想,速效胰島素類似物 更快起效 作用持續(xù)時間短,藥代動力學特點更適合胰島素泵應用,Jeandidier N et al. Diabetes Metab. 2008 Sep;34(4 Pt 2):425-38 ADA. Diabetes Care. 2004;27 Suppl 1:S110 母義明等. 胰島素泵胰