產(chǎn)科出血課件

1、產(chǎn)科出血,1,產(chǎn) 后出血,產(chǎn)科出血,2,產(chǎn) 后出血,居我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡原因首位. 處理原則：正確估計(jì)出血量，明確原因快速止血，糾正休克。 子宮收縮乏力是最常見(jiàn)的原因。 分娩后2小時(shí)是高發(fā)階段，應(yīng)密切監(jiān)護(hù),產(chǎn)科出血,3,病因治療】 產(chǎn)后出血原因 子宮收縮乏力，占產(chǎn)后出血的70% Trauma：宮外孕、子宮收縮產(chǎn)道裂傷、子宮破裂 Tissue：胎盤前置、早剝、植入、殘留 Thrombin：凝血物質(zhì)缺乏、DIC Tummer：宮頸癌、絨毛膜上皮癌,產(chǎn)科出血,產(chǎn)科出血,4,定義,2006年ACOG定義：24小時(shí)內(nèi)陰道分娩出血500ml或剖宮產(chǎn)1000ml為產(chǎn)后出血。（既往定義為：產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)出血500

2、ml,產(chǎn)科出血,5,宮縮乏力性出血 FIGO/ICM 2006年行動(dòng)規(guī)范 （HAEMOSTASIS ） H 尋求幫助 A 生命體征和出血量的評(píng)估及復(fù)蘇 E 明確原因、準(zhǔn)備藥物及血源 M 按摩子宮 O 注射縮宮素，多種途徑給予前列腺素（直腸、肌肉、子宮肌層,產(chǎn)科出血,6,S 轉(zhuǎn)運(yùn)到手術(shù)室，雙手法按壓子宮 T 宮腔填塞 A 加壓縫合 S 子宮血流阻斷（結(jié)扎子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈） I 介入治療：子宮動(dòng)脈栓塞 S 次全或全子宮切除,產(chǎn)科出血,7,按摩子宮：經(jīng)腹、經(jīng)陰道雙手法。 宮縮劑,產(chǎn)科出血,8,按摩子宮,產(chǎn)科出血,9,續(xù)上表,產(chǎn)科出血,10,宮腔填塞 紗布：寬4-6cm，四層，長(zhǎng)5米、10

3、米，要浸濕后擰干，依順序填、填緊、不留空腔，可在剖宮產(chǎn)時(shí)填，也可經(jīng)陰道填。24-48小時(shí)取出，注意宮底高度、陰道出血及感染。 避孕套水囊：避孕套內(nèi)導(dǎo)尿管，放入宮腔內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)尿管注射生理鹽水250-500ml 1000 ml，觀察出血減少后，留置24-48小時(shí)，配合催產(chǎn)素靜點(diǎn)6-24小時(shí)，注意預(yù)防感染。由孟加拉SayebaAkhta教授首用,產(chǎn)科出血,11,SOS Bakri 填充氣囊：氣囊放于宮腔內(nèi)，逐步充氣，觀察陰道出血，留置。更適于胎盤位置低的產(chǎn)后出血。 Foley 導(dǎo)尿管氣囊：已經(jīng)很少使用,產(chǎn)科出血,12,宮腔填紗,產(chǎn)科出血,13,宮腔水囊填塞,產(chǎn)科出血,14,外科手術(shù) 1、子宮動(dòng)脈上行支

4、結(jié)扎 2、子宮固有韌帶內(nèi)血管結(jié)扎 3、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎 4、補(bǔ)丁縫合法：胎盤剝離面（CHO縫合法） 5、B-Lynch縫合法 6、次全或全子宮切除,產(chǎn)科出血,15,經(jīng)典B-Lynch術(shù)式手術(shù)步驟,先將膀胱腹膜下推到宮頸下方，然后一只手置于子宮后方，手指達(dá)宮頸水平，另一手在膀胱后方，雙手向下按壓子宮。若加壓后陰道及切口出血量減少，說(shuō)明B-Lynch縫合也有很大的止血成功機(jī)會(huì)，即可嘗試行縫合術(shù)。在凝血功能障礙的病例中，如果壓迫子宮可控制出血，那么縫合也可達(dá)到相同的效果，但應(yīng)用B-Lynch術(shù)并不能替代糾正凝血功能障礙的一系列治療。在縫合的過(guò)程中助手要始終雙手壓迫子宮，直至主刀縫合完畢,產(chǎn)科出血,16,

