新生兒顱內(nèi)出血[專業(yè)技術(shù)]

1、新生兒顱內(nèi)出血,華中科技大學(xué) 同濟(jì)醫(yī)學(xué)院 常 立 文,1,行業(yè)參考,病因與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷 治療 預(yù)后 預(yù)防,2,行業(yè)參考,病因與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷 治療 預(yù)后 預(yù)防,3,行業(yè)參考,病因和發(fā)病機(jī)制,早產(chǎn) 缺氧窒息 外傷(以產(chǎn)傷為主) 其他,4,行業(yè)參考,早產(chǎn),32W早產(chǎn)兒,胚胎生發(fā)基質(zhì),未成熟 毛細(xì)血管網(wǎng),血管壁僅有 一層內(nèi)皮細(xì)胞,缺少膠原和 彈力纖維支撐,缺 氧,出 血,小腦軟腦膜下顆粒層,腦室周圍室管膜下,小靜脈系統(tǒng),易發(fā)生血流 動力學(xué)變化,血管壁破裂,室管膜下出血,腦室周圍白質(zhì)出血,腦室出血,血液外滲,毛細(xì)血管破裂,穿破室管膜,動脈壓,呈“U”字形走向匯于Galen靜脈,5

2、,行業(yè)參考,胚胎生發(fā)層基質(zhì)示意圖（水平面,6,行業(yè)參考,缺 氧 窒 息,窒息缺氧,血管內(nèi)壓增加,低氧血癥、高碳酸血癥,腦內(nèi)毛細(xì)血管缺血性損傷出血,腦內(nèi)毛細(xì)血管破裂出血,動脈壓,壓力被動性血流,腦靜脈血管破裂出血,靜脈淤滯、血栓形成,腦血管擴(kuò)張,動脈壓,7,行業(yè)參考,產(chǎn)傷 胎兒頭部過分受壓 機(jī)械性損傷,8,行業(yè)參考,胎兒過大,產(chǎn)程延長,胎位不正,9,行業(yè)參考,胎頭吸引,臀牽引,急 產(chǎn),機(jī)制性損傷,天幕、大腦鐮撕裂、腦表淺靜脈破裂,硬腦膜下出血,產(chǎn)鉗助產(chǎn),10,行業(yè)參考,醫(yī)源性 頻繁操作（頭皮靜脈穿刺、加壓給氧、 吸 痰、氣管插管、機(jī)械通氣時呼吸機(jī)參數(shù)設(shè) 置不當(dāng)?shù)龋?輸入高滲溶液（碳酸氫鈉、葡萄糖

3、等） 新生兒凝血功能不足、肝功能不成熟、 或患其他出血性疾病 母患原發(fā)性血小板性紫癜,其 它,11,行業(yè)參考,病因與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷 治療 預(yù)后 預(yù)防,12,行業(yè)參考,臨床表現(xiàn) 常見癥狀和體征 腦室周圍-腦室內(nèi)出血 原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 硬腦膜下出血 小腦出血 腦實(shí)質(zhì)出血,13,行業(yè)參考,意識改變 激惹、嗜睡、昏迷 呼吸改變 增快或減慢、呼吸暫停 顱內(nèi)壓增高 腦性尖叫、前囟隆起、驚厥 眼征 凝視、斜視、眼球震顫 瞳孔 不對稱、對光反應(yīng)遲鈍 肌張力 增高、減低或消失 其他 黃疸、貧血,常見癥狀和體征,14,行業(yè)參考,腦室周圍-腦室內(nèi)出血 PVH-IVH Periventricular-I

4、ntraventricular Haemorrhage,級 室管膜下出血 級 腦室內(nèi)出血，無腦室擴(kuò)大 級 腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大 級 腦室內(nèi)出血伴腦實(shí)質(zhì)出血,頭顱影像學(xué)檢查分為四級,15,行業(yè)參考,腦室內(nèi)出血分級示意圖（水平面,級,級,級,級,16,行業(yè)參考,是引起早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一 發(fā)病率 GA愈小、BW愈低，發(fā)病率愈高 GA 32周、 BW 1500g高達(dá)40%50%以上 出血發(fā)生時間 50%在生后24h，90% 在72h， 僅少數(shù)發(fā)病較晚 預(yù)后 級級出血絕大部分存活、預(yù)后好 級級出血者50%以上死亡，幸存者半 數(shù)以上遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,臨床特點(diǎn),17,行業(yè)參考,頭顱B超,A 左矢狀切

