肝衰竭診療指南概論.ppt

1、2011肝衰竭診療指南精要,龍游縣人民醫(yī)院 ICU 盧軍,肝衰竭基本內容,A,B,C,定義和病因,分類、分期和診斷,三大治療,定義,肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致其合成、解毒、排泄和生物轉化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群,我國肝衰竭的常見病因,藥物及肝毒性物質,肝炎病毒,其他病毒,妊娠急性脂肪肝,自身免疫性肝病,嚴重或持續(xù)感染,我國常見的肝衰竭病因,肝炎病毒 甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒 其他病毒 巨細胞病毒(CMV)、EB病毒(EBV)、腸道病毒等 藥物及肝毒性物質 異煙肼、利福平、對乙酰氨基酚 抗代謝藥、化

2、療藥物等 乙醇、毒蕈等 細菌及寄生蟲等病原體感染 嚴重或持續(xù)感染(如敗血癥、血吸蟲病等) 妊娠急性脂肪肝 自身免疫性肝病,我國肝衰竭少見病因,代謝異常 肝豆狀核變性、遺傳性糖代謝障礙等 缺血缺氧 休克、充血性心力衰竭等 肝移植、部分肝切除、肝臟腫瘤、先天性膽道閉鎖 其他 創(chuàng)傷、輻射等,分類,根據(jù)病理組織學特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭可被分為四類(表4)： 1、急性肝衰竭(acute liver failure，ALF)、 2、亞急性肝衰竭(subacute liver failure，SALF)、 3、慢加急性(亞急性)肝衰竭(acuteonchronic liver failure，ACLF)

3、 4、慢性肝衰竭(chronic liver failure，CLF 2周內II度-15天26周-慢性,分期1,根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性(亞急性)肝衰竭可分為早期、中期和晚期。 1 早期 (1)極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀。 (2)黃疸進行性加深(血清總膽紅素 17lumolL或每日上升17.1 u motL)。 (3)有出血傾向，30凝血酶原活動度(prothrombin activity，PTA)40。 (4)未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水,分期2,中期：在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎上，病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者。 (1)出現(xiàn)度以下肝性腦病和(或)明顯

4、腹水。 或(2)出血傾向明顯(出血點或瘀斑)，且20PTA30。 猜猜分期3標準,分期3,晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎上，病情進一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者。 (1)有難治性并發(fā)癥，例如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴重感染和難以糾正的電解質紊亂等。 (2)出現(xiàn)度以上肝性腦病。 (3)有嚴重出血傾向(注射部位瘀斑等)，PTA20,診斷,四大臨床診斷+組織病理學診斷 關聯(lián)性不明確。要肝穿刺明確。 以HBV的例子了解： 1急性肝衰竭：肝細胞呈一次性壞死，壞死面積肝實質的23；或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細胞嚴重變性，肝竇網狀支架不塌陷或非完全性塌陷,2)亞急性肝衰竭：肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死

5、或橋接壞死；較陳舊的壞死區(qū)網狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細胞有程度不等的再生，并可見細小膽管增生和膽汁淤積,3)慢加急性(亞急性)肝衰竭：在慢性肝病病理損害的基礎上，發(fā)生新的程度不等的肝細胞壞死性病變。 (4)慢性肝衰竭：主要為彌漫性肝臟纖維化以及異常結節(jié)形成，可伴有分布不均的肝細胞壞死,肝衰竭診斷格式,完整的診斷應包括病因、臨床類型及分期，建議按照以下格式書寫，例如： (1)藥物性肝炎 急性肝衰竭 (2)病毒性肝炎，急性，戊型 亞急性肝衰竭(中期) (3)病毒性肝炎，慢性，乙型 病毒性肝炎，急性，戊型 慢加急性(亞急性)肝衰竭(早期) (4)肝硬化，血吸蟲性 慢性肝衰竭 (5)亞急性

6、肝衰竭(早期) 原因待查(入院診斷) 原因未明(出院診斷)(對可疑原因寫出并打問號,人工肝支持,肝移植,內科治療,肝衰竭,適應癥和禁忌癥,知識在傳播和使用過程中有不斷被豐富、被充實的可能性,知識在經濟發(fā)展中所占比重與創(chuàng)造的價值呈逐年上升趨勢,肝衰竭治療,肝移植治療,肝移植+（HBV/HCV）病毒再感染治療+支持治療+并發(fā)癥治療等 1適應證（簡單） (1)各種原因所致的中晚期肝衰竭，經積極內科和人工肝治療療效欠佳。 (2)各種類型的終末期肝硬化,肝移植禁忌癥,禁忌證 (1)絕對禁忌證：難以控制的全身性感染。肝外有難 以根治的惡性腫瘤。難以戒除的酗酒或吸毒。合并嚴重的心、腦、肺等重要臟器器質性病變

7、。難以控制的精神疾病。 (2)相對禁忌證：年齡大于65歲。肝臟惡性腫瘤伴門 靜脈主干癌栓或轉移。合并糖尿病、心肌病等預后不佳的疾病。膽道感染所致的敗血癥等嚴重感染。獲得性人類免疫缺陷病毒感染（HIV）。明顯門靜脈血栓形成等解剖結構異常,什么是人工肝,人工肝是指通過體外的機械、物理化學或生物裝置，清除各種有害物質，補充必需物質，改善內環(huán)境，暫時替代衰竭肝臟部分功能的治療方法，能為肝細胞再生及肝功能恢復創(chuàng)造條件或等待機會進行肝移植。 人工肝支持系統(tǒng)分為非生物型、生物型和組合型三種。非生物型人工肝已在臨床廣泛應用并被證明確有一定療效。生物型及組合生物型人工肝不僅具有解毒功能，而且還具備部分合成和代謝功能，是人工肝發(fā)展的方向，現(xiàn)正處于臨床研究階段,非生物型人工肝,目前應用的非生物型人工肝方法包括血漿置換(plasma exchange，PE)、血液灌流(HP)、血漿膽紅素吸附(，PBA)、血液濾過(HF)、血液透析(HD)、白蛋白透析(AD)、血漿濾過透析(PDF)和持續(xù)性血液凈化療法(CBP)等。 由于各種人工肝的原理不同，因此應根據(jù)患者的具體情況選擇不