5、用70mm的圓針，2號(hào)鉻制腸線，穿刺子宮切口，距右側(cè)3cm的右下緣3cm，穿過(guò)宮腔至切口上緣3cm，距側(cè)方4cm處進(jìn)針；腸線拉至宮底，可見(jiàn)加壓于宮底距宮角的3-4cm處，如果位置正確并緊壓于子宮體上則不易從闊韌帶側(cè)滑；腸線由宮底垂直繞向后壁，于子宮切口水平宮骶韌帶起始處由后壁進(jìn)針至宮腔，水平進(jìn)針至左側(cè)后壁對(duì)稱點(diǎn)，將腸線垂直通過(guò)宮底至子宮前壁，如同子宮右側(cè),產(chǎn)科出血,17,的部位進(jìn)針于子宮左側(cè)切口的上緣；這樣在子宮表面從前壁至后壁可見(jiàn)兩條鉻制線，位于子宮體的兩側(cè)。 兩條鉻制線在雙手加壓的協(xié)助下牽拉，達(dá)到加壓止血的目的，檢查陰道無(wú)出血。 由助手加壓子宮體，術(shù)者將切口上下緣的縫線結(jié)扎，并縫合關(guān)閉子宮

6、切口。 嚴(yán)重的前置胎盤，在實(shí)施B-Lynch縫線前，應(yīng)在前后壁作8字縫合,產(chǎn)科出血,18,B-Lynch縫合法圖解,產(chǎn)科出血,19,補(bǔ)丁縫合法（CHO縫合法,產(chǎn)科出血,20,介入治療 動(dòng)脈栓塞術(shù)：有條件醫(yī)院可作，動(dòng)脈插管注入造影劑顯示出血部位給予栓塞劑明膠海綿顆粒。術(shù)后2-3周可吸收,產(chǎn)科出血,21,其他病因治療 胎盤因素：人工剝離胎盤、清宮術(shù)（適用于胎盤滯留或殘留）；植入胎盤時(shí)若出血多則手術(shù)治療（局部切除、全子宮），若出血不多則MTX治療，局部、宮頸或全身給藥。（條件：有24小時(shí)急診手術(shù)條件；可監(jiān)測(cè)HCG變化；有監(jiān)測(cè)及處理MTX副反應(yīng)能力；B超監(jiān)測(cè)植入部位胎盤及血流變化；預(yù)防感染）。 產(chǎn)道裂

7、傷 裂傷縫合,產(chǎn)科出血,22,凝血功能障礙 原發(fā)凝血因子缺乏：如血小板減少，纖維蛋白原減少，再生障礙性貧血，白血病，凝血酶缺乏癥。 繼發(fā)凝血因子缺乏：DIC，消耗性凝血，病理出血40%血容量輸液稀釋。 處理 原發(fā)性：補(bǔ)充所缺乏的凝血物質(zhì) 繼發(fā)性：DIC治療，高凝期使用肝素；消耗性低凝期補(bǔ)充凝血物質(zhì)；纖溶亢進(jìn)期抗纖溶，補(bǔ)充凝血物質(zhì),產(chǎn)科出血,23,休克的支持性治療】 提高氧輸送，改善組織灌注：提高DO2（單位時(shí)間由左心室送往全身組織氧的總量）。 DO2 =CI（心臟指數(shù)） CaO2（動(dòng)脈血氧含量） CaO2與血氧飽和度（ SaO2 ）與血紅蛋白有關(guān)。正常人在麻醉情況下DO2的臨界值為330ml/

8、 minm2。有效氧輸送要提高左心輸出量，保證SaO2 （如：有效供氧方法、氧濃度、肺功能良好等），保證足夠的血紅蛋白，在60g/L 以下即使SaO2 正常組織仍缺氧,產(chǎn)科出血,24,氧輸送監(jiān)測(cè)指標(biāo)： SaO2 、 PaO2 、Hb、CI、血PH、PHi（胃腸粘膜PH值）。 容量復(fù)蘇：補(bǔ)容包括累計(jì)丟失、繼續(xù)丟失及生理需要三部分 目的 維持心臟足夠前負(fù)荷，滿足組織的灌注、最大限度減少組織低灌注時(shí)間，并減少再灌注損害，在容量補(bǔ)充可維持基本組織灌注情況下，盡快進(jìn)行循環(huán)容量的結(jié)構(gòu)調(diào)整，最終使循環(huán)血容量足夠。血紅蛋白維持在80-100g/L，電解質(zhì)正常，血漿滲透壓正常，血漿蛋白25-30g/L,產(chǎn)科出血