5、面,B 右矢狀切面,雙側(cè)室管膜下強(qiáng)回聲光團(tuán)（箭頭,室管膜下出血,18,行業(yè)參考,頭顱B超,腦室內(nèi)出血伴室管膜下出血,左矢狀切面:室管膜下出血（綠箭頭） 側(cè)腦室內(nèi)出血（黃箭頭）,側(cè)腦室無擴(kuò)張,19,行業(yè)參考,頭顱B超,腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)張,冠狀切面 : 雙側(cè)腦室內(nèi)出血，側(cè)腦室明顯擴(kuò)大，左側(cè)更明顯,20,行業(yè)參考,頭顱B超,腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)出血,冠狀切面 :右側(cè)腦室內(nèi)出血(綠箭頭)破入臨近腦實(shí)質(zhì)右顳-枕葉腦實(shí)質(zhì)出血（紅箭頭,21,行業(yè)參考,頭顱CT,22,行業(yè)參考,頭顱CT,腦室內(nèi)出血(綠箭頭） 腦室擴(kuò)大（黃箭頭,23,行業(yè)參考,頭顱CT,腦室內(nèi)出血、腦室擴(kuò)大,24,行業(yè)參考,原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血

6、SAH Primary Subarachoid Haemorrhage,出血原發(fā)部位在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，不包括硬膜下、腦室內(nèi)或小腦等部位出血后向蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)展,蛛網(wǎng)膜下腔（箭頭所示,25,行業(yè)參考,是新生兒常見的出血類型 病因 主要為缺氧、酸中毒、產(chǎn)傷 預(yù)后 大多出血量少，無臨床癥狀，預(yù)后良好 部分典型病例 生后第2天發(fā)生驚厥，但發(fā)作 間歇表現(xiàn)正常 極少數(shù)病例 大量出血短期內(nèi)死亡 主要后遺癥 交通性或阻塞性腦積水,臨床特點(diǎn),26,行業(yè)參考,頭顱B超,蛛網(wǎng)膜下腔出血,冠狀掃描:示蛛網(wǎng)膜下腔（E）和半球裂隙（I）顯著增寬，蛛網(wǎng)膜和皮層表面回聲增強(qiáng)，S為矢狀竇,27,行業(yè)參考,頭顱CT,外側(cè)中央溝及大腦

7、表面溝多發(fā)淺條狀及點(diǎn)狀高密度影,蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭所示）,大腦彌漫性水腫,28,行業(yè)參考,硬腦膜下出血 SDH Subdural Hemorrhage,由產(chǎn)傷引起 多見于足月巨大兒,硬腦膜下腔（黑箭頭所示,29,行業(yè)參考,臨床特點(diǎn),出血量少 無癥狀，少數(shù)數(shù)月后發(fā)生慢性硬腦 膜下積液 出血量多 出生24小時后出現(xiàn)驚厥、偏癱和斜視 嚴(yán)重天幕、大腦鐮撕裂和大腦表淺靜脈破裂 出生后數(shù)小時死亡,30,行業(yè)參考,頭顱B超,硬腦膜下出血,冠狀切面:右側(cè)大腦半球（頂額顳葉）表面大片無回聲暗區(qū)，腦實(shí)質(zhì)受壓變形（箭頭） 右側(cè)硬腦膜下大量出血,31,行業(yè)參考,頭顱CT,硬腦膜下出血（箭頭所示,32,行業(yè)參考,天幕

8、緣出血 （箭頭所示,頭顱CT,33,行業(yè)參考,小腦出血 CH Cerebellar Hemorrhage,包括 原發(fā)性小腦出血 腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出 血擴(kuò)散至小腦 靜脈出血性梗死 產(chǎn)傷引起小腦撕裂,34,行業(yè)參考,多見于GA32周、 BW1500g的早產(chǎn)兒或有產(chǎn)傷史的足月兒 嚴(yán)重者出現(xiàn)腦干癥狀頻繁呼吸暫停、瞳孔 變化、心動過緩，可在短時間內(nèi)死亡,臨床特點(diǎn),35,行業(yè)參考,頭顱B超,小腦出血,冠狀切面顯示小腦部位彌漫性強(qiáng)回聲改變，左矢狀切面示小腦回聲顯著增強(qiáng)，小腦失去正常形態(tài)，邊緣不規(guī)則小腦出血（箭頭,冠狀切面,矢狀切面,36,行業(yè)參考,頭顱MRI,小腦出血（箭頭所示,37,行業(yè)參考,腦實(shí)質(zhì)出血

