短暫性腦缺血分層策略課件

1、短暫性腦缺血分層策略,短暫性腦缺血發(fā)作危險等級分層策略,短暫性腦缺血分層策略,短暫性腦缺血發(fā)作（TIA,好發(fā)中年以后，男：女=2：1 短暫、局限性腦功能障礙 突然發(fā)生消失 數(shù)分鐘數(shù)十分鐘 24小時緩解、不遺留癥狀和體征 1/4-1/5病人發(fā)展為完全性腦卒中 另外：可逆性缺血性腦損害（reversible ischemic neurologic deficit，RIND,短暫性腦缺血分層策略,主要內(nèi)容,TIA的危害 TIA定義的演變 TIA的風(fēng)險分級策略 TIA的急診應(yīng)對,短暫性腦缺血分層策略,一、TIA的危害,TIA有進展為缺血性卒中的風(fēng)險 是腦梗死的先兆癥狀 也是治療干預(yù)的最佳時機,短暫性腦

2、缺血分層策略,Post-TIA (,4 8 12 13 24 29,30 days 1 year 5 years,Post-Stroke (,3 10 5 14 25 40,Sacco. Neurology. 1997;49(suppl 4):S39. Feinberg et al. Stroke. 1994;25:1320,TIA或中風(fēng)后再中風(fēng)風(fēng)險,短暫性腦缺血分層策略,TIA后7天內(nèi)是中風(fēng)的高風(fēng)險期,短暫性腦缺血分層策略,急診室診斷TIA后的短期（90天）預(yù)后,Johnston SC, et al. JAMA 2000;284:2901-2906,10.5,12.7,2.6,2.6,0.0

3、,5.0,10.0,15.0,20.0,25.0,30.0,Stroke,Recurrent TIA,CV event,Death,Outcome events,Within48 hr,Within90 days,5.3,短暫性腦缺血分層策略,TIA的危害,未經(jīng)治療的TIA患者1/3發(fā)展成為腦梗死，1/3反復(fù)發(fā)作，1/3可自行緩解。 TIA病程可逆，如何正確評估、處理應(yīng)對TIA是臨床醫(yī)生尤其是急診醫(yī)生面臨的難題,短暫性腦缺血分層策略,二、TIA定義的演變,自19世紀開始，對短暫性卒中樣發(fā)作即有所認識，（如1856年，William Savry描述了一位感染性動脈疾病的婦女，在5年內(nèi)反復(fù)發(fā)作左側(cè)

4、肢體無力） 過去有過多種定義，如腦間隙性跛行、小卒中、短暫性腦功能不全等。20世紀60年代，TIA才替代了其他的定義，并被大家接受。 由于對TIA的認識是逐漸成熟的，所以對TIA的定義也是逐漸完善的,短暫性腦缺血分層策略,二、TIA定義的演變,傳統(tǒng)定義：是由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀在24小時內(nèi)完全消失，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征,短暫性腦缺血分層策略,二、TIA定義的演變,新定義：由病灶大腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能紊亂，其典型的臨床癥狀持續(xù)不超過1h，且無急性梗死的證據(jù)。該定義還指出，不管癥狀持續(xù)時間有多久，如伴有神經(jīng)影像異常，則應(yīng)診斷為卒

5、中,短暫性腦缺血分層策略,二、TIA定義的演變,TIA的新定義摒棄了以往“癥狀緩解預(yù)示無組織損傷”的觀點，更關(guān)注于TIA的病理生理學(xué)進程。TIA盡管呈現(xiàn)一種早期“良性”表現(xiàn)，但有發(fā)展為卒中的風(fēng)險。 有學(xué)者建議將TIA稱為TIB（threatening infarct of the brain，警兆性腦梗死），TIB既包含了病灶的可逆性，也提示了病灶有發(fā)展為缺血性卒中的危險,短暫性腦缺血分層策略,三、TIA的風(fēng)險分級策略,風(fēng)險評分 California score ABCD評分法 ABCD2評分法 擴散加權(quán)磁共振成像（DWI） 血管成像,短暫性腦缺血分層策略,1. 風(fēng)險評分,1）Californ

6、ia score：五個因素作為卒中的預(yù)測指標 年齡超過60歲、 糖尿病、 癥狀持續(xù)超過10分鐘、 有軟弱無力癥狀、 語言功能損害（發(fā)音困難或失語,短暫性腦缺血分層策略,2）ABCD評分法,該評分總分為6分，其ABCD分別代表： A 年齡（超過60歲=1分）、 B血壓（收縮壓140 mmHg或舒張壓90 mmHg=1分）、 C臨床癥狀（單側(cè)肢體無力=2分，不伴肢體無力的語言障礙=1分，其它=0分）、 D癥狀持續(xù)時間（60分鐘=2分，10-59分鐘=1分，3的病人卒中風(fēng)險大大增加,ABCD評分與繼發(fā)中風(fēng)的風(fēng)險,短暫性腦缺血分層策略,3）ABCD2評分法,該方法是在ABCD評分法的基礎(chǔ)之上增加了“糖