9、,25,出血量評(píng)估 休克指數(shù)：0.5 1 出血20% 1 1.5 出血 30-50% 1.5 2 出血 40-60% 2 出血 60-80% 出血80% 血紅蛋白下降10g/L出血約500ml，HCT下降3%出血約500ml，RBC下降100萬(wàn)出血約1500 ml,產(chǎn)科出血,26,容量復(fù)蘇觀點(diǎn)的變化： 既往：快速液體復(fù)蘇。創(chuàng)傷早期及病因未得到治療時(shí)大量快速補(bǔ)液、血管活性物質(zhì)，維持血壓正常。 新觀點(diǎn)：在創(chuàng)傷早期病因未得到糾正時(shí)，限制性（延遲性）液體復(fù)蘇,產(chǎn)科出血,27,新觀點(diǎn)的理由： 1、出血性休克：快速大量輸液可使出血增多，已凝的血塊脫落，凝血因子稀釋，組織再灌注損害加重。 2、創(chuàng)傷早期或控制

10、出血前保證組織灌注情況下限制輸液量和速度保持平均動(dòng)脈壓在60-70mmHg左右，優(yōu)點(diǎn) 保障重要組織器官的灌注減少休克并發(fā)癥，提高生存率減少出血量，便于止血減少休克對(duì)各器官損害，減少血液稀釋,產(chǎn)科出血,28,保證組織氧供，提高肝組織血流灌注，減輕酸中毒，降低對(duì)肝組織的脂質(zhì)過(guò)氧化損害，減輕組織器官損害 有效改善免疫功能，減少氧自由基產(chǎn)生，降低細(xì)胞損傷，使免疫抑制很快恢復(fù)。 以上觀點(diǎn)經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)外專家在動(dòng)物試驗(yàn)及一部分創(chuàng)傷患者的實(shí)驗(yàn)中已得到證實(shí),產(chǎn)科出血,29,初始復(fù)蘇時(shí)液體的選擇： 晶體液和膠體液的爭(zhēng)議仍然存在。 但目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可用晶體與膠體3：1的液體，膠體液可選用第三代賀斯（羥乙基淀粉），可減

11、少對(duì)凝血功能的影響。容量效應(yīng)好，利于組織灌注，維持4-6小時(shí)，可從腎中排出，減少內(nèi)皮細(xì)胞腫脹。最大用量為50ml/kg24h,產(chǎn)科出血,30,晶體液：動(dòng)物試驗(yàn)比較NaCl 0.9%，2.5%，5.0%，7.5%，10.0%的復(fù)蘇效果及對(duì)細(xì)胞保護(hù)作用，以7.5%的NaCl 最好。高滲液可擴(kuò)張毛細(xì)血管，改善微循環(huán)、增加細(xì)胞外液，增加血容量，保護(hù)細(xì)胞、減輕組織水腫；臨床尚待研究。乳酸或碳酸氫鈉林格式液可補(bǔ)充電解質(zhì)及糾酸,產(chǎn)科出血,31,輸血標(biāo)準(zhǔn) 產(chǎn)后出血時(shí)Hb降到60g/L，HCT降到24%為改善氧輸送應(yīng)輸血，目標(biāo)達(dá)到Hb90-100g/L、HCT 30%，單位紅細(xì)胞或全血可使Hb上升10g/L，

12、HCT上升3,產(chǎn)科出血,32,凝血物質(zhì)補(bǔ)充 當(dāng)DIC消耗性低凝階段，或出血量40%血容量時(shí)會(huì)發(fā)生稀釋性凝血病理。 輸入血漿250ml可提升纖維蛋白原150mg/ dL及其他凝血物質(zhì)。凝血酶原復(fù)合物400單位可補(bǔ)充纖維蛋白原、凝血酶原；冷沉淀物除無(wú)凝血因子外與血漿同效。 血小板制劑1單位50ml可提升血小板5000-8000109/L,產(chǎn)科出血,33,各種補(bǔ)容的比例（參考,補(bǔ)容量/速度及補(bǔ)容液的選擇需根據(jù)病人的情況及補(bǔ)容的反應(yīng)來(lái)進(jìn)行調(diào)整,產(chǎn)科出血,34,血容量是否補(bǔ)足的臨床表現(xiàn),產(chǎn)科出血,35,續(xù)上表,產(chǎn)科出血,36,糾酸】 碳酸氫鈉（mEq）=Kg0.2（27-HCO3mEq/L）或碳酸氫鈉m