9、 IPH intraparenchymal haemorrhage,小靜脈栓塞、毛細(xì)血管壓力增高、破裂所致 出血部位、量不同，臨床表現(xiàn)及預(yù)后而異 腦干出血有腦干癥狀，而前囟張力不高 主要后遺癥為腦癱、癲癇和精神發(fā)育遲緩 出血部位可液化形成囊腫，與腦室相通形成 腦穿通性囊腫,38,行業(yè)參考,頭顱B超,腦實(shí)質(zhì)出血,冠狀切面:雙側(cè)大腦半球團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲光團(tuán)，左側(cè)更重，腦中線輕度移位腦實(shí)質(zhì)出血（箭頭,39,行業(yè)參考,HIE并皮層下多發(fā)灶狀出血（紅箭頭） 白質(zhì)小血腫（黃箭頭） 白質(zhì)廣泛性水腫,頭顱CT,40,行業(yè)參考,半卵圓中心出血（紅箭頭） 皮層下出血（黃箭頭,頭顱CT,41,行業(yè)參考,右側(cè)室管膜下出血

10、（紅箭頭） 白質(zhì)血腫 （綠箭頭,頭顱CT,42,行業(yè)參考,彌漫性皮層下出血（綠箭頭）及基底節(jié)出血（黃箭頭） ，彌漫性水腫,頭顱MRI,43,行業(yè)參考,病因與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷 治療 預(yù)后 預(yù)防,44,行業(yè)參考,診 斷,病史、癥狀、體征 提供診斷線索,頭顱B超 、 CT、MRI 確診,45,行業(yè)參考,頭顱B超 無創(chuàng)、價廉、床邊操作、連續(xù)進(jìn)行 對PVH-IVH及白質(zhì)軟化（PVL）、多囊腦軟化分辨率高首選 生后37天進(jìn)行，1周后動態(tài)監(jiān)測 檢查PVL最佳時間是生后3 4周,46,行業(yè)參考,CT 有助于了解顱內(nèi)出血類型 最適檢查時間為生后25天,47,行業(yè)參考,MRI 分辨率高，無創(chuàng)、無X線輻射危

11、害 軸位、矢狀位及冠狀位成像清晰顯示 顱后窩及腦干等B超和CT不易探及部位病變,48,行業(yè)參考,病因與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷 治療 預(yù)后 預(yù)防,49,行業(yè)參考,治 療,支持療法 止血 控制驚厥 降低顱內(nèi)壓 治療腦積水,50,行業(yè)參考,支持療法,保持患兒安靜，盡可能避免搬動、 及刺激性操作 維持正常的PaO2、PaCO2、pH、 滲透壓及灌注壓,51,行業(yè)參考,止 血,維生素K1 5mg/d 維生素C 0.10.5/d 止血敏 0.125/d,52,行業(yè)參考,控制驚厥,首選 苯巴比妥鈉 負(fù)荷量20mg/kg，1530分鐘內(nèi)靜脈滴入 若不能控制驚厥，1小時后可加用10mg/kg 維持量為5mg/（kgd） 安定 苯巴比妥鈉無效時加用 劑量0.30.5 mg/kg，靜滴 注意 兩藥合用對呼吸抑制 高膽紅素血癥患兒須慎用,53,行業(yè)參考,降低顱內(nèi)壓,顱內(nèi)高壓癥狀速尿 每次0.51.0mg/kg，每日23次，靜注,中樞性呼吸衰竭小劑量甘露醇 每次0.250.5g/kg，靜注，每天23次,54,行業(yè)參考,治療腦積水,減少腦脊液 乙酰唑胺 50100mg/kg.d，分34次口服 級 級PVH-IVH 病情穩(wěn)定后（生后2周左右）連續(xù)腰椎穿刺 每日或隔日1次，防止粘連和腦積水（此法尚存爭議） 梗阻性腦積水 腦室-腹腔分流術(shù),55,行業(yè)參考,病因與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷 治療 預(yù)后