7、尿病=1分”，從而使總分達7分。 高危（67分）、中危（45分）和低危（03分） ABCD2評分略優(yōu)于ABCD評分方法，更能準確地預(yù)測TIA病人卒中風(fēng)險,ABCD2評分與繼發(fā)中風(fēng)的風(fēng)險,短暫性腦缺血分層策略,ABCD2評分與繼發(fā)中風(fēng)的風(fēng)險,作為簡單、有效的預(yù)測方法，風(fēng)險評分能夠有效地識別卒中高?；颊摺?然而，風(fēng)險評分的來源與驗證是基于已經(jīng)獲得醫(yī)療干預(yù)的病人，而不能完全反應(yīng)疾病的自然發(fā)展。 對一些伴有頸動脈狹窄、血管栓塞等因素病人，單用風(fēng)險評分是明顯不足的,短暫性腦缺血分層策略,2.擴散加權(quán)磁共振成像（DWI,TIA病人即使癥狀得到緩解，仍然會有梗死發(fā)生,Engelter ST, et al.

8、Swiss Med Wkly, 2008, 138(49-50):729-740,DWI 顯示輕度的信號增強,短暫性腦缺血分層策略,Kidwell CS, et al. Stroke, 1999, 30(6):1174-1180,癥狀24h內(nèi)得到緩解的病人幾乎有一半DWI結(jié)果異常,短暫性腦缺血分層策略,2.擴散加權(quán)磁共振成像（DWI,伴有DWI異常的病人血管意外的發(fā)生率增高一倍，如果此時癥狀持續(xù)超過1h，則風(fēng)險增加4倍,Purroy F, et al. Stroke, 2004, 35(10):2313-2319,短暫性腦缺血分層策略,2.擴散加權(quán)磁共振成像（DWI,DWI異常與臨床風(fēng)險評分系

9、統(tǒng)的一些指標，如癥狀持續(xù)時間、語言異常和肢體無力存在相關(guān)性。 DWI異常與年齡、高血壓和糖尿病未發(fā)現(xiàn)相關(guān) 總體來講，臨床評分并不能準確反映DWI異常,短暫性腦缺血分層策略,2.擴散加權(quán)磁共振成像（DWI,DWI應(yīng)該作為一個獨立于臨床評分之外的補充預(yù)測因素，用于TIA病人的卒中風(fēng)險評估。 在重視患者臨床評分的同時，積極行DWI檢查發(fā)現(xiàn)影像異常，及早干預(yù)能夠改變患者預(yù)后,短暫性腦缺血分層策略,3. 血管成像,TIA患者中有超過14%存在嚴重的（50%）血管狹窄。 TIA伴有頸動脈病變，90天內(nèi)發(fā)生卒中的比例高達20.1%。顱內(nèi)血管栓塞并有DWI異常的TIA病人，90天內(nèi)卒中發(fā)生率高達32.6%。

10、Purroy等的研究表明，嚴重的血管阻塞可作為一個獨立的預(yù)測指標，用以評估TIA短期內(nèi)（7天）發(fā)生卒中的風(fēng)險,短暫性腦缺血分層策略,3. 血管成像,血管的檢查可以通過B型超聲或通過多普勒超聲檢查血管內(nèi)血流的速度與方向。 近期的一項研究，對1823例TIA病人進行經(jīng)顱多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)，8.8%的病人存在顱內(nèi)血管狹窄或阻塞，且與年齡、高血壓和糖尿病無相關(guān)性。作者認為，經(jīng)顱多普勒超聲檢查應(yīng)列為TIA病人的初始應(yīng)對措施,短暫性腦缺血分層策略,四、TIA的急診應(yīng)對,TIA癥狀多表現(xiàn)為陰性的癥狀（功能喪失的癥狀），持續(xù)一般不超過1h 頸內(nèi)動脈系統(tǒng) 一側(cè)視力喪失（單眼黑蒙） 一側(cè)肢體無力 感覺障礙 失語 椎基動脈系統(tǒng) 跌到發(fā)作、眩暈、復(fù)視、視野缺損 交叉性運動、感覺障礙 偏頭痛綜合征的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀一般與頭痛癥狀同側(cè)，而且多為陽性癥狀（功能增強的癥狀，如閃光、感覺異常或肢體搖擺,短暫性腦缺血分層策略,治 療,檢查并積極治療（糾正）危險因素 治療以抗血小板聚集為主，或抗凝治療 阿斯匹林類藥物 低分子肝素（療效不明確） 干預(yù)處理 外科手術(shù)治療頸動脈病變（內(nèi)膜剝離術(shù)） 神經(jīng)介入治療頸動脈狹窄（擴張/支架術(shù),短暫性腦缺血分層策略,是否需要住院,2006年，美國國家卒中協(xié)會提出了TIA病人住院治療