13、mol=BD（mmol/L）Kg/4 計(jì)算總量不宜一次補(bǔ)入，一般先以計(jì)算量的1/2輸入，然后再次血?dú)夥治?，再?zèng)Q定繼續(xù)糾酸的量及速度?；蛳纫?mmol/Kg首次滴入，以后根據(jù)化驗(yàn)再補(bǔ)充不足。 1mmol/L NaHCO3= 5% NaHCO3 1.6ml 4.2% NaHCO3 2ml,產(chǎn)科出血,37,血管活性物質(zhì)】 血管解痙藥物 應(yīng)在充分補(bǔ)容基礎(chǔ)上使用 CVP升高到正常，休克無(wú)好轉(zhuǎn) 有交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)表現(xiàn)（如：蒼白、脈壓小、肢冷、毛細(xì)血管充盈差） 休克晚期致心衰，心輸出量低，外周阻力及CVP增高。 有肺高壓及左心衰時(shí)常用,產(chǎn)科出血,38,多巴胺 可有正性肌力作用，收縮周圍血管，擴(kuò)張重要內(nèi)臟血管

14、，根據(jù)病情調(diào)整劑量，一般用5-20ug/kgmin。副作用：室性或室上性心動(dòng)過(guò)速。當(dāng)劑量5ug/kgmin時(shí)，以興奮多巴胺受體為主，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、腎臟血管、腸系膜血管、腦血管； 5-15ug/kgmin時(shí)興奮1受體心肌收縮力增強(qiáng)、心率加快、心輸出量增加； 15-20ug/kgmin時(shí)，興奮受體使周圍及內(nèi)臟血管收縮，血壓升高、血管阻力增加，因此必須根據(jù)具體情況，十分精確的調(diào)整劑量,產(chǎn)科出血,39,阿托品 抗膽堿能作用，0.02-0.05mg/Kg次靜注，15-30分鐘重復(fù)，副作用：口干、體溫升高、心率增快、呼吸增快、尿潴留，所以體溫高、心率140次/分時(shí)不用，3-4次無(wú)效停用。 東莨菪堿 作用同

15、阿托品，還可拮抗鈣離子跨膜內(nèi)流，0.6-0.9mg/次，每15-20分鐘靜注，血壓回升后每1-2小時(shí)一次，副作用：口干、聲啞、嗜睡，過(guò)量可譫妄、驚厥，用3-4次無(wú)效不用，用后面色紅，而血壓不升或出現(xiàn)副作用時(shí)停用，禁忌癥同阿托品,產(chǎn)科出血,40,山莨菪堿（654-2） 作用同上，10-20mg每15分鐘靜注，血壓回升后改為1-數(shù)小時(shí)一次，副作用同阿托品，禁忌癥及停用指標(biāo)同上,產(chǎn)科出血,41,血管收縮藥物 僅收縮血管，升高血壓，但不改善灌注，而且可使血管進(jìn)一步收縮，使重要器官灌注降低，利少弊多，一般不用，需十分謹(jǐn)慎,產(chǎn)科出血,42,改善心功能】 西地蘭0.2-0.4mg，多巴胺、多巴酚丁胺5ug/

16、Kgmin時(shí)有正性肌力作用，使用西地蘭時(shí)注意，休克時(shí)心肌對(duì)藥物特別敏感，宜用小劑量，慢推，否則易致心率失常，宜用ECG監(jiān)測(cè),產(chǎn)科出血,43,保護(hù)腎功能】 及時(shí)糾正低血容量低血壓，收縮壓10.67 Kpa可用利尿劑；糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒，如腎功能不全時(shí)限制水、鈉、鉀輸入，不用腎毒性藥物。監(jiān)測(cè)尿量，如25ml/h或400ml/24h對(duì)利尿劑無(wú)反應(yīng)，尿比重1.010，BUN17.85mmol/L（50mg/dL），Cr 176.8mol/L（2mg/dL）時(shí)有急性腎衰存在,產(chǎn)科出血,44,保護(hù)肺功能】 及時(shí)糾正低血容量及低氧血癥，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧分壓，及早發(fā)現(xiàn)肺功能不全；如肺功能不全時(shí)則使液體改為負(fù)平衡并擴(kuò)張肺血管，改善肺循環(huán)；糾正低血鈉，使用激素；下列情況可使用呼吸器：肺活量降低25%，肺分流量15%；PaCO26.4Kpa ， PaO2 8Kpa， PaO2 / FiO2 20